史海濤，姜 炅，李 永，陳芬榮，秦 斌，范松華，郭曉燕

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院：A.消化內(nèi)科；B.神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710004)

2013年我國建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，該制度要求醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)后接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓，使他們能夠掌握醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療活動所具備的知識和技能。規(guī)范化培訓醫(yī)生需要輪轉(zhuǎn)的科室較多，每個專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的時間較短，如何在有限的時間內(nèi)掌握相關專業(yè)的臨床知識及基本操作技能是規(guī)培教學中急需要解決的難題[1]。國內(nèi)眾多臨床教育工作者不斷地探索各種新的教學模式，積極推進教學改革，旨在提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效率及質(zhì)量。

迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)并推薦使用的一種住院醫(yī)師臨床基礎能力評價的測評工具，包括評價和觀察住院醫(yī)師的詢問病史態(tài)度、理論知識掌握情況、臨床操作技能和主治醫(yī)師反饋情況[2]。采用Mini-CEX 評價對住院醫(yī)師進行考核能夠系統(tǒng)、客觀、科學的評價住院醫(yī)師的臨床綜合技能，并能提高住院醫(yī)師的學習和培訓效率[3]。形成性評價是指在教學過程中為了解學生的學習情況，及時發(fā)現(xiàn)教學中的問題而進行的評價。形成性評價能通過帶教教師與實習醫(yī)生之間動態(tài)的反饋，為教師隨時調(diào)整教學計劃，改進教學方法提供參考，目前在國內(nèi)應用較多，且收到滿意的效果[4]。Mini-CEX即可作為形成性評價的工具。我國的Mini-CEX的推廣和應用尚處于初級階段，有在消化內(nèi)科教學中應用的報道，劉紅丹等以實習生為研究對象，發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)教學法，Mini-CEX能夠顯著提高消化內(nèi)科實習學生的臨床綜合能力[5]，朱理輝等也以實習生為研究對象，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX測評應用于消化內(nèi)科臨床實習醫(yī)師出科考核簡便可行，且能夠?qū)崟r、準確、全面地評估學生的實習效果[6]。但目前采用Mini-CEX作為形成性評價工具應用于消化內(nèi)科教學中尚未見報道。本研究以參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師為研究生對象，探討結(jié)合Mini-CEX的形成性評價相較于傳統(tǒng)帶教法在消化內(nèi)科臨床教學中的應用效果、學生的認可程度以及存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018 年11月進入西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的60 名住院醫(yī)師作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組 30 名。對照組中，男性 11 例，女性 19 例，年齡 23～25 歲，平均年齡為(24.1±1.8)歲。觀察組中，男性 12 例，女性 13 例，年齡為23～26 歲，平均年齡為(24.9±1.6)歲。兩組住院醫(yī)師的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有帶教教師均為工作5年以上的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，均已取得教師資格證，均經(jīng)過西安交通大學第二附屬醫(yī)院規(guī)培教師培訓并注冊，有2年以上小課帶教經(jīng)驗和1年以上規(guī)培醫(yī)師帶教經(jīng)驗，且在帶教前接受統(tǒng)一的Mini-CEX 和形成性評價教學培訓。兩組帶教教師的年齡、學歷、職稱、工齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 教學方法

Mini-CEX測評方法：結(jié)合消化內(nèi)科臨床工作特點，制定針對住培學員臨床能力測評的 Mini-CEX 量表，量表從醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現(xiàn)等7個方面對學員能力進行量化評分。評分采用 3 等級、9 分制評分，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)秀。Mini-CEX 測評病例：選擇消化內(nèi)科常見疾病、重點疾病作為教學病例，包括肝硬化、消化道出血、急性胰腺炎、消化系腫瘤等，所有病人病情均處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。

對照組：傳統(tǒng)教學組。采用傳統(tǒng)教學方法，即由教師在接診患者、書寫病歷、查房等臨床診療過程中進行教學。在入科及出科時接受兩次Mini-CEX測評。觀察組：結(jié)合Mini-CEX的形成性評價組。傳統(tǒng)教學方法的基礎上，在入科時、中期及出科時三個時間點進行 Mini-CEX 測評，并且入科及中期測評后，由帶教教師與規(guī)培醫(yī)生進行面對面的溝通交流20～30分鐘，結(jié)合Mini-CEX臨床技能考核表考核結(jié)果和規(guī)培醫(yī)生的日常表現(xiàn)，向規(guī)培醫(yī)生反饋自身存在的問題、下階段需要加強的方面以及提高的方法，同時規(guī)培醫(yī)生也向教師提出自己的問題，由帶教教師答疑并提供指導。

消化內(nèi)科規(guī)培結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，分析兩組規(guī)培醫(yī)生對教學方式的接受程度。調(diào)查表分為非常認可、比較認可、基本認可和不認可4個級別。對不認可的學生需要說明不認可的原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師Mini-CEX 評分結(jié)果比較

入科時，對照組與觀察組的7項評分差異無統(tǒng)計學意義，在出科時，兩組的評分均高于入科時，且觀察組的各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與入科時相比，觀察組中期評分高于入科時評分，出科時評分高于中期評分。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師Mini-CEX評分結(jié)果比較

注：*與對照組相比，P<0.05

2.2 規(guī)培醫(yī)師對教學形式的認可程度

從問卷調(diào)查結(jié)果得出，觀察組83.3% 的規(guī)培醫(yī)師均非常認可和比較認可結(jié)合Mini-CEX的形成性評價教學法，只有10% 的規(guī)培醫(yī)生不認可，認為該教學方法項目內(nèi)容多，不夠客觀且不能全面品評估個人臨床能力。對照組，僅有40%的規(guī)培醫(yī)師非常認可和比較認可傳統(tǒng)教學形式，20%的規(guī)培醫(yī)生不認可傳統(tǒng)教學方式，認為過于死板，不能提高學習興趣，在學習中不能及時發(fā)現(xiàn)自身問題，認為缺乏教師與學生之間的溝通。

3 討論

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會在傳統(tǒng)的CEX基礎上發(fā)展出的用來評估住院醫(yī)師臨床技能的一套測評工具，適用于內(nèi)科臨床基礎能力的考核，它主要是通過考核醫(yī)師對一例患者的病史采集、體格檢查及臨床分析等，從醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現(xiàn)等7個層面進行評估以綜合判斷其臨床技能。相較于傳統(tǒng)的教學方法而言，Mini-CEX可以更加直接地找出臨床能力中存在的不足，不僅具有考核作用，還具備一定的教學功能，教師可以在評估結(jié)束后進行及時總結(jié)及反饋，發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題，從而調(diào)整教學策略、學習方法，因此，可以為規(guī)陪醫(yī)師提供有效的臨床指導，從而促進臨床技能的提高。

形成性評價最早于1967年由美國教育學家Michael Scfiven博士提出[7]，并由美國的教育學家B.S.Bloom在1968年應用于教學領域[8]。形成性評價指在教學過程形成過程中檢測學生的進步情況，監(jiān)控學生知識與綜合技能的提升，評價學生的學習進展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進而調(diào)整教學方案，提升教學質(zhì)量?？茖W有效的形成性評價體系能客觀反映臨床教學中存在的問題，有助于改進教學方式、方法及推進臨床教學質(zhì)量和教學水平的不斷提高。上述所講的Mini-CEX即可以作為形成性評價的工具，除此之外，360 度評估、出科結(jié)構(gòu)化病歷面試等也可作為形成性評價的工具[2]。形成性評價涉及教學方法、考核模式、教學管理等方面，對教師、學科、學生都提出更高的要求及新的挑戰(zhàn)，此外還存在操作性和導向性不強的問題，還需進一步優(yōu)化，不斷改進，使其更科學合理。因此，探索形成性評價的過程及工具在臨床教學中具有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學組及結(jié)合Mini-CEX的形成性評價組規(guī)培醫(yī)師在入科時醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現(xiàn)等7個方面的測評分值均較低，雖然出科時兩組的測評分值均較入科時明顯提高，但結(jié)合Mini-CEX的形成性評價組的測評分值相比傳統(tǒng)教學組更高，且該組規(guī)培醫(yī)師對該教學形式、考核形式及教學效果的認可度也高于對照組，認為Mini-CEX測評可直接發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，為自我調(diào)整、自我改進提供了可靠的依據(jù)，該測評更側(cè)重臨床實踐能力，也避免了學生重理論、輕實踐的學習誤區(qū)。提示結(jié)合Mini-CEX的形成性評價應用于消化內(nèi)科規(guī)培教學較傳統(tǒng)教學方法具有更好的教學效果，容易被學生認可。同時，在教學中我們發(fā)現(xiàn)結(jié)合Mini-CEX的形成性評價組中期及出科時的測評分值均較前次有明顯提高，且每一次測評后暴露的問題經(jīng)過積極的反饋及針對性的訓練，在下次測評時均可得到有效的改善，這也帶給我們一些啟發(fā)，作為形成性評價的工具，Mini-CEX可較為全面地評估學員的臨床基礎能力，發(fā)現(xiàn)優(yōu)點的同時也暴露缺陷與不足，結(jié)合考核結(jié)果做出針對性的反饋及培訓可以在發(fā)揚優(yōu)點的同時來彌補缺陷，而下一次的Mini-CEX測評除了可評價學生的學習效果，在一定程度上也可評價反饋的效果，在此過程中，我們可以不斷發(fā)現(xiàn)問題，修正反饋方式和教學方法，最終獲得好的教學效果。因此，相較于作為考核方式的單次Mini-CEX測評，更應該推薦多次Mini-CEX測評，其既能發(fā)現(xiàn)學生的問題，也能發(fā)現(xiàn)教師帶教方式的問題，最終通過教學方式的改進獲得更好的教學效果。

盡管結(jié)合Mini-CEX的形成性評價在消化內(nèi)科規(guī)培教學中獲得了較好的教學效果，也得到了規(guī)培醫(yī)師的廣泛認可，但也存在一些問題：①Mini-CEX測評主要由帶教教師進行測評打分，由于缺乏具體的標準及得分要點，相對不夠客觀；②每次測評基于單一患者的考核，由于病例復雜程度、患者配合程度不同等多種因素，使得采用一例患者進行評估常常不能全面反映規(guī)培醫(yī)生的能力；③考核后帶教教師與學生面對面溝通交流時，發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的方式和能力不同，也影響著形成性評價的教學效果。針對以上問題，我們認為可能的解決的方案有：①可以對帶教教師進行Mini-CEX測評培訓，設置具體評分細則來提高評分的客觀化。②可以結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核[9]、標準化病人[10]等方式減少單一病例或者不同患者帶來的不一致性，來提高對規(guī)培醫(yī)師臨床技能評估的全面性及客觀化，例如我們可以設置多站式Mini-CEX測評，涉及不同病例、不同測評教師，也可將標準化病人與臨床實際患者相結(jié)合進行測評。③統(tǒng)一培訓帶教教師，面對臨床中出現(xiàn)的各個具體問題，探討具體的反饋方式及培訓方案，例如開設一系列提高臨床基本技能的培訓，比如病史采集、體格檢查、臨床思維訓練、人文關懷等。

綜上所述，結(jié)合Mini-CEX的形成性評價在消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)中應用取得了良好的教學效果，值得在教學中推廣應用，但仍存在一些問題，需要在今后具體的教學實踐中不斷探索、不斷改進。