羅維 李芳芳 胡弘毅

【摘要】目的 探討基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)在老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變介入治療（PCI）患者中的實(shí)踐性研究成果。方法 選取我院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者66例。依據(jù)收治順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=36）。對(duì)照組給予PCI治療常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)比兩組患者入院當(dāng)日、出院當(dāng)日的依從性、負(fù)性情緒（SAS/SDS）得分。出院后隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量（SF-36）和不良心腦血管事件發(fā)生率。結(jié)果 入院當(dāng)日，兩組依從性和負(fù)性情緒比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。出院當(dāng)日，觀察組依從性明顯高于對(duì)照組，SAS/SDS得分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。出院6個(gè)月，觀察組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，觀察組總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性護(hù)理干預(yù)，可明顯緩解老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變PCI患者心理壓力，提高治療依從性，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低不良心腦血管事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】慢性疾病;軌跡模式 ;老年冠心病;PCI;生活質(zhì)量;不良事件

【Abstract】Objective To explore the practical research results of nursing intervention based on chronic disease trajectory model in elderly patients with coronary true bifurcation interventional intervention （PCI）. Methods A total of 66 elderly patients with coronary true bifurcation lesions who underwent PCI between January 2016 and March 2019 in our department of Cardiovascular Medicine were selected. According to the order of treatment， they were randomly divided into control group （n = 30） and observation group （n = 36）. The control group was given routine nursing care for PCI， and the observation group was given phased nursing interventions based on the chronic disease trajectory pattern. The compliance and negative emotion （SAS / SDS） scores were compared between the two groups of patients on the day of admission and on the day of discharge. The patients were followed up for 6 months after discharge， and the long-term quality of life （SF-36） and the incidence of adverse cardiovascular and cerebrovascular events were compared between the two groups. Results On the day of admission， there was no significant difference in compliance and negative emotion between the two groups （P> 0.05）. On the day of discharge， the compliance of the observation group was significantly higher than the control group， and the SAS / SDS score was significantly lower than that of the control group （P <0.05）. At 6 months after discharge， the scores and total scores of long-term quality of life in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the incidence of total major adverse events in the observation group was significantly lower than that in the control group （P <0.05）. Conclusion The implementation of phased nursing intervention based on the chronic disease trajectory pattern can significantly relieve the psychological pressure， improve the compliance of treatment， improve the long-term quality of life and reduce the incidence of adverse cardiovascular and cerebrovascular events in elderly patients with coronary bifurcation lesions.

【Keywords】Chronic disease; Trajectory pattern; Elderly coronary heart disease; PCI; Quality of life; Adverse events

老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中約15%～20%為冠狀動(dòng)脈分叉病變（簡(jiǎn)稱真性分叉病變），是目前最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一[1]。由于此類患者往往合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病，因此，行PCI術(shù)預(yù)后影響因素復(fù)雜，需要進(jìn)行多層面的心功能康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)，以改善患者PCI術(shù)后治療效果和預(yù)后結(jié)局[2]。本研究選取我院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變的老年患者，依據(jù)其臨床特征實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將實(shí)施效果整理匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者66例。依據(jù)PCI治療順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=36）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60歲，入院后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影為確診為真性分叉病變;（2）患者冠狀動(dòng)脈造影顯示分支血管直徑≥1.5 mm。排除既往PCI術(shù)史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史者，以及合并重要臟器嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重感染、心功能衰竭（紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA判斷為Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙和腫瘤等[3]。其中，對(duì)照組男16例，女14例;年齡為61～87歲，平均年齡（76.82±7.38）歲。觀察組男19例，女17例;年齡為60～88歲，平均年齡（77.15±7.21）歲。兩組基線資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)行住院期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，給予患者PCI介入治療和健康宣教護(hù)理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確配合常規(guī)藥物治療，指導(dǎo)科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，通過(guò)發(fā)放宣傳材料和組織小組科普講座學(xué)習(xí)等老年患者易于接受的形式進(jìn)行宣教。出院時(shí)，給予患者及家屬常規(guī)出院指導(dǎo)，建立檔案，定期電話隨訪，隨訪周期半年，督促其定期復(fù)查并嚴(yán)格按照健康宣教知識(shí)進(jìn)行院外自我管理。

1.2.2 觀察組：實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施：（1）患者入院后給予病情、認(rèn)知能力和生活習(xí)慣各方面因素的全面評(píng)估，按照冠心病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定院內(nèi)康復(fù)、院外康復(fù)階段的系統(tǒng)化、規(guī)范化預(yù)防干預(yù)措施，包括改變生活方式、指導(dǎo)詢證用藥、干預(yù)生理/心理健康和評(píng)估與改善生活質(zhì)量[4]。（2）院內(nèi)康復(fù)期：術(shù)前收集整理針對(duì)老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者患者病情癥狀、用藥情況和生活習(xí)慣中所存在的冠心病危險(xiǎn)因素和認(rèn)知能力等資料，作為評(píng)估患者早期病情的依據(jù)，術(shù)前健康宣教包括治療基本流程、預(yù)期效果和術(shù)后早期康復(fù)重要性等[5]。術(shù)后結(jié)合老年冠心病患者康復(fù)需求臨床特點(diǎn)，針對(duì)性制定健康宣教計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)。術(shù)后健康宣教包括24 h內(nèi)及之后從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡的循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃和措施。（3）患者出院前接受心功能客觀評(píng)價(jià)，進(jìn)行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或6 min步行分級(jí)，為進(jìn)一步院外康復(fù)計(jì)劃提供參考。向患者發(fā)放院外康復(fù)基本方法和技巧自制健康宣教手冊(cè)，幫助患者分析生活習(xí)慣中哪些行為是冠心病危險(xiǎn)因素的體現(xiàn)，教會(huì)患者戒煙限酒、低鹽、少油、保證蔬菜水果的科學(xué)飲食生活習(xí)慣，有效控制體重、血壓和血糖等預(yù)防達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。此外，建立微信隨訪交流群，通過(guò)微信指導(dǎo)患者在院外康復(fù)期自我管理和康復(fù)活動(dòng)[6]。（4）院外康復(fù)期：每月定期入戶隨訪一次，給予院外康復(fù)指導(dǎo)，反饋患者不良生活習(xí)慣糾正情況，定期評(píng)估患者危險(xiǎn)因素。隨訪微信群內(nèi)專人負(fù)責(zé)康復(fù)相關(guān)健康宣教知識(shí)的更新進(jìn)而患者疑問(wèn)解答，引導(dǎo)老年患者群體養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?；颊卟∏榉€(wěn)定后，指導(dǎo)進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)用SF-36健康調(diào)查量表[7]（the MOS itemshoa from health survey，SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健等8個(gè)維度，總分145分。分?jǐn)?shù)越高，表明其生活質(zhì)量越高。（2）患者服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Morisky等推薦的Morisky-Green測(cè)評(píng)表（MG）[8]，通過(guò)有無(wú)忘記服藥的經(jīng)歷、有否不注意服藥的方法、自覺(jué)癥狀改善情況下是否擅自停藥及用藥后癥狀加重時(shí)是否拒絕繼續(xù)服藥共4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，4個(gè)問(wèn)題答案均為“否”代表依從性好，否則為不佳依從性。（3）患者負(fù)性情緒評(píng)分依據(jù)焦慮/抑郁癥狀自評(píng)[9]（SAS/SDS）得分，粗分>40分表示有焦慮/抑郁負(fù)性情緒存在，分值也高程度也嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示并采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院當(dāng)日，兩組依從性和負(fù)性情緒比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。出院當(dāng)日，觀察組依從性明顯高于對(duì)照組，SAS/SDS得分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。出院6個(gè)月，觀察組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，觀察組總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈真性分叉病變是指冠狀動(dòng)脈狹窄同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈主支和分支，并且導(dǎo)致直徑狹窄≥50%的病變，是心臟介入PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一[10]。老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者常合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等復(fù)雜慢性基礎(chǔ)病，預(yù)后存在遠(yuǎn)期不良心腦血管事件發(fā)生率高的特點(diǎn)，包括患者出院隨訪半年內(nèi)再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、再次血運(yùn)重建和腦梗死等[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、腦梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生不良事件患者的病死率、致殘率等明顯增高。王芳[12]等對(duì)不同性別老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預(yù)后進(jìn)行分析認(rèn)為，不良心腦血管事件發(fā)生案例除性別不同因素外，多與患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中不良生活習(xí)慣和生活事件有較大的關(guān)聯(lián)。因此，實(shí)施基于老年冠心病真性分叉病變慢性疾病軌跡模式的階段性護(hù)理干預(yù)措施是確保PCI治療后期康復(fù)的重要策略，可取得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后[13-14]。

本研究通過(guò)對(duì)老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者PCI術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估，制定基于慢性疾病軌跡模式的針對(duì)性的階段性心功能康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)計(jì)劃，并循序?qū)嵤颊咝睦韷毫拓?fù)性情緒得到明顯緩解，治療依從性明顯提高，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到切實(shí)改善，遠(yuǎn)期不良心腦血管事件發(fā)生率顯著降低。

參考文獻(xiàn)

[1] 竇克非，張 冬.冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].心腦血管病防治，2015，15（05）：6-8.

[2] 傅陽(yáng)陽(yáng)，高春紅.系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2017，3（11）：24-27.

[3] 喬 華，李國(guó)民，何勝虎，等.糖類抗原125對(duì)急性心力衰竭診斷及臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)作用[J].中國(guó)心血管雜志，2017，22（3）：186-189.

[4] 高 紅.階段性改變模式聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)CHD患者行PCI術(shù)后不良生活方式及康復(fù)進(jìn)程的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2018，27（04）：246-247.

[5] 王琰康，葉春華，唐 昱，等.BSKT技術(shù)治療老年冠心病分叉病變的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2016，（12）：8-9，25共3頁(yè).

[6] 查甫兵，王玉龍，夏娣文，等.基于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌梗死患者心功能與心理狀態(tài)的療效（英文）[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（3）：229-234.

[7] 張 潔，王紅幸，宋一虹，等.基于小組工作的健康教育在老年冠心病 PCI 術(shù)后延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（8）：891-895.

[8] 付曉麗，牛衛(wèi)理，楊淑敏，等.Morisky問(wèn)卷測(cè)量AIDS患者服藥依從性的信度和效度[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，51（3）：421-423.

[9] 梁首勤，成巧梅，賀春艷.敘事護(hù)理對(duì)改善住院肝衰竭患者焦慮抑郁負(fù)性情緒的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（10）：77-79.

[10] 申 華，楊麗霞，王志堅(jiān)，等.邊支斑塊主動(dòng)轉(zhuǎn)移技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2019，47（7）：549-553.

[11] 申 華，楊麗霞，王志堅(jiān)，等.邊支斑塊主動(dòng)轉(zhuǎn)移技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2019，47（7）：549-553.

[12] 王 芳，左長(zhǎng)鵬，縱 靜，等.不同性別老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預(yù)后分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2017，25（3）：153-157.

[13] Nassauer A.Situational dynamics and the emergence of violence in protests[J].Psychology of Violence，2018，8（3）：293-304.

[14] 何 源，張 冬，尹 棟，等.冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)模型及評(píng)分系統(tǒng)的研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30（9）：827-832.

本文編輯：董 京