王疆 殷積慧

摘要：目的? 對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）實行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（U-ACB），觀察其鎮(zhèn)痛效果。方法? 選取我院2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者，隨機將其分成對照組和觀察組，各40例。對照組患者進行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，觀察組采用U-ACB鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力分級情況、靜息和運動時VAS評分情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 對照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;靜息時，對照組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;運動時，兩組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組（15.00% vs 2.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? U-ACB有利于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提高，安全性較高，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：收肌管阻滯;關(guān)節(jié)腔周圍注射;膝關(guān)節(jié)置換;術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.037

文章編號：1006-1959（2019）07-0123-03

Abstract：Objective? To observe the analgesic effect of knee-to-articular replacement （TKA） under ultrasound-guided musculoskeletal block （U-ACB）. Methods? 80 patients with TKA who were admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， 40 cases each. Patients in the control group underwent analgesia around the joints， and the observation group used U-ACB analgesia. The muscle strength of the quadriceps muscles at 6， 12， 24， and 48 h after operation， the VAS scores at rest and exercise， and the incidence of adverse reactions were compared. Results In the control group， the quadriceps muscle strength scores at 6， 12， 24， and 48 h after operation were higher than those in the observation group （P<0.05）. At rest， the control group was 6， 12， 24，48 hVAS after surgery score was higher than that of the observation group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups at 6， 12， 24， and 48 h after exercise （P>0.05）. The incidence of adverse reactions was higher than that of the observation group （15.00% vs 2.50%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? U-ACB is beneficial to the analgesic effect of TKA， and it is safe and worthy of application.

Key words：Muscle block;Injection around the joint cavity;Knee replacement;Postoperative analgesia

目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是非感染性膝關(guān)節(jié)疾病治療的有效方法，但是據(jù)相關(guān)報道稱，有>60%的患者在術(shù)后會出現(xiàn)中度或重度疼痛，術(shù)后劇烈疼痛不僅會影響患者早期活動，同時還會對治療效果產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，因此TKA術(shù)后患者疼痛管理非常重要[1-3]。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有全身藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯等，一般區(qū)域阻滯包括神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)腔周圍注射。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可以滿足TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，并且對股四頭肌肌力影響較小[4]。近年來大容量局部麻醉劑浸潤技術(shù)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越多，其優(yōu)點是實施相對簡單，并發(fā)癥相對少[5，6]。為驗證其效果，本次研究TKA患者為研究對象，比較收肌管阻滯與關(guān)節(jié)腔周圍注射的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取山東臨沂市中醫(yī)醫(yī)院麻醉二科2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者（ASA分級Ⅰ～Ⅱ級）作為研究對象，按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方法分為對照組與觀察組，各40例。觀察組中男12例，女28例，年齡60～79歲，平均年齡（66.38±6.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.3±2.8）kg/m2，ASA Ⅰ級26例，ASA Ⅱ級14例;觀察組男11例，女29例，年齡61～81歲，平均年齡（66.29±6.77）歲，體質(zhì)量指數(shù)21～30 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.5±2.9）kg/m2，ASA Ⅰ級24例，ASA Ⅱ級16例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以進行比較。

1.2方法? ①麻醉方法：入手術(shù)室后建立外周靜脈并輸入乳酸鈉林格溶液[華裕（無錫）制藥有限公司，國藥準字H19983022，規(guī)格：500 ml]，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓。術(shù)中均采用神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，誘導(dǎo)前輕度鎮(zhèn)靜行神經(jīng)阻滯。②對照組：患者關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物配方為羅哌卡因200 mg，嗎啡10 mg，0.4 ml腎上腺素（1：1000），加入生理鹽水到100 ml。③觀察組：患者平臥位，患側(cè)大腿輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭于大腿中下1/3處超聲橫斷掃查，移動探頭直至清晰顯示上方縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群包繞著收肌管，并可見股動脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進針技術(shù)定位穿刺針到收肌管內(nèi)股動脈周圍，注入0.5%羅哌卡因20 ml（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：100 ml）。誘導(dǎo)給予靜脈注射異丙酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，規(guī)格：20 ml）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256，規(guī)格：5 ml）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[（東英（江蘇））藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123332，規(guī)格：10 mg]0.125～0.2 mg/kg后插入喉罩。術(shù)中吸入1%～2%七氟醚（日本Abbott公司，批號：6808，規(guī)格：250 ml），瑞芬太尼（恩華藥業(yè)集團有限責任公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：5 mg） 0.1 μg/（kg·min）維持麻醉，定時追加肌肉松弛藥，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和七氟醚的肺泡氣濃度。所有患者蘇醒后在復(fù)蘇室觀察30 min送回病房。

1.3觀察指標? 本研究采用雙盲設(shè)計，進行神經(jīng)阻滯操作的麻醉醫(yī)師不進行術(shù)后觀察及資料結(jié)果統(tǒng)計。比較兩組患者股四頭肌肌力;采用靜息及被動運動視覺模擬評分法（VAS）記錄患者鎮(zhèn)痛效果，分別于手術(shù)結(jié)束后6、12、24、48 h四個時間點記錄;觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[2]。

1.4評價標準? ①股四頭肌肌力的評估方法采用徒手肌力（MMT）法[7]，0分：完全癱瘓;1分：可收縮;2分：不能抗重力;3分：抗重力不抗阻力;4分：可抗弱阻力;5分：正常;②疼痛評價方法采用視覺模擬評分量表（VAS）[8]：0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：重度疼痛;7～10分：極重度疼痛。

1.5統(tǒng)計學處理? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（x±s）表示，比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者股四頭肌肌力評分比較? 對照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組VAS評分比較? 靜息時，對照組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;運動時，對照組術(shù)后6、12 hVAS評分低于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較? 對照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)病一種有效的治療方法，術(shù)后患者需要承受劇烈的疼痛，所以合理選擇鎮(zhèn)痛方法非常重要。收肌管又稱Hunter氏管，位于股前部中1/3段，縫匠肌深面，長約15 cm，斷面呈三角形。其外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內(nèi)收肌與股內(nèi)側(cè)肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向腘窩。內(nèi)含股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，在其中注入局部麻醉藥，可以并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。大量研究表明，收肌管阻滯的應(yīng)用可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果。超聲定位技術(shù)可以精確引導(dǎo)藥物注射在收肌管間隙內(nèi)，避免損傷神經(jīng)和血管。而關(guān)節(jié)腔周圍注射浸潤鎮(zhèn)痛將藥物注射在關(guān)節(jié)腔周圍，一起到鎮(zhèn)痛效果，得到了廣大學者的認可和關(guān)注[9]。

本次研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組（P<0.05），分析其原因與收肌管傷口與股三角相通有著直接的關(guān)系，收肌管內(nèi)的局部麻醉藥物可部分向上彌散至股三角。有研究顯示，大容量的局部麻醉藥可使ACB后運動阻滯的風險提高[10]。對照組術(shù)后6、12、24、48 h靜息VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;運動時，對照組術(shù)后6、12 hVAS評分低于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?？赡茉蚴鞘占」軆?nèi)包括隱神經(jīng)、股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，ACB可以阻滯上所述神經(jīng)，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。另外，雖然周圍注射的24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果可能比超聲下收肌管阻滯有一定優(yōu)勢，但是二者形成血腫的風險是相同的，同時也會對術(shù)后患者肱四頭肌的肌力產(chǎn)生影響。

本研究兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，對照組高于觀察組，可能因為關(guān)節(jié)腔周圍注射組藥物中含有嗎啡的緣故。嗎啡的副作用可能導(dǎo)致患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等，可能對患者術(shù)后恢復(fù)的滿意度有一定影響。

本研究不足之處：①該研究只選擇了ASAⅠ或Ⅱ級的老年患者，手術(shù)類型也僅限于TKA，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯對于ASA分級更高的或者對其他與膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)是否也有同樣的作用效果有待進一步的研究;②膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛可持續(xù)較長時間。不論收肌管阻滯還是關(guān)節(jié)腔周圍注射都不能維持較長時間（≥48 h）的鎮(zhèn)痛效果，如何延長鎮(zhèn)痛時間，也是需要進一步解決的問題;③該研究選取樣本較小，尚需大樣本多中心的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可提升TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，對于患者膝關(guān)節(jié)早期活動非常有利，不良反應(yīng)較少，會對股四頭肌肌力可能會有一定影響，較關(guān)節(jié)腔周圍注射組兩者在TKA術(shù)后都能起到不錯的鎮(zhèn)痛效果，但是周圍注射組術(shù)后不良反應(yīng)多，可能會影響患者術(shù)后治療效果，延長住院時間。

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收稿日期：2018-12-13;修回日期：2019-1-11

編輯/王朵梅