陶思思，王 華，劉鵬飛，王衛(wèi)東

0引言

近年來，有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù)(implantable contact lens，ICL)良好的可預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性和有效性得到了廣大研究者的認(rèn)可[1]，但是術(shù)后存在短期或者長期的潛在并發(fā)癥不斷浮現(xiàn)于臨床，使其安全性成為國內(nèi)外眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，這些并發(fā)癥的發(fā)生和ICL型號(hào)的選擇直接相關(guān)[2-3]，因此，合理選擇ICL型號(hào)對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥很重要。目前國內(nèi)外較為傳統(tǒng)的方法是采用水平角膜直徑(white-to-white，WTW)進(jìn)行估計(jì)，根據(jù)瑞士STAAR提供的ICL型號(hào)選擇表，即一般情況下運(yùn)用測(cè)量出的WTW加0.5mm估計(jì)ICL型號(hào)。在近幾年的不斷研究過程中，有學(xué)者提出運(yùn)用水平前房直徑(horizontal anterior chamber diameter，HACD)對(duì)水平睫狀溝直徑(sulcus-sulcus，S-S)進(jìn)行推算[4]。本研究運(yùn)用SIRIUS三維斷層角膜地形圖和眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量WTW和HACD，同時(shí)運(yùn)用超聲生物顯微鏡(ultrasonic biological micrpscope，UBM)直接對(duì)S-S進(jìn)行測(cè)量，將WTW、HACD與S-S進(jìn)行比較，得出所測(cè)量的參數(shù)差異性，以及是否存在相關(guān)關(guān)系和影響相關(guān)性的因素，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

指標(biāo)M1M2(M1+M2)/2M1-M295% LoAWTW11.90±0.3611.92±0.3711.91±0.37-0.01±0.06-0.13～0.10HACD12.47±0.4412.42±0.4212.45±0.43-0.05±0.12-0.25～0.17S-S11.75±0.4611.83±0.4511.78±0.46-0.07±0.11-0.29～0.18

注：WTW：水平角膜直徑；HACD：水平前房直徑；S-S：水平睫狀溝直徑；M1：第1次測(cè)量結(jié)果；M2：第2次測(cè)量結(jié)果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選擇2015-08/2016-08在我院接受檢查的高度近視(球鏡>6.00D)患者62例115眼，其中男32例57眼，女30例58眼，年齡20～45(平均29.41±7.33)歲，等效球鏡-6.0～-24.0(平均-12.14±5.25)D，無任何角膜手術(shù)史和其它眼部手術(shù)史，無器質(zhì)性病變，角膜接觸鏡均停戴2wk以上，以消除可能的影響。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組將所有患者按年齡分為3組：(1)組1：年齡20～29(平均22.85±2.85)歲，共28例52眼，其中男14例，女14例；(2)組2：年齡30～39(平均36.30±5.00)歲，共22例41眼，其中男12例，女10例；(3)組3：年齡40～45(平均42.24±1.54)歲，共12例22眼，其中男6例，女6例。三組患者性別、等效球鏡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.943；F=1.178，P=0.316)。應(yīng)用SIRIUS測(cè)量受檢眼中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)2次取平均值，根據(jù)ACD分為兩組，A組(ACD≤3.5mm)72眼，平均ACD為3.13±0.20mm，年齡平均30.42±5.77歲；B組(ACD>3.5mm)43眼，平均ACD為3.59±0.09mm，年齡平均28.62±6.28歲。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.571，P=0.120)。

1.2.2觀察指標(biāo)收集所有患者術(shù)前自然瞳孔狀態(tài)下雙眼Sirius眼前節(jié)分析和UBM檢查結(jié)果。根據(jù)常規(guī)檢查要求，兩種檢查設(shè)備分別由2名熟練操作系統(tǒng)的技師完成，每種方法均重復(fù)2次，取平均值。觀察指標(biāo)包括WTW、HACD、S-S、年齡、ACD。

圖1SIRIUS測(cè)量水平角膜直徑的Bland-Altman圖。

圖2SIRIUS測(cè)量水平前房直徑的Bland-Altman圖。

2結(jié)果

2.1水平角膜直徑和前房直徑與睫狀溝直徑的測(cè)量值比較運(yùn)用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量WTW、HACD分別為11.91±0.37、12.45±0.43mm，UBM測(cè)量S-S為11.78±0.46mm。

2.3水平角膜直徑、前房直徑和睫狀溝直徑一致性分析運(yùn)用Bland-Altman圖分析結(jié)果示：SIRIUS兩次所測(cè)WTW差值為-0.01±0.06mm，且兩者差值95%的一致性界限(LoA)為-0.13～0.10mm；兩次所測(cè)HACD差值為-0.05±0.12mm，且兩者差值的LoA為-0.25～0.17mm。UBM兩次所測(cè)S-S差值為-0.07±0.11mm，兩者差值的LoA為-0.29～0.18mm(表1，圖1～3)。

圖3UBM測(cè)量水平睫狀溝直徑的Bland-Altman圖。

2.4各年齡組間WTW和HACD與S-S的變化所有患者中，HACD、S-S與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.423、-0.386，均P<0.05)，而WTW與年齡無明顯相關(guān)性(r=-0.218，P=0.125)。所有患者根據(jù)年齡分組后，三組間WTW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；40～45歲組的HACD和S-S小于20～29歲組和30～39歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

組別眼數(shù)WTWHACDS-S組15212.01±0.4012.64±0.42a11.82±0.44a組24111.84±0.3412.58±0.36a11.76±0.39a組32211.76±0.2312.21±0.1311.42±0.24F2.1713.1142.716P0.1170.0030.009

注：組1：年齡20～29歲；組2：年齡30～39歲；組3：年齡40～45歲；aP<0.05vs組3。

組別眼數(shù)WTWHACDS-SA組7212.30 ±0.4211.77±0.3711.63±0.46B組4312.64 ±0.3712.02±0.4612.00±0.36t4.391-3.200-4.508P<0.0010.002<0.001

注：A組：ACD≤3.5mm；B組：ACD>3.5mm。

2.5不同前房深度組間WTW和HACD與S-S的變化不同前房深度組間WTW、HACD和S-S比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組測(cè)量值均小于B組，見表3。A組相關(guān)性分析提示，WTW、HACD與S-S呈正相關(guān)(r=0.397、0.581，均P<0.05)；B組相關(guān)性分析結(jié)果示，WTW、HACD均與S-S無明顯相關(guān)(r=0.209、0.340，均P>0.05)。

3討論

隨著人們對(duì)ICL的認(rèn)識(shí)不斷深入，其有效性、術(shù)前可預(yù)測(cè)性、可逆性和術(shù)后所產(chǎn)生的高質(zhì)量視覺效果都得到了肯定和好評(píng)。與此同時(shí)，這種新技術(shù)也產(chǎn)生許多新問題，由于ICL型號(hào)的選擇不合適，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其嚴(yán)重影響術(shù)后視力。尋找一種新的、準(zhǔn)確的方法對(duì)ICL型號(hào)的推算提供客觀依據(jù)，從而解決術(shù)后長期或短期的并發(fā)癥這一問題已經(jīng)刻不容緩。

3.1水平角膜直徑、前房直徑和睫狀溝直徑的測(cè)量值比較本研究運(yùn)用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量WTW為11.91±0.37mm，這一結(jié)果與邱樂梅等[5]運(yùn)用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量WTW結(jié)果(11.86±0.38mm)相似，大于李翔等[6]運(yùn)用Orbscan角膜地形圖儀測(cè)量WTW的結(jié)果(11.50±0.31mm)，而與胡俊等[7]運(yùn)用IOL Master光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量WTW(12.19±0.30mm)比較，SIRIUS相對(duì)較小，其原因主要考慮各種儀器測(cè)量的原理不同，對(duì)角膜緣位置的識(shí)別存在偏差，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果存在差異。將SIRIUS所測(cè)WTW與UBM所測(cè)S-S比較，研究發(fā)現(xiàn)SIRIUS所測(cè)WTW略大于S-S，平均差值為0.13±0.34mm，如果運(yùn)用傳統(tǒng)的推算公式，在角膜直徑的基礎(chǔ)上增加0.5mm，可能會(huì)導(dǎo)致選擇的ICL尺寸偏大。Takushi等[4]研究報(bào)告運(yùn)用UBM對(duì)31例患者進(jìn)行測(cè)量，HACD測(cè)量值平均為11.93±0.44mm，而本研究運(yùn)用SIRIUS測(cè)量結(jié)果為12.45±0.43mm，大于UBM測(cè)量值，國外同類研究結(jié)果表明[8]運(yùn)用OCT對(duì)104眼進(jìn)行HACD測(cè)量，平均值為12.34±0.57mm；Goldsmith等[9]測(cè)算的HACD為12.53±0.47mm，均大于UBM的測(cè)量值，這些研究結(jié)果均與本研究相似。我們認(rèn)為運(yùn)用UBM測(cè)量HACD的過程中操作者均需面對(duì)同一個(gè)問題，UBM測(cè)量HACD需用眼杯將檢查眼浸入水中，這樣會(huì)給眼球施加壓力使眼球變形，從而影響測(cè)量結(jié)果，而且需要人工辨別和測(cè)量HACD，會(huì)引起主觀誤差；而SIRIUS等使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)確定房角隱窩的解剖位置進(jìn)行HACD的測(cè)量，理論上結(jié)果更客觀。

3.2水平角膜直徑、前房直徑與睫狀溝直徑的一致性分析本研究對(duì)三組數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，將二次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性分析，比較測(cè)量方法的精確性，結(jié)果顯示SIRIUS對(duì)WTW的95%LoA最窄為-0.13～0.10mm，重復(fù)性最好，對(duì)于HACD測(cè)量的95%LoA為-0.25～0.17mm，重復(fù)性較好，這一結(jié)果均有效證明SIRIUS測(cè)量眼前節(jié)數(shù)據(jù)的高準(zhǔn)確性。

3.3各年齡組間WTW和HACD與S-S的變化Kamiya等[10]對(duì)影響ICL植入術(shù)后拱高的因素研究中證實(shí)，通過運(yùn)用WTW對(duì)ICL型號(hào)進(jìn)行選擇，年齡較小的患者人工晶狀體后表面距離晶狀體前表面越遠(yuǎn)；更有學(xué)者提出[20]隨著年齡的改變，前房結(jié)構(gòu)也會(huì)存在一定的變化，有學(xué)者將患者進(jìn)行年齡分組，發(fā)現(xiàn)40～49歲患者S-S明顯小于40歲組，且S-S的改變量大于WTW。本研究將患者進(jìn)行年齡分組，結(jié)果與Antonio等一致[11]，除SIRIUS所測(cè)WTW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，40～45歲組的HACD和S-S短于20～29歲和30～39歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析也顯示，20～45歲組患者WTW與年齡無顯著相關(guān)，這一結(jié)果提示隨年齡增大，晶狀體厚度增加，彎曲度增加，導(dǎo)致眼前節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的變化(睫狀溝直徑變短、前房直徑變小)，而角膜WTW未見明顯改下，以上結(jié)果表明選擇正確的ICL型號(hào)不僅要以前房深度和角膜直徑為依據(jù)，還應(yīng)考慮年齡，對(duì)于年齡較大的患者，需要結(jié)合睫狀溝直徑進(jìn)行ICL型號(hào)的選擇。

3.4不同前房深度組間WTW和HACD與S-S的變化研究還將患者根據(jù)ACD進(jìn)行分組比較的結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究對(duì)比，結(jié)果相似[11-13]?？紤]原因?yàn)椋涸诟叨冉曆壑?，隨著眼軸的增長，角膜等眼前部結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)變化較小，而睫狀體萎縮變薄，睫狀溝直徑產(chǎn)生明顯變化，從而導(dǎo)致WTW、HACD與S-S無相關(guān)性。隨著中央前房的加深，WTW、HACD與S-S無相關(guān)性，利用WTW、HACD估算人工晶狀體尺寸的誤差越來越大，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也越大。與既往ICL手術(shù)觀點(diǎn)不同的是，本研究提示臨床選擇ICL型號(hào)時(shí)，無論使用WTW還是HACD作為推算依據(jù)，ACD是不可忽略的影響因素，對(duì)于前房深度較大的患者，術(shù)前需完善UBM檢查，聯(lián)合S-S對(duì)ICL型號(hào)進(jìn)行確定，以進(jìn)一步避免選擇誤差。

綜上所述，在高度近視眼中，WTW、HACD與S-S均存在相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性受年齡、中央前房深度影響，當(dāng)患者年齡≥40歲或者中央前房深度>3.5mm時(shí)，建議參照UBM測(cè)量S-S對(duì)ICL型號(hào)進(jìn)行確定；研究中運(yùn)用SIRIUS眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量的WTW、水平前房直徑安全、簡(jiǎn)單、精確，在ICL等手術(shù)中有很好的應(yīng)用價(jià)值。

1沈嘩, 周天安, 杜持新, 等. 有晶體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視的臨床評(píng)價(jià). 中華眼科雜志 2007；43(11)：1000-1004