王 翔，趙澤明，劉永帥

0引言

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是導(dǎo)致成年人眼盲的主要因素。臨床中對(duì)于PDR主要選擇全視網(wǎng)膜激光光凝進(jìn)行治療，玻璃體切割術(shù)則應(yīng)用于病情更加復(fù)雜多變的患者，如存在牽拉視網(wǎng)膜脫離等。23G玻璃體切割術(shù)治療后的患者術(shù)后早期很容易發(fā)生玻璃體出血，往往在術(shù)后數(shù)周或者數(shù)月后便會(huì)發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為12%～63%[1]，屬常見并發(fā)癥[2]。一旦發(fā)生，便會(huì)影響患者的常規(guī)檢查及治療，導(dǎo)致可能存在的其它并發(fā)癥很難被發(fā)現(xiàn)，影響視力預(yù)后，因此臨床治療中需要對(duì)導(dǎo)致術(shù)后早期發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，降低出血發(fā)生率[3-4]。基于此，本研究選擇我院100例PDR患者進(jìn)行研究，旨在分析23G玻璃體切割術(shù)后早期出血的危險(xiǎn)因素，便于更好地預(yù)防以及治療，報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-06/2018-01于我院行23G玻璃體切割術(shù)治療的PDR患者100例100眼的臨床資料，年齡40～55(平均55.3±10.5)歲，糖尿病病程6～24(平均15.1±7.4)a。根據(jù)術(shù)后早期(1mo內(nèi))是否發(fā)生玻璃體出血分為早期玻璃體出血組(27例27眼)和無玻璃體出血組(73例73眼)。早期玻璃體出血組中男16例，女11例，年齡40～55(平均48.5±8.5)歲，糖尿病病程6～23(平均13.8±7.1)a。無玻璃體出血組中男43例，女30例，年齡41～55(平均56.5±10.1)歲，糖尿病病程6～24(平均14.2±7.5)a。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牽拉性視網(wǎng)膜脫離；(2)術(shù)前玻璃體積血存在嚴(yán)重不吸收者；(3)活動(dòng)性視網(wǎng)膜纖維血管增生；(4)致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)23G玻璃體切割術(shù)前6mo內(nèi)具有內(nèi)眼手術(shù)史；(2)合并葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者全身性臨床資料分析

因素早期玻璃體出血組(n=27)無玻璃體出血組(n=73)t/χ2P年齡(x±s,歲)48.5±8.556.5±10.133.11<0.01性別(例,%) 男16(59.3)43(58.9)12.87>0.05 女11(40.7)30(41.1)糖尿病病程(x±s,a)13.8±7.114.2±7.523.31>0.05血小板(x±s,×103/μL)214±81192±5012.31>0.05PT-INR(x±s)0.94±0.090.95±0.0810.36>0.05HbA1c(x±s,%)8.0±1.17.7±1.510.82>0.05血肌酐(x±s,μmol/L)91±6774±3512.21>0.05尿素氮(x±s,mmol/L)6.9±4.06.5±2.810.21>0.05使用抗高血壓藥物(例,%) 是17(63.0)45(61.6)10.62>0.05 否10(37.0)28(38.4)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一位醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)三通道23G經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割術(shù)，術(shù)中切除混濁的玻璃體，剝離纖維血管膜，解除牽拉視網(wǎng)膜，術(shù)中均行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)，術(shù)中根據(jù)每位患者的實(shí)際病情等綜合情況行玻璃體腔注氣術(shù)或者硅油填充術(shù)。兩組患者術(shù)后5d內(nèi)均未發(fā)生眼部感染及相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2資料收集收集兩組患者的全身性和眼局部臨床資料。全身性臨床資料包括年齡、性別、糖尿病病程，入院時(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐、血小板、凝血功能(PT-INR，凝血酶原時(shí)間與測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)比值)、尿素氮等生化指標(biāo)水平，抗高血壓藥物使用情況等。眼局部臨床資料：糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)分期，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)、是否有玻璃體積血、是否注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物、是否存在纖維血管膜增殖，術(shù)中是否存在視盤新生血管出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、是否注入氣體等。

2結(jié)果

2.1兩組患者全身性臨床資料分析早期玻璃體出血組和無玻璃體出血組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，性別構(gòu)成比、糖尿病病程、血小板、PT-INR、HbA1c、血肌酐、尿素氮水平及使用抗高血壓藥物情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者眼局部臨床資料分析早期玻璃體出血組和無玻璃體出血組患者術(shù)前抗VEGF治療、術(shù)前存在纖維血管膜增殖、術(shù)中視盤新生血管出血、術(shù)中注入氣體情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 PDR術(shù)后早期出血的危險(xiǎn)因素分析將年齡、術(shù)前抗VEGF治療、術(shù)前存在纖維血管膜增殖、術(shù)中視盤新生血管出血、術(shù)中注入氣體作為自變量，以術(shù)后早期是否發(fā)生玻璃體出血為因變量，經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，術(shù)前存在纖維血管膜增殖、術(shù)中存在視盤新生血管出血是導(dǎo)致患者術(shù)后早期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3討論

PDR患者常病情復(fù)雜多變，嚴(yán)重者甚至?xí)谰眯詥适б暳?。目前，臨床中已經(jīng)將23G玻璃體切割術(shù)廣泛應(yīng)用于PDR的治療中，但23G玻璃體切割術(shù)后早期可能發(fā)生玻璃體出血的情況。本研究顯示，早期玻璃體出血組與無早期玻璃體出血組患者的糖尿病病程、是否服用抗高血壓藥物及HbA1c水平無明顯差異，并不是導(dǎo)致出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而Soto-Pedre等[5]研究顯示，玻璃體切割術(shù)前3mo進(jìn)行抗高血壓治療能夠降低術(shù)后早期發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，大量關(guān)于玻璃體切割術(shù)前注射抗VEGF藥物是否能夠減少術(shù)后早期出血的發(fā)生率的研究仍存在較大爭(zhēng)議。Yang等[6]研究認(rèn)為，PDR患者術(shù)前注射康柏西普，術(shù)后早期玻璃體出血發(fā)生率明顯較未注射的患者低。本研究中早期玻璃體出血組術(shù)前注射抗VEGF藥物患者的比例(29.6%)明顯高于無早期玻璃體出血組(9.6%)，分析可能是由于眼底病變嚴(yán)重程度不同。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前是否注射抗VEGF藥物并不是術(shù)后早期發(fā)生玻璃體出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)后早期發(fā)生玻璃體出血患者的年齡明顯低于無早期玻璃體出血者，提示年輕患者術(shù)后早期更容易發(fā)生玻璃體出血，分析可能是由于年輕患者病情更具有進(jìn)展性，活性纖維血管的增殖范圍更加廣闊，手術(shù)操作過程中人工玻璃體脫離存在難度，纖維血管膜增殖牽拉力更強(qiáng)，因此很容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生玻璃體出血[7-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡并不是導(dǎo)致術(shù)后早期發(fā)生玻璃體出血的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)告長(zhǎng)效氣體C3F8對(duì)預(yù)防術(shù)后早期出血有效，可能是氣泡長(zhǎng)期機(jī)械填塞或壓迫易破裂的視網(wǎng)膜血管，使凝血因子聚集在出血部位，血管完整性得以重建[10]。但我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效氣體填充并沒有降低術(shù)后早期出血的風(fēng)險(xiǎn)，考慮與本文納入病例較少有關(guān)，后期將收集更多病例進(jìn)行深入分析。

表2 兩組患者眼局部臨床資料分析

因素早期玻璃體出血組(n=27)無玻璃體出血組(n=73)t/χ2P術(shù)前BCVA(x±s,LogMAR)1.54±0.341.56±0.2641.35>0.05DR分期(眼,%) Ⅳ期7(25.9)30(41.1) Ⅴ期17(62.9)37(50.7)19.28>0.05 Ⅵ期3(11.2)6(8.2)術(shù)前行PRP治療(眼,%) 是17(63.0)40(54.8) 否10(37.0)33(45.2)15.56>0.05術(shù)前抗VEGF治療(眼,%) 是8(29.6)7(9.6)24.67<0.01 否19(70.4)66(90.4)術(shù)前玻璃體積血(眼,%) 是27(100.0)72(98.6)->0.05 否01(1.4)術(shù)前存在纖維血管膜增殖(眼,%) 是22(81.5)34(46.6)16.46<0.01 否5(18.5)39(53.4)牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑(眼,%) 是2(7.4)3(4.1)15.34>0.05 否25(92.6)70(95.9)術(shù)中視盤新生血管出血(眼,%) 是11(40.7)5(6.8)12.76<0.01 否16(59.3)68(93.2)術(shù)中注入氣體(眼,%) 是1(3.7)15(20.5)13.67<0.01 否26(96.3)58(79.5)

注：-表示采用Fisher確切概率法。

表3 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后早期出血的危險(xiǎn)因素分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)術(shù)前存在纖維血管膜增殖0.3660.00449.1540.0042.281(1.180～19.768)術(shù)中存在視盤新生血管出血0.5940.13015.4840.0111.545(1.488～16.196)

此外，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在纖維血管膜增殖以及術(shù)中存在視盤新生血管出血是導(dǎo)致術(shù)后早期玻璃體出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。G?ncü等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期玻璃體出血與手術(shù)過程中纖維血管膜切開存在關(guān)系，出血通常發(fā)生于術(shù)后1wk左右，而且很可能發(fā)生于首次出血的部位，主要是由于周邊可能存在殘留的玻璃體，手術(shù)過程中對(duì)視網(wǎng)膜組織造成一定的損傷以及炎癥反應(yīng)增加血管的滲透性導(dǎo)致。也可能是視網(wǎng)膜新切開的血管部位或者視盤部位再次發(fā)生出血，可以通過增加灌注壓力，使用玻切頭直接對(duì)出血的部位進(jìn)行壓迫，有效控制出血[12-13]。但可能會(huì)損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，導(dǎo)致眼內(nèi)光凝無法直接光凝視盤新生血管，且在縫合鞏膜滲透部位時(shí)眼壓波動(dòng)，以及在手術(shù)完成之后也可能會(huì)由于身體運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致視盤和視網(wǎng)膜新生血管再次發(fā)生出血，從而引發(fā)早期出血[14-15]。23G玻璃體切割術(shù)無需進(jìn)行鞏膜切口縫合，但是仍然會(huì)由于眼壓波動(dòng)的影響而再次發(fā)生出血[16-17]。

綜上所述，行23G玻璃體切割術(shù)治療的PDR患者術(shù)后早期發(fā)生玻璃體出血的危險(xiǎn)因素為術(shù)前存在纖維血管膜增殖以及術(shù)中發(fā)生視盤新生血管出血，且更容易發(fā)生于眼底病變嚴(yán)重的患者。在臨床中需要針對(duì)每位患者可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防以及治療，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。