田超偉，王雨生，馬文霞，竇國睿

0引言

多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離是指孔源性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜裂孔數(shù)等于或大于2個(gè)，占全部孔源性視網(wǎng)膜脫離的30%～50%[1-2]。多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離由于裂孔較多，治療具有一定的復(fù)雜性，預(yù)后也存在較大差異。本研究回顧性分析了一組非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，分析其特征，對(duì)比觀察采用玻璃體切割術(shù)和鞏膜扣帶術(shù)的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床對(duì)比研究。選取2017-06/2018-08在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科住院行手術(shù)治療的非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者40例40眼，其中男25例25眼，女15例15眼；年齡10～67(平均39.1)歲；病程1d～5mo，平均病程22.7d；術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)為光感～1.0，眼壓5～21mmHg(1mmHg=0.133kPa)；高度近視19眼，其中眼軸>26mm者16眼；術(shù)前對(duì)側(cè)眼情況：5眼曾行玻璃體切割術(shù)(硅油取出或硅油維持狀態(tài))，1眼為鞏膜扣帶術(shù)后，3眼為廣泛視網(wǎng)膜脫離，3眼存在單純視網(wǎng)膜裂孔，1眼有視網(wǎng)膜周邊變性區(qū)，1眼為家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)合并局限性視網(wǎng)膜脫離，1眼為FEVR合并玻璃體積血。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜裂孔數(shù)≥2個(gè)，裂孔位于周邊、赤道附近或赤道偏后。排除合并后極部視網(wǎng)膜裂孔(包括黃斑裂孔)者，既往有眼部手術(shù)史(不包括準(zhǔn)分子激光術(shù))者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡、間接檢眼鏡、眼底照相、A/B超聲、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺電生理等檢查，并繪制視網(wǎng)膜圖。對(duì)于多發(fā)裂孔位于同一象限或不同象限同一緯度且子午線間間距較大且以變性孔為主、雖伴有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)但以視網(wǎng)膜下膜為主的患者選擇鞏膜扣帶術(shù)；對(duì)于較分散的裂孔，尤其是牽拉孔為主且分布于不同緯度(包含部分赤道偏后)、裂孔較大甚至卷邊、裂孔處玻璃體牽拉、以視網(wǎng)膜前膜為主的PVR患者選擇玻璃體切割術(shù)；對(duì)于年輕或獨(dú)眼等特殊患者，盡量首選鞏膜扣帶術(shù)。

1.2.1.2手術(shù)方式所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的視網(wǎng)膜外科醫(yī)生完成。本研究中納入的患者中18眼行閉合式23G玻璃體切割手術(shù)(PPV組)，其中1眼聯(lián)合晶狀體切除，術(shù)中盡可能完全切除玻璃體，充分膜剝離，使用重水，所有患者均行視網(wǎng)膜激光光凝并注入硅油，術(shù)中均未聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。其余患者22眼采用硅膠海綿或硅膠輪胎墊壓(或聯(lián)合環(huán)扎術(shù))(SB組)，其中2眼單純墊壓(海綿)，2眼分段墊壓(超過兩個(gè)墊壓物組合)，18眼聯(lián)合環(huán)扎術(shù)(其中2眼單海綿墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，3眼2個(gè)或超過2個(gè)海綿分段墊壓并聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，13眼硅膠輪胎墊壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù))；均放出視網(wǎng)膜下液，2眼因部分裂孔位于直肌下術(shù)中離斷直肌墊壓后肌肉重新復(fù)位縫合，5眼術(shù)中注入消毒空氣，4眼術(shù)中鞏膜外冷凝。

1.2.1.3對(duì)側(cè)眼治療情況廣泛視網(wǎng)膜脫離患者3眼行手術(shù)治療(其中2眼行鞏膜扣帶術(shù)，1眼行玻璃體切割術(shù))，單純視網(wǎng)膜裂孔患者3眼行激光治療，存在視網(wǎng)膜周邊變性區(qū)患者1眼行激光治療，F(xiàn)EVR合并局限性視網(wǎng)膜脫離患者1眼行激光治療，F(xiàn)EVR合并玻璃體積血患者1眼行玻璃體切割術(shù)。

1.2.2隨訪觀察術(shù)后隨訪3～6(平均5.7)mo，觀察兩組患者患眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況、最佳矯正視力(BCVA)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

視網(wǎng)膜復(fù)位情況評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)位良好：眼底照相及B超檢查顯示視網(wǎng)膜平伏，OCT示黃斑區(qū)無視網(wǎng)膜下液；(2)好轉(zhuǎn)：眼底照相及B超檢查顯示視網(wǎng)膜大部分平伏或存在局限性視網(wǎng)膜脫離，觀察無發(fā)展，OCT示黃斑區(qū)有或無視網(wǎng)膜下液；(3)復(fù)位不良：眼底照相及B超檢查顯示視網(wǎng)膜脫離，OCT示黃斑區(qū)存在視網(wǎng)膜下液，并進(jìn)一步發(fā)展。

視力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)提高：視力增進(jìn)≥0.02；(2)不變：變化不超過0.02；(3)下降：視力減退≥0.02。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。視力作為計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前視網(wǎng)膜脫離情況術(shù)前，兩組患者的視網(wǎng)膜脫離特征見表1。PPV組患者多發(fā)視網(wǎng)膜裂孔位于同一象限者(3眼，17%)、視網(wǎng)膜裂孔為單純變性孔者(3眼，17%)、視網(wǎng)膜脫離范圍累及1個(gè)象限者(0眼，0%)均少于SB組(13眼，59%；17眼，77%；5眼，23%)，PPV組患者病情復(fù)雜程度較SB組相對(duì)較高。

2.2術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況PPV組患者第一次手術(shù)后17眼(94%)視網(wǎng)膜復(fù)位良好，3mo后11眼行硅油取出(其中10眼穩(wěn)定，1眼硅油取出后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)再次硅油注入)，最終8眼硅油維持；1眼視網(wǎng)膜復(fù)位不良，為下方視網(wǎng)膜裂孔開放，行鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，后硅油乳化行硅油取出時(shí)視網(wǎng)膜復(fù)位不良行硅油置換。SB組患者第一次手術(shù)后17眼(77%)視網(wǎng)膜復(fù)位良好(其中2眼為術(shù)前視網(wǎng)膜脫離黃斑并未累及者)，5眼早期OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下存在少量積液(其中2眼后期視網(wǎng)膜下液完全吸收，3眼視網(wǎng)膜下液未見增加，和視網(wǎng)膜下膜的支撐有一定關(guān)系，暫未再次手術(shù))。

至末次隨訪，PPV組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%(18/18)，其中8眼為硅油填充狀態(tài)，去除硅油填充眼后視網(wǎng)膜復(fù)位率為56%(10/18)。SB組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率為86%(19/22)，好轉(zhuǎn)率為100%(22/22)，無硅油填充眼。PPV組患者5眼經(jīng)過1次手術(shù)(目前為硅油填充狀態(tài))，10眼經(jīng)過2次手術(shù)，3眼經(jīng)過3次手術(shù)。SB組患者均只經(jīng)過1次手術(shù)。兩組患者第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.285)，末次隨訪視網(wǎng)膜復(fù)位率比較(包括硅油填充眼)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.305)，去除硅油填充眼后視網(wǎng)膜復(fù)位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

2.3手術(shù)前后視力情況術(shù)前，本組患者BCVA為光感～手動(dòng)者7眼(18%)，數(shù)指～<0.1者18眼(45%)，0.1～<0.2者5眼(12%)，0.2～<1.0者10眼(25%)；術(shù)后數(shù)指～<0.1者12眼(30%)，0.1～<0.2者8眼(20%)，0.2～<1.0者20眼(50%)。末次隨訪時(shí)，PPV組患者BCVA提高17眼(94%)，下降1眼(6%)；SB組患者BCVA提高10眼(46%)，下降8眼(36%)，不變4眼(18%)，見表2、3。PPV組患者術(shù)前平均BCVA為1.69±0.49，術(shù)后平均BCVA為0.92±0.32，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.802，P<0.001)，SB組患眼術(shù)前平均BCVA為0.78±0.67，術(shù)后平均BCVA為0.63±0.41，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.673，P>0.05)。

表1 本研究納入的患者術(shù)前視網(wǎng)膜脫離特征眼

注：*：PVR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：孔源性視網(wǎng)膜脫離合并以下情況，A級(jí)：玻璃體混濁，玻璃體內(nèi)色素塊；B級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶，裂孔邊緣外卷，視網(wǎng)膜僵硬血管屈曲；C級(jí)：全視網(wǎng)膜固定皺褶，根據(jù)病變累及眼底1、2、3個(gè)象限，分別稱為C1、C2、C3；D級(jí)：4個(gè)象限全層視網(wǎng)膜皺褶，根據(jù)收縮程度分為D1(寬漏斗)、D2(窄漏斗)、D3(閉鎖漏斗)。

表2 PPV組患者手術(shù)前后BCVA情況眼

表3 SB組患者手術(shù)前后BCVA情況眼

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況PPV組患者術(shù)中2眼出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，1眼術(shù)后重水殘留(硅油取出時(shí)處理)；SB組患者術(shù)中放液時(shí)1眼放液口出血，出血未累及黃斑區(qū)。PPV組患者術(shù)后3眼出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，硅油取出時(shí)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。SB組患者術(shù)后PVR無進(jìn)展，1眼出現(xiàn)黃斑前膜，觀察未發(fā)展故未行進(jìn)一步處理。PPV組和SB組患者術(shù)后分別有2眼和1眼出現(xiàn)持續(xù)性高眼壓，均用藥后穩(wěn)定。

3討論

多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方案的選擇主要依據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的大小、數(shù)目、位置、分布、是否合并PVR等情況。多發(fā)裂孔包含或合并后極部視網(wǎng)膜裂孔(包括黃斑裂孔)時(shí)，無疑需選擇玻璃體切割術(shù)。對(duì)于非后極部多發(fā)裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離，玻璃體切割術(shù)和鞏膜扣帶術(shù)各有利弊[1，3]。前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切割術(shù)比鞏膜扣帶術(shù)有更高的解剖復(fù)位率[4]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展和廣角照明系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，玻璃體切割術(shù)廣泛開展，適應(yīng)證范圍也逐步擴(kuò)大，有學(xué)者提出裂孔性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)首選玻璃體切割術(shù)的觀點(diǎn)[5-7]，而部分可行外路手術(shù)的患者也越來越多的優(yōu)先考慮采用玻璃體手術(shù)。傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)逐漸被淡化，適應(yīng)證范圍縮小。鞏膜扣帶術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)及長(zhǎng)期穩(wěn)定性不容置疑，其并不能完全被玻璃體切割術(shù)替代。選擇最小量的操作達(dá)到永久性的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位、最大限度地恢復(fù)視功能是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的目標(biāo)。

針對(duì)非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)選擇，目前仍缺少多中心、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，尚無定論。對(duì)于多發(fā)裂孔尤其是伴裂孔牽拉患者，多傾向于選擇玻璃體切割術(shù)[8-9]，但也有鞏膜扣帶術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)[10]。多發(fā)裂孔位于周邊部同一位置，且以變性孔為主時(shí)，多發(fā)裂孔可以當(dāng)成1個(gè)裂孔處理，墊壓成功幾率較高[11]。本研究中鞏膜扣帶術(shù)組患者13眼為同一象限多發(fā)裂孔，其中11眼當(dāng)作1個(gè)裂孔處理均復(fù)位良好。同一象限同一緯度多發(fā)裂孔以變性孔為主時(shí)宜采用硅膠輪胎橫形墊壓，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于同一緯度的多發(fā)牽拉裂孔且裂孔稍大時(shí)，硅膠輪胎橫形墊壓容易出現(xiàn)裂孔后緣翹起致視網(wǎng)膜復(fù)位不良或視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，而海綿橫形墊壓因其膨脹性更具優(yōu)勢(shì)，本組患者中多發(fā)牽拉孔1眼采取硅膠海綿橫行墊壓后復(fù)位良好。對(duì)于較分散的多發(fā)裂孔，尤其是位于不同象限且子午線間間距較大時(shí)，采取分段外墊壓也可以取得一定效果，避免復(fù)雜的玻璃體切割術(shù)[11-12]。本組患者中5眼采用分段墊壓(或分段墊壓同時(shí)聯(lián)合環(huán)扎)，雖操作復(fù)雜，但一樣取得良好效果，不同于既往研究中通過大范圍墊壓提高手術(shù)成功率[10]。多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離伴廣泛視網(wǎng)膜變性及牽拉或合并以視網(wǎng)膜下膜為主的PVR時(shí)，聯(lián)合環(huán)扎便于形成穩(wěn)定的墊壓嵴和彌補(bǔ)諸多不確定因素，提高手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)。本研究鞏膜扣帶術(shù)組患者22眼中18眼聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，均好轉(zhuǎn)，無復(fù)發(fā)，且均只經(jīng)過一次手術(shù)，避免了玻璃體切割術(shù)，尤其對(duì)于年輕患者，意義較大。鞏膜扣帶術(shù)成功與否與手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作技巧等密切相關(guān)。多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)注意裂孔的定位、墊壓物的合理選擇及組合。適當(dāng)放液有利于裂孔的準(zhǔn)確定位及形成可靠的墊壓嵴。可選擇在多個(gè)裂孔之間放液，以便多個(gè)裂孔能相互兼顧，但放液量應(yīng)適中，適可而止，切忌過度擠壓，否則視網(wǎng)膜下液會(huì)再次增多，甚至造成玻璃體嵌頓。墊壓物不宜太大、嵴不宜太高尤其是選擇海綿時(shí)，否則容易引起較大的散光和術(shù)后眼部不適，也增加了外露和感染的機(jī)會(huì)。

對(duì)于較分散的裂孔，尤其是牽拉孔且分布于不同緯度、裂孔較大(或卷邊)甚至部分裂孔位于赤道偏后，伴有PVR者，鞏膜扣帶術(shù)存在技術(shù)操作上的困難和預(yù)后的不確定性，直接選擇玻璃體切割術(shù)更合適。微創(chuàng)、高速玻璃體切割、廣角照明系統(tǒng)的應(yīng)用提高了玻璃體切割術(shù)的成功率，使手術(shù)更加安全可靠。徹底的玻璃體切除尤其是基底部、PVR膜的處理、可靠的激光光凝是手術(shù)成功的重要因素。裂孔邊緣玻璃體應(yīng)切除干凈避免殘留，卷邊的裂孔可適當(dāng)修整。多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離多伴有廣泛的視網(wǎng)膜變性區(qū)，為避免再次出現(xiàn)裂孔及降低硅油取出后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中激光可適當(dāng)密集甚至行360°激光光凝。

多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方案的選擇除考慮裂孔因素外，還應(yīng)考慮患者自身特點(diǎn)(如年輕人、兒童、老年人、是否獨(dú)眼、全身狀況、術(shù)后是否能保持體位等)，綜合制定手術(shù)方案。鞏膜扣帶術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，即使視網(wǎng)膜復(fù)位不良也不影響再次手術(shù)，但無法完全解除玻璃體牽拉，裂孔分散時(shí)操作相對(duì)困難。玻璃體切割術(shù)可以完全解除玻璃體牽拉，直視下激光封閉視網(wǎng)膜裂孔，便于早期視網(wǎng)膜尤其黃斑的復(fù)位，利于視功能的恢復(fù)，但固有并發(fā)癥難以避免。既往研究認(rèn)為伴有牽拉者玻璃體手術(shù)效果優(yōu)于鞏膜扣帶術(shù)或二者并無太大差異[3，7-9]。本研究中20眼伴有牽拉孔者15眼采用玻璃體切割術(shù)，5眼采用鞏膜扣帶術(shù)。鞏膜扣帶術(shù)組患者術(shù)后視力優(yōu)于玻璃體切割術(shù)組，主要原因?yàn)殪柲た蹘g(shù)組患者病變程度較輕，術(shù)前視力相對(duì)較好。但玻璃體切割術(shù)組患者視力提高較鞏膜扣帶術(shù)組顯著，考慮與玻璃體切割術(shù)完全去除了混濁的玻璃體，黃斑區(qū)早期、準(zhǔn)確、迅速貼附有利于視功能最大限度的恢復(fù)，而鞏膜扣帶術(shù)無法去除混濁的玻璃體及手術(shù)后黃斑水腫、神經(jīng)上皮及色素上皮下積液殘留、屈光度影響較大等多因素有關(guān)，這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[3-4，13]。

非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離多由于視網(wǎng)膜廣泛變性或合并玻璃體牽拉引起。同一象限或位于不同象限周邊或赤道附近多發(fā)裂孔可以選擇鞏膜扣帶術(shù)，單純墊壓、分段墊壓或聯(lián)合環(huán)扎，裂孔的準(zhǔn)確定位、墊壓物的合理選擇及組合是關(guān)鍵。較分散的多發(fā)裂孔，尤其赤道前后分布且子午線間間距較大，同時(shí)裂孔處玻璃體牽拉、裂孔卷邊、玻璃體崁頓、PVR或玻璃體混濁程度嚴(yán)重時(shí)鞏膜扣帶術(shù)存在操作上的困難和預(yù)后的不確定性，玻璃體切割術(shù)成功幾率更大。但對(duì)于年輕患者(尤其兒童)或獨(dú)眼等特殊群體仍應(yīng)慎重考慮，如有可能應(yīng)先試行鞏膜扣帶術(shù)。手術(shù)方式的選擇需權(quán)衡利弊，客觀評(píng)價(jià)，綜合考慮[14-16]。術(shù)前精心設(shè)計(jì)，術(shù)中仔細(xì)操作，以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定效果。

目前，關(guān)于多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離采用鞏膜扣帶術(shù)的研究較少，臨床多選擇玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療。本研究通過對(duì)比觀察兩種手術(shù)方式治療非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離的療效，提示鞏膜扣帶術(shù)仍應(yīng)占有一定的地位，即使部分相對(duì)復(fù)雜的病例仍然可以通過鞏膜扣帶術(shù)取得很好的效果，不應(yīng)盲目擴(kuò)大玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)證范圍。但本研究資料有限，隨訪時(shí)間較短，兩組患者術(shù)前基本資料有一定差異，影響預(yù)后和療效對(duì)比，且玻璃體切割術(shù)組部分患者隨訪期末尚為硅油填充狀態(tài)，缺乏最終結(jié)果。此外，本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，仍需針對(duì)于非后極部多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離選擇相同基線資料者，進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，才能揭示其最佳治療方案。