楊 森，唐建明，忽 俊，黃 潔，熊 毅，顧春燕

0引言

過敏性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis,AC)是眼科常見疾病，指眼部組織遭受外界過敏原不斷侵襲而產(chǎn)生的過敏性免疫反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)為眼癢、畏光流淚、分泌物增多、異物感、眼瞼紅腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜濾泡、結(jié)膜水腫、角膜上皮彌散性點狀病變，造成視力下降，影響患者正常工作和生活[1-2]。近年來，受環(huán)境污染加重、眼部化妝品廣泛應(yīng)用、飲食不規(guī)律等因素的影響，AC的發(fā)病率呈不斷升高的趨勢[3]，已逐漸引起社會重視。但由于AC的病變類型較多，其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，故臨床治療難度較大。目前，西醫(yī)主要以抗過敏對癥治療為主，常用藥物有激素類藥物、抗組胺藥物、非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等，雖能暫時緩解眼表結(jié)膜組織的過敏反應(yīng)，但用藥一段時間后病情易出現(xiàn)反彈，且副作用較多，整體療效不佳。中醫(yī)對AC的研究有著悠久的歷史，積累了諸多有效的治療眼表疾病的方法，中藥超聲霧化即是其中方法之一，其通過辯證取方，經(jīng)蒸餾、提取、濃縮、滅菌等程序制作出無顆粒藥液，或直接使用中藥注射劑，采用超聲波將藥液的表面張力及慣性破壞掉，形成直徑<5μm的霧狀分子，藥效直達(dá)病灶，大大提高了局部用藥的藥物濃度，同時還避免了肝臟的首過效應(yīng)，療效確切[4]。本研究采用疏風(fēng)明目方超聲霧化治療AC患者70例，并與西醫(yī)常規(guī)治療70例對照，觀察對患者淚膜穩(wěn)定性及淚液相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1對象和方法

1.1對象選擇我院2017-01/2018-01收治的140例AC患者，西醫(yī)診斷參照《眼科學(xué)》對AC的規(guī)定[5]：眼癢劇烈，伴有灼熱、畏光等癥狀；呈周期性反復(fù)發(fā)作；眼瞼結(jié)膜或眼球結(jié)膜充血、水腫，肥大乳頭呈鋪路石狀排列，結(jié)膜濾泡，黏液性分泌物形成；結(jié)膜刮片可見嗜酸性顆粒，淚液及血清中IgG水平升高。中醫(yī)病名及證候診斷均參照《中醫(yī)眼科全書》[6]，辯證為風(fēng)熱壅目型：眼癢難忍，常于春暖季節(jié)發(fā)病，眼瞼內(nèi)分布紅色顆粒，如鋪路卵石樣排列，遇近火熏灼或日曬風(fēng)吹后，病情加重?；颊吣挲g18～70歲，均為雙眼發(fā)病，近2wk內(nèi)未采用抗過敏類藥物治療，均自愿參與本次試驗研究，所有患者均簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重沙眼、角膜功能失代償及結(jié)膜瘢痕化者，治療期間配戴角膜接觸鏡者，合并心腦血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者，合并糖尿病和精神病者，妊娠期或哺乳期患者，對本次用藥成分過敏者，既往濫用藥物者，依從性差無法堅持完成中藥超聲霧化治療者。將入組患者隨機(jī)分為兩組：觀察組70例140眼，男28例，女42例；年齡18～65(32.3±5.8)歲；病程7mo～5a，平均2.5±0.8a。對照組70例140眼，男29例，女41例；年齡19～67(33.4±5.5)歲；病程8mo～5a，平均2.6±0.9a。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療，鹽酸奧洛他定滴眼液(進(jìn)口藥品注冊證號H20150047，規(guī)格：5mL∶5mg)，1～2滴/次，2次/d；生理鹽水霧化治療：25min/次，2次/d，連續(xù)治療14d。觀察組給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合疏風(fēng)明目方超聲霧化治療，鹽酸奧洛他定滴眼液治療方法同對照組，疏風(fēng)明目方組方：防風(fēng)、荊芥、白鮮皮、地膚子各10g，苦參、蟬蛻、炒黃芩各6g，川椒、甘草各3g。上方加水400mL，文火煎煮，收汁200mL，冷卻后用10層紗布濾過，冷藏待用。超聲霧化治療時取20mL藥液，放入霧化機(jī)中霧化，雙眼交替，20min/次，1次/d，以14d為1療程，共治療1個療程。兩組相關(guān)指標(biāo)均于霧化治療前1d和療程結(jié)束后第2d開始評定。

表1 兩組治療后臨床療效比較眼(%)

注：對照組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療；觀察組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合疏風(fēng)明目方超聲霧化治療。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1臨床療效參照文獻(xiàn)[7]制定評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后，患者流淚、眼癢、結(jié)膜病變及分泌物等得到顯著緩解，療效指數(shù)大于66%；有效：治療后，患者流淚、眼癢、結(jié)膜病變及分泌物等得到一定緩解，療效指數(shù)33%～66%；無效：治療后，患者流淚、眼癢、結(jié)膜病變及分泌物等未得到任何改善，療效指數(shù)不足33%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?？傆行?顯效+有效。

1.2.2.2單項癥狀比較觀察患者治療前后流淚、癢感、畏光及異物感等主要癥狀，并按照癥狀嚴(yán)重程度分別積0～4分，分值越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2.3淚膜穩(wěn)定性患者治療前后分別進(jìn)行淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)和角膜熒光素染色試驗(fluorescein staining,FL)，其中BUT試驗中，將熒光素試紙條置于患者下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者瞬目3～5次，使熒光素均勻分布至眼表，在裂隙燈顯微鏡觀察患者從最后一次瞬目睜眼后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個干燥斑的時間，正常參考值>10s。在BUT試驗后，使用裂隙燈于鈷藍(lán)色光下觀察患者角膜上皮的染色狀況，并將整個角膜分為四個象限，每個象限中無染色記0分，染色范圍<1/3記1分，染色范圍1/3～1/2記2分，染色范圍>1/2記3分，正常參考值為陰性，若試驗陽性則提示角膜上皮層的完整性遭到破壞，F(xiàn)L分值越高，表示角膜上皮缺損越嚴(yán)重。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療后，觀察組總有效率為90.7%，對照組為74.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.957，P=0.047)，見表1。

2.2兩組治療前后單項癥狀積分比較治療后，兩組流淚、癢感、畏光及異物感積分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上述單項癥狀積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別眼數(shù)流淚治療前治療后癢感治療前治療后畏光治療前治療后異物感治療前治療后觀察組1402.72±0.350.44±0.06a2.46±0.300.28±0.03a2.60±0.270.25±0.04a2.28±0.310.18±0.03a對照組1402.68±0.371.26±0.21a2.51±0.321.25±0.18a2.65±0.321.23±0.09a2.31±0.291.04±0.10a t0.0424.2250.0374.3100.0394.3550.0415.021P0.6280.0220.6300.0200.6310.0170.6690.009

注：對照組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療；觀察組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合疏風(fēng)明目方超聲霧化治療。aP<0.05vs同組治療前。

組別眼數(shù)BUT(s)治療前治療后FL(分)治療前治療后觀察組1403.69±0.5212.37±1.56a8.76±0.092.71±0.38a對照組1403.73±0.495.98±0.63a8.83±0.106.12±0.72at0.0455.8240.0494.257P0.632<0.010.6390.011

注：對照組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療；觀察組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合疏風(fēng)明目方超聲霧化治療。aP<0.05vs同組治療前。

組別眼數(shù)HA(μg/L)治療前治療后ECP(μg/L)治療前治療后IgE(mg/L)治療前治療后觀察組140204.67±31.2233.92±4.52a11.56±5.121.87±0.25a0.39±0.060.05±0.01a對照組140206.13±27.8562.04±7.39a12.91±4.966.64±0.93a0.42±0.050.17±0.02a t0.0398.0250.0424.9820.0344.754P0.704<0.010.6650.0050.7110.009

注：對照組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療；觀察組：給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合疏風(fēng)明目方超聲霧化治療。aP<0.05vs同組治療前。

2.3兩組治療前后淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)比較治療后，兩組BUT均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)L均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后淚液相關(guān)指標(biāo)比較治療后，兩組淚液HA、ECP、IgE水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3討論

AC是指結(jié)膜接觸外界變應(yīng)原所引起的一系列組織細(xì)胞反應(yīng)性疾病，主要由Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)誘導(dǎo)，臨床又稱為變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎。本病除侵害結(jié)膜外，還會累及角膜，患者多伴有眼癢、流淚、充血、畏光等癥狀以及結(jié)膜水腫、充血、濾泡、乳頭等體征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。生活中誘發(fā)AC的變應(yīng)原種類非常多，如花粉、粉塵、汽車尾氣、染料、化肥、農(nóng)藥、染發(fā)劑、化妝品、油漆、螨蟲、隱形眼鏡以及醫(yī)源性藥物等[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，AC發(fā)病機(jī)制為眼部組織接觸變應(yīng)原后，與特異性抗原IgE結(jié)合，啟動AC早期反應(yīng)，受體交聯(lián)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞顆粒釋放白三烯、組胺、前列腺素以及色氨酸，抗原特異性T細(xì)胞誘導(dǎo)上述物質(zhì)向結(jié)膜浸潤，造成結(jié)膜組織損傷，最終引發(fā)眼癢、眼紅、分泌物增多、水腫、充血等癥狀[9]。鹽酸奧洛他定滴眼液既是一種具備高度親和力的選擇性H1受體拮抗劑，也是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，其能夠選擇性地作用于組胺H1受體，抑制肥大細(xì)胞合成與釋放組胺及炎性物質(zhì)，對AC具有雙重治療作用，現(xiàn)已被廣泛用于眼表疾病的臨床治療中[10]。但局部滴眼液停留于結(jié)膜囊內(nèi)的作用時間較多，難以維持長久的療效，當(dāng)患者機(jī)體中的超敏反應(yīng)再度被激發(fā)后，AC病情極易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)治病能從整體出發(fā)進(jìn)行辯證論治，具有多靶點、多機(jī)制，全面調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的綜合效應(yīng)。中醫(yī)雖無AC之病名記載，但根據(jù)患者主要臨床癥狀表現(xiàn)可將其歸屬為“目癢癥”、“時復(fù)癥”、“眼內(nèi)風(fēng)癢癥”等范疇，中醫(yī)眼科五輪辯證學(xué)說研究認(rèn)為，白睛內(nèi)應(yīng)于肺，肺主氣，故白睛稱為氣輪。又因肺與大腸相為表里，故氣輪的病理生理與肺和大腸有著密切的關(guān)系。胞瞼屬脾，脾主肌肉，故胞瞼稱為肉輪。又因脾與胃相為表里，故肉輪的病理生理與脾和胃有著密切的關(guān)系。風(fēng)為百病之長，變化多端，肺為陽臟，主衛(wèi)表，易受風(fēng)邪干擾，風(fēng)邪郁而化熱，上壅于目，發(fā)為本病。中藥超聲霧化是中藥熏蒸與超聲霧化結(jié)合一起的產(chǎn)物，傳統(tǒng)中藥熏蒸具有藥物直達(dá)病灶和物理溫?zé)嵝?yīng)的雙重功效，彌補(bǔ)了內(nèi)服中藥的缺陷，但中藥熏蒸藥物的有效成分為中藥煎劑的揮發(fā)成分，且藥物有效成分為大分子顆粒，有效利用度并不十分理想。而中藥超聲霧化則將藥液制作成無顆粒霧狀分子，持續(xù)大量的霧狀分子不斷作用于眼表，更利于眼表局部組織吸收，且對眼表組織幾乎無刺激，因而能夠更好地改善眼部癥狀。本研究中藥超聲霧化組方中，防風(fēng)祛風(fēng)止癢；荊芥解表透疹、祛風(fēng)止癢；白鮮皮祛風(fēng)除濕、清熱解毒；地膚子祛風(fēng)止癢、清熱利濕；苦參殺蟲止癢、清熱燥濕；蟬蛻熄風(fēng)清熱、解痙透疹；黃芩清熱燥濕、解毒瀉火；川椒殺蟲止癢、溫中止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相互配伍，共奏祛風(fēng)止癢、清熱燥濕之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，疏風(fēng)明目方中多種藥物成分均具有較好的抗過敏、止癢、抗變態(tài)反應(yīng)等作用。如荊芥水提物能夠降低由肥大細(xì)胞介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)大鼠血漿中的組胺水平，荊芥揮發(fā)油對全身性過敏反應(yīng)具有良好的抑制作用[11]；白鮮皮提取物能夠通過抑制效應(yīng)期T細(xì)胞釋放多種淋巴因子來抑制機(jī)體對過敏原的應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮抗過敏作用[12]；地膚子醇提物對動物瘙癢模型具有明顯的止癢作用，地膚子總皂苷能夠抑制速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，且其抗過敏作用呈明顯的量效關(guān)系[13]；黃芩對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均具有良好的療效，可發(fā)揮顯著的抗過敏作用[14]。

于愛忠等[15]將98例AC患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組49例給予鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合生理鹽水霧化治療，觀察組49例采用鹽酸奧洛他定滴眼液聯(lián)合自擬中藥組方超聲霧化治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，治療后總評分顯著低于對照組(P<0.05)，由此得出結(jié)論：中藥霧化治療AC療效確切，是一種治療AC的有效方法。王麗明等[16]將60例AC患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組30例給予地塞米松注射液加生理鹽水霧化治療，治療組30例給予中藥消風(fēng)散超聲霧化治療，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，臨床復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。夏晶晶等[17]將56例AC患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組29例給予富馬酸依美斯汀點眼治療，觀察組27例給予自擬中藥組方超聲霧化聯(lián)合富馬酸依美斯汀點眼治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后總評分顯著低于對照組(P<0.05)。本研究中為規(guī)避霧化對結(jié)果的影響，兩組相關(guān)指標(biāo)均于霧化治療前1d和療程結(jié)束后第2d開始評定。結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，患者單項癥狀積分(流淚、癢感、畏光、異物感)均明顯低于對照組(P<0.05)。與既往研究報道基本一致[15-17]。提示疏風(fēng)明目方超聲霧化能夠有效改善AC患者臨床癥狀，提高臨床療效。此外，研究表明，AC患者除伴有眼癢、眼紅、流淚、充血、畏光等典型癥狀外，其淚膜穩(wěn)定性及淚液中與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的指標(biāo)也出現(xiàn)明顯波動[18]。ECP、HA、IgE是常見的與變態(tài)炎性反應(yīng)相關(guān)的指標(biāo)，三者在AC患者中有著較高水平的表達(dá)。本研究中，觀察組治療后HA、ECP、IgE水平均明顯低于對照組，表明疏風(fēng)明目方超聲霧化能夠抑制AC患者的機(jī)體變態(tài)炎性反應(yīng)。BUT、FL是臨床用于評價淚膜穩(wěn)定性的常用指標(biāo)，變態(tài)炎性反應(yīng)能夠損傷過敏性結(jié)膜炎患者角膜上皮細(xì)胞，使淚膜發(fā)生改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)干眼癥狀。本研究中，觀察組治療后BUT均明顯高于對照組，F(xiàn)L明顯低于對照組，提示疏風(fēng)明目方超聲霧化治療有助于提高淚膜穩(wěn)定性，這可能是由于疏風(fēng)明目方超聲霧化治療通過抑制機(jī)體變態(tài)炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)淚膜功能的恢復(fù)。

綜上所述，疏風(fēng)明目方超聲霧化治療能夠改善過敏性結(jié)膜炎患者淚液相關(guān)指標(biāo)，提高淚膜穩(wěn)定性，有助于緩解局部變態(tài)反應(yīng)，改善患者臨床癥狀。但由于超聲霧化治療不如局部點眼治療方便，患者需每日到院接受治療，這在一定程度上影響患者的治療依從性，且目前霧化治療AC的應(yīng)用范圍較受限制，無統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)。本研究中的觀察指標(biāo)除BUT、FL、HA、ECP、IgE的測定具有客觀性外，眼部癥狀(流淚、癢感、畏光、異物感)積分存在一定的主觀性。因此我們期待中藥霧化治療在以后的臨床研究中多納入客觀性的觀察指標(biāo)，以利于客觀評價臨床療效，并擴(kuò)大研究樣本量，以更準(zhǔn)確地評價中藥霧化治療AC的作用機(jī)制。

1杭麗. 魚腥草滴眼液聯(lián)合吡嘧司特鉀滴眼液治療過敏性結(jié)膜炎的療效觀察. 國際眼科雜志2013;13(12):2468-2470

3盛焱. 各種類型過敏性結(jié)膜炎患者應(yīng)用奧洛他定滴眼液聯(lián)合雙氯芬酸鈉滴眼液治療的臨床效果評價. 中國實用醫(yī)藥2015；10(29)：133-134