沈杰 趙逸斌

[摘要] 目的 探討進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術(shù)的效果對比及對外周血T細胞亞群的影響。 方法 選擇2015年1月～2017年1月在我院手術(shù)進行治療的進展期胃癌患者112例作為研究對象，術(shù)前均常規(guī)行胃鏡及病理學(xué)檢查確診，所有患者采用隨機數(shù)字表法分組法分為兩組，其中腹腔鏡組56例，對照組56例，對兩組患者的各項臨床手術(shù)觀察指標(biāo)及外周血T 細胞亞群的變化情況進行對比分析。 結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），但腹腔鏡組患者的手術(shù)時間與對照組比較，長于對照組。腹腔鏡組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后CD3+、CD4+水平較術(shù)前比較顯著降低，CD8+水平術(shù)前及術(shù)后未見明顯變化，CD4+/CD8+術(shù)后水平較術(shù)前明顯升高，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，其中無一例出現(xiàn)腹腔感染、腸梗阻，顯著低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術(shù)的效果對比存在顯著優(yōu)勢，且利于保護機體的免疫功能，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 進展期胃癌;腹腔鏡;開腹胃癌根治術(shù);T細胞亞群

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the comparison of the effect of laparoscopy-assisted and radical gastrectomy for advanced gastric cancer and its effect on peripheral blood T cell subsets. Methods 112 Patients with advanced gastric cancer who were given surgical operation in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as study subjects. All patients were given routine gastroscopy and pathological examination before surgery. All patients were divided into two groups by random number table method. There were 56 cases in the laparoscopy group and 56 cases in the control group. The clinical surgical observation indexes and the changes of peripheral blood T cell subsets in the two groups were compared and analyzed. Results In the laparoscopy group，the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group. Postoperative anal exhaust time and length of stay were shorter than those in the control group. The differences between groups were significant（P<0.05）. However，the operation time of the patients in the laparoscopy group was longer than that in the control group. There were no statistically significant differences in preoperative CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in the laparoscopy group（P>0.05）. Postoperative CD3+ and CD4+ levels were significantly lower than those before surgery. There was no significant change in CD8+ level before and after surgery. The postoperative level of CD4+/CD8+ was significantly higher than that before surgery， and the difference was significant between groups（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the laparoscopy group was 5.4%.There was no abdominal infection and intestinal obstruction detected in the laparoscopy group， which was significantly less than the control group.The difference between the groups was significant（P<0.05）. Conclusion There is a significant advantage in the comparison between the effects of laparoscopy-assisted and radical gastrectomy for advanced gastric cancer. The laparoscopy-assisted gastrectomy is beneficial to protecting the immune function of the body，which is worthy of widespread promotion and application.

[Key words] Advanced gastric cancer; Laparoscopy; Radical gasterctomy; T cell subsets

近年來隨著人們生活水平的不斷提升，胃癌的發(fā)病率逐年增加[1]。手術(shù)是治療胃癌的常用方法，以往采取傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，但切口大、出血多，且術(shù)后并發(fā)癥多[2]。對于進展期胃癌患者來說，由于胃部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，屬于腹膜內(nèi)器官，解剖難度較大，給手術(shù)增加了難度。另外，研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷會引起機體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，機體免疫功能降低。T淋巴細胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+，研究證實，其與機體的免疫功能密切相關(guān)[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡胃癌根治手術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢目前廣泛應(yīng)用于早期胃癌的治療，已經(jīng)取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期療效，但其對患者外周血T細胞亞群的影響報道不多。本研究旨在探討進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)治療的效果，并探討其對外周血T細胞亞群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在我院手術(shù)進行治療的進展期胃癌患者112例作為研究對象，所有患者均接受根治性胃切除手術(shù)，排除姑息手術(shù)、胃非上皮腫瘤患者[2]。其中男68例、女44例，年齡42～76歲，平均（51.3±12.7）歲。所有患者采用隨機數(shù)字表法分組法分為兩組，其中腹腔鏡組56例，對照組56例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

對照組：取上腹部正中15～20 cm長左繞臍切口，行開腹胃癌根治術(shù);其中行根治性遠端胃癌切除術(shù)26例，根治性全胃切除術(shù)8例。腹腔鏡組：全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg左右，在臍部下緣1 cm的位置置入10 mm Trocar操作穿孔，其余3孔分別在上腹鎖骨中線、左右中腹部鎖骨中線，主操作孔為左上腹孔;游離大網(wǎng)膜、橫腸結(jié)以及胃結(jié)腸韌帶，清除第6組淋巴結(jié);打開胃十二指腸韌帶被膜，暴露動脈，結(jié)扎血管，清除第5組、12組以及第8組淋巴結(jié);游離十二指腸上部，在距離幽門3 cm的位置使用直線切割器將十二指腸切斷，清除第7組、9組、11組淋巴結(jié);沿肝下緣將小網(wǎng)膜清掃至賁門右側(cè)，清除第1組、3組淋巴結(jié);在患者腹部正中行一切口，長4～5 cm，用無菌塑料薄膜將切口保護起來，然后將胃提出腔外，根據(jù)手術(shù)指南進行行胃大切或胃全切。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)觀察指標(biāo)? 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間。

1.3.2 外周血T 細胞亞群檢測? 于術(shù)前1 d、術(shù)后第3、7天取空腹肘靜脈血5 mL，肝素抗凝后-4℃保存。采用美國ebioscience公司的試劑盒及BD公司FACSAriaⅢ流式細胞儀對患者的CD3+、CD4+及CD8+及CD4+/CD8+進行檢測。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥比較? 肺部感染、腹腔感染、殘胃無力、切口感染、腸梗阻、吻合口漏瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者的術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后肛門排氣時間快、術(shù)后住院時間短。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后外周血T細胞亞群的變化情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后CD3+、CD4+水平較術(shù)前比較顯著降低，CD8+水平術(shù)前及術(shù)后未見明顯變化，CD4+/CD8+術(shù)后水平較術(shù)前明顯升高，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，其中無一例出現(xiàn)腹腔感染、腸梗阻，顯著低于對照組，組間比較，差異具有顯著性（χ2=6.982，P<0.05）。見表4。肺部感染經(jīng)抗感染、排痰等治療后痊愈;吻合口漏，經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持及雙套管沖洗吸引等處理后愈合，腸梗阻，予胃腸減壓、補液對癥支持等治療后治愈，圍手術(shù)期無患者死亡。

3 討論

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年增多[4]。我國約95%的胃癌確診時已為進展期[5]。手術(shù)是治療胃癌的常用方法，目前，臨床對胃癌的治療主要采取以根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，胃癌根治術(shù)是延長患者生存期的有效方式，但該手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)解剖層次多、胃周血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑多、胃腸吻合操作復(fù)雜[6]。以往采取傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，但切口大、出血多，且術(shù)后并發(fā)癥多。但臨床對進展期胃癌是否可采用腹腔手術(shù)治療一直存在爭議[7-9]。自1994年日本學(xué)者采用腹腔鏡下輔助遠端胃癌根治術(shù)取得成功以來，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)在日本和韓國得到蓬勃發(fā)展[10]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)具有良好的放大作用，手術(shù)視野廣，尤其對空間狹小、位置深在的操作如游離胃底和食管下段，清掃第1組和第2組淋巴結(jié)更具優(yōu)勢[11-14]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，與謝波等[15]報道的觀點是相符的，證明進展期胃癌腹腔鏡輔助根治術(shù)的效果確切，可以縮短住院時間、減少術(shù)中出血量，創(chuàng)傷小、對腹腔內(nèi)臟器干擾小，故有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)，也充分地肯定了腹腔鏡手術(shù)對于進展期胃癌的安全性。另外，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在清掃淋巴結(jié)時，利用超聲刀進入間隙進行清掃，具有整體性和層次性，避免了對腫瘤擠壓，減少因腫瘤細胞脫落引起的腹腔種植[16]。

T淋巴細胞亞群是具有多種功能的免疫細胞群體，包括CD3+、CD4+和CD8+T細胞，其中，CD4為輔助性T細胞（Th），CD8為殺傷/抑制性T細胞（Tc/Ts），正常情況下，CD4+/CD8+二者保持一定比例，對于調(diào)控免疫反應(yīng)和維持免疫自穩(wěn)具有重要作用，但全細胞及其亞群的數(shù)目異?；虮壤怪茫蓪?dǎo)致細胞免疫功能紊亂和免疫失調(diào)，CD4/CD8比值更能反映宿主細胞的免疫狀態(tài)[7]。

外科手術(shù)或創(chuàng)傷可引起T淋巴細胞及其亞群發(fā)生改變，導(dǎo)致機體免疫功能受到抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失調(diào)，且抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)[17-21]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后CD3+、CD4+水平較術(shù)前比較顯著降低，CD8+水平術(shù)前及術(shù)后未見明顯變化，CD4+/CD8+術(shù)后水平較術(shù)前明顯升高（P<0.05），說明腹腔鏡手術(shù)對細胞免疫功能的抑制程度明顯低于開腹手術(shù)，更有利于保護機體的免疫功能，可能與腹腔鏡手術(shù)操作對機體內(nèi)環(huán)境影響小有關(guān)。危少華等[22]也證明了上述觀點。

綜上所述，進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術(shù)的效果對比存在顯著優(yōu)勢，且利于保護機體的免疫功能，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-17）[基金項目] 浙江省寧波市科學(xué)技術(shù)局市級科技計劃項目（201501HJ-B01315）