張國(guó)強(qiáng) 萬瑪太

[摘要] 目的 探討異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者腦血流量（CBF）、葡萄糖代謝率（GMR）的影響及麻醉效果，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉方式的選擇提供參考。 方法 選擇我院2017年5月～2018年5月收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的160例患者作為研究對(duì)象，按照麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各80例，其中對(duì)照組給予七氟醚麻醉，觀察組給予異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉，觀察兩組患者的麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)情況。 結(jié)果 觀察組患者的誘導(dǎo)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及PACU停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組;拔管后30 min、拔管后60 min，觀察組患者的OAA/S評(píng)分明顯高于對(duì)照組;T2和T3時(shí)，觀察組患者的CBFV和PI值明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與清醒時(shí)相比，兩組患者意識(shí)消失后不同腦區(qū)的GMR均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可以減少其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間以及PACU停留時(shí)間，改善CBF和GMR，具有較好麻醉效果，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚;瑞芬太尼;腹腔鏡膽囊切除術(shù);CBF;GMR

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）09-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol combined with remifentanil on cerebral blood flow（CBF） and glucose metabolic rate（GMR） and its anesthesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， which provides a reference for the choice of anesthesia for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 160 patients planning to undergo laparoscopic cholecystectomy from May 2017 to May 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia methods， with 80 cases in each group. The control group was given sevoflurane anesthesia. The observation group was given propofol combined with remifentanil for anesthesia. The anesthesia induction and recovery of the two groups were observed. Results The induction time， extubation time， blink time and PACU stay time of the observation group was significantly shorter than that of the control group. The OAA/S score of the observation group was significantly higher than that of the control group at 30 min and 60 min after extubation. At T2 and T3， the CBFV and PI values of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of awaking time， the GMR of different brain regions decreased significantly after the disappearance of consciousness in both groups， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Propofol combined with remifentanil for anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can reduce anesthesia induction time， extubation time， blink time and PACU residence time， improve CBF and GMR， which has good anesthetic effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Propofol; Remifentanil; Laparoscopic cholecystectomy; CBF; GMR

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快、組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)隨著醫(yī)療器械以及腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其手術(shù)的接受率以及成功率逐漸升高，臨床應(yīng)用普及率增加[1]。由于接臺(tái)手術(shù)以及手術(shù)時(shí)間的需要，臨床需要麻醉并發(fā)癥少、誘導(dǎo)時(shí)間短、蘇醒快的藥物進(jìn)行麻醉。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）是目前臨床上常用的輸注系統(tǒng)，其可以通過改變靶血藥濃度，調(diào)節(jié)麻醉的深淺[2]。異丙酚是一種具有恢復(fù)好、誘導(dǎo)快、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低以及輸注后不易蓄積等優(yōu)點(diǎn)的新型麻醉藥，主要用于臨床麻醉維持、誘導(dǎo)以及鎮(zhèn)靜[3]。瑞芬太尼是一種可以通過對(duì)存在于脊髓以及大腦中的μ受體產(chǎn)生激動(dòng)效應(yīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，另外其可以在血液以及組織中被快速水解，具有蘇醒快、誘導(dǎo)快的特點(diǎn)[4]。而七氟醚具有蘇醒快、麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易控制、循環(huán)平穩(wěn)、血?dú)夥峙湎禂?shù)小的優(yōu)點(diǎn)，另外，由于其無刺激性，對(duì)氣道損傷也較小[5]。另外，由于手術(shù)過程中氣腹以及手術(shù)體位的影響，會(huì)對(duì)患者顱內(nèi)壓以及腦血流量水平產(chǎn)生影響，研究顯示，異丙酚以及七氟醚可以對(duì)腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）、葡萄糖代謝率（Glucose metabolic rate，GMR）水平產(chǎn)生一定程度的影響。故本文探討異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者CBF、GMR的影響以及麻醉效果，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年5月～2018年5月收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的160例患者作為研究對(duì)象，按照麻醉方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各80例，兩組患者在年齡、性別、病變類型以及ASA分級(jí)等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷與納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）標(biāo)準(zhǔn)? 參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的關(guān)于患者手術(shù)危險(xiǎn)性以及體質(zhì)情況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。①Ⅰ級(jí)為患者器官功能正常，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，擁有康健的體格;②Ⅱ級(jí)為健全的代償功能，系統(tǒng)性疾病較輕，有一定的外科疾病;③Ⅲ級(jí)為患者均具有相對(duì)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，軀體活動(dòng)限制性較強(qiáng)，但是能夠進(jìn)行基本的日?；顒?dòng);④Ⅳ級(jí)為患者有非常嚴(yán)重的機(jī)體系統(tǒng)性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危險(xiǎn)度高;⑤Ⅴ級(jí)為經(jīng)醫(yī)學(xué)判斷存活時(shí)間為1 d左右的瀕?；颊摺?/p>

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASAⅠ～Ⅱ分級(jí)者;②此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);③患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉以及腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;②合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者;③酒精、藥物濫用以及疼痛藥物長(zhǎng)期使用者;④過敏性哮喘以及嚴(yán)重的多種食物過敏者;⑤具有語言聽力功能以及精神功能障礙者;⑥手術(shù)時(shí)間超過2 h，或者手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;⑦依從性差，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 對(duì)所有患者建立上肢靜脈通路，10 mL/kg的乳酸鈉林格氏液輸注0.5 h，并給予5 L/min的面罩吸氧速度條件下吸氧3 min，之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.3.2 對(duì)照組? 患者給予氧化亞氮混合氣體（氧化亞氮/氧氣=1∶1，新鮮空氣流速10 L/min）+8%的七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070803，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）高流量吸入，意識(shí)消失后，降低新鮮空氣流速至2 L/min，并給予0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨以及2 μg/kg的芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）靜脈注射，并維持七氟醚呼氣末濃度為2%，3 min以后進(jìn)行器官插管，同時(shí)給予機(jī)械通氣。對(duì)照組給予氧化亞氮混合氣體（氧化亞氮∶氧氣=1∶1）和1.3%～2.2%的七氟醚呼氣末濃度，2 L/mL的新鮮氣流量進(jìn)行麻醉維持。

1.3.3 觀察組? 患者采用TCI輸注泵按照Mino和Schinder的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行瑞芬太尼和異丙酚的靶控。3 μg/mL的異丙酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，四川蜀樂藥業(yè)股份有限公司）和6 ng/mL的瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待患者意識(shí)消失以后進(jìn)行0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113296，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）靜脈注射，3 min以后進(jìn)行器官插管，同時(shí)給予機(jī)械通氣。麻醉維持，觀察組患者給予2～6 ng/mL的瑞芬太尼和2～3 μg/mL的異丙酚效應(yīng)室靶濃度麻醉維持。觀察組患者手術(shù)結(jié)束前5 min停止使用麻醉藥物。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前5 min停止對(duì)七氟醚的使用，同時(shí)增加氧氣流量到10 L/min，等到七氟醚呼氣末濃度不高于0.5%時(shí)，持續(xù)一段時(shí)間，將氧氣流量降低至1 L/min。當(dāng)患者的吞咽反射恢復(fù)、潮氣量不少于6 mL/kg、自主呼吸頻率不少于12次/min以及脫機(jī)后SpO2不小于95%時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，等患者生命體征穩(wěn)定后將其送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（Postanesthesia care unit，PACU）?；颊唠x開PACU的標(biāo)準(zhǔn)[7]：視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）不超過5分、無躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生、Aldrete評(píng)分不少于9分（從SpO2、意識(shí)、循環(huán)、呼吸、活動(dòng)力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10分）、HR不少于50次/min。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察記錄兩組患者的麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)情況：記錄兩組患者的PACU停留時(shí)間、拔管時(shí)間（拔除導(dǎo)管至麻藥停用即刻的時(shí)間）、睜眼時(shí)間（患者可指令睜眼至麻藥停用即刻的時(shí)間）、誘導(dǎo)時(shí)間（給藥起始至指令無反應(yīng)且睫毛反射消失的時(shí)間）。并通過多普勒超聲（EUB-7500型，日立醫(yī)療器械株式會(huì)社）于誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的大腦中動(dòng)脈腦血流速率（Arterial cerebral blood flow rate，CBFV）和搏動(dòng)指數(shù)（Pulsation index，PI）進(jìn)行測(cè)定。②清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分（Observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）[8]：1分為患者昏睡，對(duì)輕拍或者輕推無反應(yīng);2分為患者不能辨其語言，對(duì)于輕拍或者輕推有反應(yīng);3分為患者目光呆滯，言語模糊，對(duì)反復(fù)或者大聲呼名有反應(yīng);4分為語速較慢，對(duì)正常分貝聲音反應(yīng)遲鈍;5分為患者完全清醒，對(duì)正常分貝聲音反應(yīng)迅速。③ PET法測(cè)定不同腦區(qū)GMR變化：采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（PET）對(duì)患者不同腦區(qū)的GMR進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)專用軟件SPSS20.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，其中計(jì)量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的誘導(dǎo)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間以及PACU停留時(shí)間明顯較短（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段OAA/S評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者在拔管后即刻、拔管后30 min、拔管后60 min的OAA/S評(píng)分均明顯升高（P<0.05），而離開PACU時(shí)，兩組患者的OAA/S評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)大腦中CBFV和PI變化

兩組患者T1和T4時(shí)的CBFV和PI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2和T3時(shí)，觀察組患者的CBFV和PI值明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不同腦區(qū)不同狀態(tài)下的GMR變化

與清醒時(shí)相比，兩組患者意識(shí)消失后不同腦區(qū)的GMR均明顯降低（P<0.05）。見表5。

3討論

TCI理論是一種基于藥物藥效動(dòng)力學(xué)以及藥代動(dòng)力學(xué)，臨床醫(yī)生根據(jù)藥物、目標(biāo)靶控濃度、患者體質(zhì)量、身高以及年齡的不同，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)地進(jìn)行計(jì)算給藥速度及給藥量，以滿足患者維持麻醉需要的濃度[9]。腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用。但是其還由于生命體征變化迅速、術(shù)中氣腹刺激強(qiáng)以及手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，很難對(duì)患者的麻醉狀態(tài)進(jìn)行平穩(wěn)控制，同時(shí)手術(shù)結(jié)束后即可醒來難度較大[10]。此時(shí)則需要臨床使用的麻醉藥物具有蘇醒快、平穩(wěn)麻醉以及作用強(qiáng)的特點(diǎn)。瑞芬太尼是一種含有醋鍵的新型超短效鎮(zhèn)痛藥，可以被組織或者血漿中的醋酶非特異性降解代謝，具有長(zhǎng)時(shí)間輸注無蓄積、半衰期短、清除快、起效快以及持續(xù)輸注半衰期短等特點(diǎn)，即使大劑量藥物麻醉維持對(duì)患者術(shù)后蘇醒影響不大，同時(shí)肝腎的代謝功能對(duì)其影響較小[11]。異丙酚是一種蘇醒迅速、時(shí)效短、起效快的新型靜脈麻醉藥[12]。另外，兩種藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)也較為適合TCI系統(tǒng)靶控靜脈輸注。異氟醚是一種吸入性麻醉藥，為恩氟烷的異構(gòu)體，復(fù)蘇和麻醉誘導(dǎo)相對(duì)較快，麻醉時(shí)，具有一定的肌松作用、無交感神經(jīng)興奮、輕微增加心臟對(duì)腎上腺素的敏感性，另外其與常規(guī)的鹵素麻醉劑一樣，具有一定的呼吸抑制和血壓下降作用，術(shù)后可能引起腸梗阻、嘔吐、惡心以及顫抖出現(xiàn)[13]。

由于異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼采用靜脈注射的方式麻醉，故而誘導(dǎo)時(shí)間比七氟醚短;另外由于應(yīng)用七氟醚麻醉的患者具有較高的惡心嘔吐發(fā)生率，故而會(huì)一定程度增加PACU停留時(shí)間[14]。而文中OAA/S評(píng)分結(jié)果提示，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉早期患者的意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)相對(duì)較好。目前臨床上對(duì)于吸入性麻醉和靜脈麻醉的作用途徑不明確，對(duì)于皮質(zhì)或者丘腦的麻醉作用部位也有一定的爭(zhēng)議。PET是一種基于代謝以及血液動(dòng)力學(xué)的改變，可以較為直觀地對(duì)神經(jīng)元活性的變化進(jìn)行反映，可在活體狀態(tài)下反映人腦神經(jīng)功能的活動(dòng)情況[15]。本文中兩組患者不同腦區(qū)不同麻醉狀態(tài)下GMR變化結(jié)果提示，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)于患者不同大腦區(qū)域均有一定程度的抑制作用。其中小腦、海馬、大腦皮層以及丘腦等區(qū)域的GMR抑制較為明顯，又以丘腦的抑制最為顯著，表明異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉時(shí)意識(shí)消失的主要靶位可能是丘腦，可以對(duì)大腦皮層以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上的激動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，進(jìn)而發(fā)揮麻醉效果。人體邊緣系統(tǒng)重要的結(jié)構(gòu)有扣帶回和海馬，參與機(jī)體內(nèi)分泌、心血管以及相關(guān)內(nèi)臟的神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，患者麻醉后呼吸以及血壓的降低可能與扣帶回和海馬區(qū)域的相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)[16]。七氟醚可能是彌散性的作用于腦部，并以扣帶回和丘腦為主要靶向區(qū)域。故而異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉起效相對(duì)迅速、清醒快，但是可能會(huì)引起患者一定程度的呼吸以及血壓降低現(xiàn)象。腦部小血管是腦血流自身調(diào)節(jié)的重要作用部位，當(dāng)PaCO2=30～45 mmHg和MAP=50～150 mmHg波動(dòng)時(shí)，其腦部大血管的直徑相對(duì)較小，CBFV=CBF/腦血管的橫截面積，故在保持血液黏滯度、Hb、超聲入射角度保持不變的前提下，CBF可以通過CBFV較好反映，而PI可以一定程度反映患者腦血管阻力的變化[17]。文中結(jié)果提示，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼可以更好地降低CBFV和PI，進(jìn)而降低患者的CBF值。

綜上所述，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可以減少其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間以及PACU停留時(shí)間，改善CBF和GMR，具有較好的麻醉效果，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-11-14）[基金項(xiàng)目] 青海衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研課題（2016-wjzd-08）