齊雪麗 王睿 羅華送

[摘要] 目的 觀測院內(nèi)制劑三黃軟膏外敷預(yù)防性護(hù)理甘露醇快速滴注所致靜脈炎的臨床療效和滴注過程中靜脈刺激的疼痛情況。 方法 選取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用靜脈留置針連續(xù)輸注甘露醇的腰椎間盤突出癥或神經(jīng)根型頸椎病急性期患者90例，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組45例，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù);治療組45例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用三黃軟膏外敷防護(hù)方案。輸液4 d后觀測兩組患者靜脈炎發(fā)生嚴(yán)重程度和滴注過程中疼痛評(píng)分。 結(jié)果 本次試驗(yàn)共納入患者90例。根據(jù)靜脈炎4級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療組患者靜脈炎程度及發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，疼痛評(píng)分治療組亦有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三黃軟膏外敷能有效預(yù)防性護(hù)理甘露醇所致靜脈炎的發(fā)生率，并降低局部疼痛程度。

[關(guān)鍵詞] 三黃軟膏;甘露醇;靜脈炎;預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）09-0142-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of external application of hospital-developed Sanhuang ointment for preventive nursing of phlebitis caused by rapid infusion of mannitol and the pain of venous stimulation during intravenous drop. Methods A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc herniation or acute stage of cervical spondylotic radiculopathy requiring continuous infusion of mannitol by intravenous catheter in the massage department of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected，and randomly divided into two groups. 45 patients in the control group were given routine nursing intervention; 45 patients in the treatment group were further given the protection protocol of external application of Sanhuang ointment on the basis of the control group. The severity of phlebitis and the pain score during intravenous drop were observed in both groups after 4 days of infusion. Results A total of 90 patients were included in the test. According to the four-grade evaluation criteria of phlebitis， the degree and incidence of phlebitis in the treatment group were better than those in the control group. The pain score in treatment group also had obvious advantages， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion External application of Sanhuang ointment has an effective preventive nursing of the incidence rate of phlebitis caused by mannitol and reduce the degree of local pain.

[Key words] Sanhuang ointment; Mannitol; Phlebitis; Prevention

椎間盤突出引起的硬膜囊受壓或側(cè)隱窩狹窄會(huì)引起相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根組織水腫，出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木等腰突癥或神經(jīng)根型頸椎病急性期癥狀。甘露醇聯(lián)合地塞米松消炎脫水治療，以緩解神經(jīng)根水腫，是臨床常規(guī)治療方案。但甘露醇因其藥物濃度高、微粒大，使用中又強(qiáng)調(diào)快速滴注，常引起靜脈穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛、甚或條索狀物形成的靜脈炎[1]。特別是部分高齡或糖尿病患者，靜脈炎發(fā)生率更高[2]。該病不僅給患者帶來疼痛、緊張和輸液恐懼等不良體驗(yàn)，也為后續(xù)穿刺帶來難度。而詳細(xì)了解以甘露醇為代表的高滲性靜脈注射藥物的理化特征，預(yù)防該藥物可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，是每一位護(hù)士均需具備的臨床知識(shí)，亦有責(zé)任降低靜脈炎的發(fā)生率，保證患者接受適當(dāng)和及時(shí)的治療，以確保整體療效。所以除采用靜脈輸液的常規(guī)護(hù)理手段外，如何有效發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢也有重要的實(shí)踐價(jià)值。前期研究已證實(shí)，我院院內(nèi)制劑三黃軟膏外敷具有促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，兼具活血散瘀和疏通經(jīng)絡(luò)作用[3-4]，即刻外敷對(duì)留置針?biāo)蚂o脈炎有明確的預(yù)防效果，可降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕靜脈損傷程度，作用效果持久，患者舒適度佳[5]。本研究將三黃軟膏作為對(duì)甘露醇所致靜脈炎防治護(hù)理對(duì)策的主要方法，取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用靜脈留置針連續(xù)輸注甘露醇的腰椎間盤突出癥或神經(jīng)根型頸椎病急性期患者90例。使用SPSS 19.0計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，放入不透明的信封行分配隱藏，非臨床操作人員采用短信通知分組的方式，將納入對(duì)象隨機(jī)分成兩組，各45例;其中治療組男26例，女19例;平均年齡（56.79±18.72）歲。對(duì)照組男22例，女23例;平均年齡（51.28±16.31）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥[6]及神經(jīng)根型頸椎病[7]診斷標(biāo)準(zhǔn);急性發(fā)病或癥狀反復(fù)急性加重≤7 d;年齡18～65歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)禁忌證患者，包括活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、嚴(yán)重高血壓、糖尿病及抗菌藥不能控制的感染。

1.3 治療方法

對(duì)照組：按操作流程選擇彈性好、易固定的上肢靜脈進(jìn)行留置針穿刺，保證一次性穿刺成功，妥善固定。20%甘露醇輸液140～160滴/min，20～30 min滴完。置管后定時(shí)更換無菌敷料、碘伏消毒穿刺部位、健康教育等常規(guī)輸液護(hù)理。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用三黃軟膏外敷防治方案。在留置針固定后即刻于穿刺點(diǎn)（3M透明敷貼上緣）近心端沿靜脈外敷三黃軟膏（藥物組成：大黃、黃芩及黃柏各1等份，浙藥制Z20100277，固體制劑，30 g/盒），范圍6 cm×4 cm、厚3 mm，紗布覆蓋固定。配合一指禪推法和拇指按揉法施與靜脈走行區(qū)域及周邊軟組織，手法力度以患者局部酸脹為度，不宜過重，操作5 min。三黃軟膏外敷至輸液完成后1 h，予以清洗，次日輸液同時(shí)再行三黃軟膏防護(hù)操作。共計(jì)操作4 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)? 參照美國靜脈輸液協(xié)會(huì)判斷靜脈炎的5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)輸液期間最嚴(yán)重的一次靜脈炎癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄[8]：0級(jí)（正常），1級(jí)（局部紅腫、疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)），2級(jí)（1級(jí)基礎(chǔ)上，靜脈出現(xiàn)條索狀改變），3級(jí)（2級(jí)基礎(chǔ)上，觸及靜脈硬結(jié)），4級(jí)（3級(jí)基礎(chǔ)上，局部有膿液滲出）。

1.4.2 滴注過程中疼痛評(píng)分? 疼痛VAS評(píng)分：以0分代表“無痛”，10分代表“最痛”。滴注療程全部結(jié)束后依據(jù)患者最嚴(yán)重的一次疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生嚴(yán)重程度比較

治療組臨床預(yù)防性護(hù)理靜脈炎發(fā)生嚴(yán)重程度優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.545，P=0.011）。見表1。

2.2 滴注過程中靜脈刺激疼痛情況

治療組滴注過程中靜脈刺激疼痛評(píng)分為（2.87±0.67）分，優(yōu)于對(duì)照組（3.86±0.86）分（t=6.613，P=0.000）。故認(rèn)為三黃軟膏預(yù)防性護(hù)理能有效改善甘露醇快速滴注時(shí)對(duì)靜脈的刺激作用所誘發(fā)的疼痛。

3 討論

甘露醇本是目前臨床治療顱內(nèi)高壓的常用液體制劑之一，有消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦疝形成等重要作用[9]。而在推拿科則多用于腰椎間盤突出癥或神經(jīng)根型頸椎病急性期脫水止痛，是因腰突癥和神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制多為椎間盤髓核突出直接壓迫椎管神經(jīng)與雙側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)，或局部軟組織痙攣僵硬牽拉神經(jīng)根，導(dǎo)致相應(yīng)的頸腰部疼痛及四肢放射痛。此癥發(fā)病過程中，會(huì)發(fā)生無菌性炎癥，致使神經(jīng)根水腫，加劇疼痛癥狀;而疼痛引起局部軟組織保護(hù)性收縮，致炎因子吸收障礙，進(jìn)入“疼痛-水腫加重-炎癥因子聚集-疼痛加劇”的惡性循環(huán)。使用甘露醇治療的目的，在于即刻減輕神經(jīng)根水腫，打破疼痛惡性循環(huán)過程，改善癥狀，為后期腰突癥或神經(jīng)根型頸椎病保守治療提供合適的內(nèi)環(huán)境[10-11]。

但在實(shí)踐過程中易引發(fā)靜脈炎并發(fā)癥[12]。有學(xué)者總結(jié)，短時(shí)間輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的甘露醇，超過血管的應(yīng)急能力，導(dǎo)致血管破壞，如內(nèi)皮細(xì)胞的脫水、萎縮、血管內(nèi)膜受損、局部血小板聚集、血栓形成，同時(shí)血管內(nèi)會(huì)釋放前列腺素E1、E2和組織胺，使白細(xì)胞浸潤在靜脈中膜層，血管壁收縮、變硬，發(fā)生急性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者穿刺部位靜脈的不適和疼痛[13]。

留置針本身亦是靜脈炎發(fā)生的主要因素之一，研究發(fā)現(xiàn)，留置針發(fā)生靜脈炎的幾率為26.7%，且隨著留置時(shí)間延長而發(fā)生率隨之增加[14]，有學(xué)者認(rèn)為，因留置針需包扎和制動(dòng)，可減緩血液流速，引起內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化，增加膠原纖維暴露度[15];亦可在血管內(nèi)可改變血流方向，加之注藥時(shí)對(duì)血流的沖擊作用，形成渦流與湍流，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致局部血栓形成[16]。所以留置針機(jī)械和甘露醇藥物的雙重刺激加重了靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。故臨床上為保證患者健康，則要盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)給予及時(shí)的預(yù)防性護(hù)理措施[17]。

目前臨床治療化學(xué)性靜脈炎的主要藥物是多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）和50%硫酸鎂。喜遼妥軟膏可抑制組織中透明質(zhì)酸及蛋白分解酶的活性，具有促進(jìn)血腫吸收、抑制血栓形成及生長、促進(jìn)局部血液循環(huán)、抗炎、促進(jìn)結(jié)締組織再生等作用，擁有溫和易吸收和使用簡便等優(yōu)勢，但其價(jià)格相對(duì)昂貴。50%硫酸鎂溶液局部濕敷可改善局部小動(dòng)脈痙攣，改善血管內(nèi)皮功能，增加局部血液循環(huán)，消除黏膜水腫，但臨床操作過程較為繁瑣[18-19]。故如何有效的將我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代護(hù)理相結(jié)合，尋找一種“簡驗(yàn)效廉”的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，是臨床迫切解決的問題。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈炎應(yīng)歸于“脈痹”范疇。留置針連續(xù)甘露醇快速滴注致靜脈炎的病機(jī)應(yīng)為血脈受損，瘀血阻滯，不通則痛;瘀血流于脈外，故見皮膚紅腫;郁久化熱，則局部發(fā)熱等癥。當(dāng)以破血行氣，清熱消瘀為治療原則。三黃軟膏以大黃為君，效以瀉熱毒，破積滯，行瘀血，可涼血解毒，逐瘀通經(jīng);臣以黃芩涼血解毒，黃柏清熱燥濕，三藥合用以清熱解毒、活血消腫、托毒排膿。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)大黃中內(nèi)含豐富的蒽醌類衍生物，可有效降低炎性因子的滲出，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞;黃芩中的黃芩苷及黃芩素，擁有抗氧化和消除氧自由基的作用，加速損傷血管的修復(fù)。黃柏含有的黃柏堿，其功效在于抗炎、抗氧化。三藥合用，能有效減輕血管內(nèi)皮損傷程度，降低靜脈炎的發(fā)生率[3]。

中藥膏摩是傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理手段，《圣濟(jì)總錄》中即有“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以藥”之說。其主要方法是將藥物敷布于患處或穴位，并通過手法按摩，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛、去瘀生新的功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)，摩擦類手法通過持續(xù)性的溫?zé)岽碳?，提高了局部皮膚體溫，擴(kuò)張血管，加速了軟組織中以毛細(xì)血管為主的血液循環(huán)。三黃軟膏亦屬于油脂類基質(zhì)為主的介質(zhì)藥物，可最大程度的通過手法增加體表接觸面積，又以溫?zé)嵝?yīng)促使皮脂黏度降低，有利于藥物在表皮的滲透。因此有學(xué)者提出，摩法參與促進(jìn)了介質(zhì)藥物透皮吸收、釋放、穿透進(jìn)入血液循環(huán)的3個(gè)所有階段[20]。預(yù)防性護(hù)理則體現(xiàn)了“治未病”理念，通過知曉藥物并發(fā)癥，提前采取防治手段，阻止疾病傳變。四診合參，結(jié)合中藥本身的作用，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理操作簡便、取材容易、適用廣泛、費(fèi)用低廉和無毒副作用的核心優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

除了中醫(yī)護(hù)理的獨(dú)特優(yōu)勢外，常規(guī)護(hù)理手段亦不可缺少。包括治療前仔細(xì)評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史，選擇合適的穿刺部位，制定最佳的靜脈輸液方案。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止輸液微粒進(jìn)入血管。應(yīng)選擇彈性佳、易固定的血管，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)穿刺刺激損傷血管內(nèi)膜，立即更換血管穿刺，防止輸液過程中藥液外滲。告知患者，密切關(guān)注穿刺部位，當(dāng)變換體位時(shí)，應(yīng)盡可能減小動(dòng)作幅度，造成血管機(jī)械性損傷。應(yīng)加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理，定期更換固定用的透明敷貼，密切觀察穿刺部位皮膚有無紅腫熱痛情況[21]。

綜上所述，本研究在應(yīng)用常規(guī)護(hù)理手段的基礎(chǔ)上，以三黃軟膏為主要試驗(yàn)觀察載體，配合膏摩手法“持久、深透有力、柔和、均勻”的特點(diǎn)，以擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán);改善周圍組織營養(yǎng)，達(dá)到消腫、消炎和鎮(zhèn)痛的目的[20]。同時(shí)藥物在患處通過皮膚滲透達(dá)皮下組織，在局部產(chǎn)生藥物濃度的相對(duì)優(yōu)勢[22]，從而發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用，提高了局部靜脈血管的耐受能力，預(yù)防性護(hù)理靜脈炎急性發(fā)生發(fā)展。研究結(jié)果證實(shí)，三黃軟膏外敷治療能有效預(yù)防性護(hù)理甘露醇快速滴注所致靜脈炎的發(fā)生嚴(yán)重程度，并緩解輸液部位的疼痛癥狀。通過采取三黃軟膏防護(hù)對(duì)策，降低了甘露醇有可能導(dǎo)致的靜脈損害，最大程度的改善了患者整體的診療體驗(yàn)，提升治療依從性。

臨床護(hù)理實(shí)踐需基于循證醫(yī)學(xué)的最佳結(jié)論開展，是全球護(hù)理的共識(shí)，逐漸成為廣大護(hù)理人員的操作依據(jù)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。大量臨床試驗(yàn)的開展，為循證醫(yī)學(xué)提供了證據(jù)基礎(chǔ)，但即使同為臨床證據(jù)，其可靠性是不同的，我們需要采用Cochrane Handbook所推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)評(píng)估。設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是國內(nèi)外公認(rèn)的高質(zhì)量證據(jù)，但目前國內(nèi)針對(duì)干預(yù)性護(hù)理進(jìn)行相關(guān)性研究的RCT試驗(yàn)臨床報(bào)道文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量仍有待提高。故本研究試驗(yàn)樣本量雖較小，但隨機(jī)方法產(chǎn)生、分配隱藏實(shí)施和選擇性偏倚均嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。但對(duì)于盲法的實(shí)施，本研究所使用的干預(yù)性護(hù)理治療手段，是不可回避的缺陷，不能有效的實(shí)現(xiàn)盲法，這是由護(hù)理的特殊性決定。但盲法不僅針對(duì)護(hù)理人員和患者進(jìn)行雙盲或者單盲，可以包含多個(gè)層次和環(huán)節(jié)，如本研究中使用非臨床操作人員第三方盲法設(shè)計(jì)，針對(duì)設(shè)計(jì)者、評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)分析者與臨床實(shí)際護(hù)理人員進(jìn)行區(qū)分，提高整個(gè)臨床試驗(yàn)中的盲法使用頻次。本研究屬于改革以往護(hù)理工作程序和方法，加入中醫(yī)護(hù)理特色內(nèi)容，以提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，研究結(jié)果證實(shí)本優(yōu)效性檢驗(yàn)成立。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 石冬梅. 甘露醇致靜脈炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 首都食品與醫(yī)藥，2016，23（6）：17-18.

[2] Milutinovi? D，Simin D，Zec D. Risk factor for phlebitis：A questionnaire study of nurses'perception[J]. Revista Latino-Americana de Enfermagem，2015，23（4）：677-685.

[3] 馮鶯，俞琦，周玲，等. 三黃軟膏防治諾維本所致靜脈炎的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：341-343.

[4] 鮑冠君，馮鶯，俞琦，等. 三黃軟膏不同時(shí)段外敷防治諾維本致靜脈炎的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（7）：19-20.

[5] 馮鶯，郎冉冉，俞琦，等. 三黃軟膏外敷預(yù)防留置針?biāo)蚂o脈炎的臨床研究[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2016，15（2）：106-109.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 1997：145-147.

[7] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：186.

[8] 邱麗娜，王曉庭，郭紅宇. 中藥封包聯(lián)合紅外線治療甘露醇靜脈滴注引起靜脈炎43例[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2016， 51（3）：211.

[9] 韓雪馨，任佳彬，許紅梅，等. 3%高滲氯化鈉溶液對(duì)比甘露醇降低顱內(nèi)高壓療效的Meta分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（10）：1054-1060.