屈輝
一、引言
2016年的《政府工作報告》中提出要在全國范圍內開展基本醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算。異地就醫(yī)住院費用直接結算是指患者在參保地的國家平臺辦理轉診備案,持社??ㄔ诋惖貙嵜凭歪t(yī)辦理住院登記時,出示社保卡,就醫(yī)地醫(yī)療機構辦理人院登記時讀取異地醫(yī)???,驗證參保人的備案信息,出院結算時,再次讀卡并通過國家平臺二次核實參保人信息并辦理實時報銷結算。經過兩年多的努力,跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工程取得了重大突破。
二、北京市異地就醫(yī)直接結算階段性運行情況分析
從備案口徑統計,異地參保人向大城市知名三甲醫(yī)院集中轉診的情況非常明顯,本文選取北京市某著名??迫揍t(yī)院,分別統計了2017年和2018年16個月份的異地就醫(yī)直接結算住院患者人數,和兩個年度下半年的五個月份的異地就醫(yī)患者人數和醫(yī)療費用中醫(yī)?;鹬Ц督痤~,分析異地就醫(yī)的發(fā)展趨勢。
從圖1中可以看出,在2017年剛開始實施異地就醫(yī)直接結算的7月和8月,單月結算數量少,平均到單日結算數都是個位數,占比很小,使用異地醫(yī)保卡的患者非常少。在經歷了2017年尤其是6月份開始的“百日攻堅戰(zhàn)”后,2017年底的四個月,人數有所增加,同年從8月份到9月份工作日天數相當,人數增加了一倍;從10月份到11月份人數又將近增長一倍。2018年的3月后,異地就醫(yī)直接結算的人數各月都達到四位數,不到一年時間,從單月結算38人到單月結算一千多人,跨省異地就醫(yī)直接結算人數增長迅猛。
從圖2中的數據更可以自1見看出,2017年從7月到11月,異地就醫(yī)患者1925人,同時期的2018年度,人數增加到10053人,增長了四倍多,患者費用中醫(yī)保基金支付金額也相應增加了五倍多。異地就醫(yī)人群的流入加大了大城市重點醫(yī)院的經辦壓力和風險,對相關管理能力也形成了挑戰(zhàn)。因此分析其中還存在的問題,并探討可以在哪些地方繼續(xù)改進非常有必要。
三、異地就醫(yī)存在的問題
(1)備案審批手續(xù)繁瑣
參保人異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣,需要醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構的審批蓋章,部分地方還需要村委會、居委會、工作單位的審批蓋章,并且各省份辦理住院業(yè)務流程或相關規(guī)定不統一,一些地區(qū)的轉診規(guī)定缺乏權威性,導致操作困難。例如要求病人先到就醫(yī)地再次確診,開具診斷證明或住院登記證,再返回參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),對于偏遠地區(qū),造成來回周轉的高額交通費用,和導致病人不能及時在異地住院治療。
(2)參保地和就醫(yī)地缺乏溝通渠道
異地就醫(yī)的費用結算較為復雜,需要參保地的醫(yī)保經辦機構和就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構共同參與,備案工作和結算工作在兩個不同省市進行,致使出現參保地制發(fā)補社保卡、網絡動態(tài)維護、未及時上傳結算數據等情況,就醫(yī)地不能及時知道問題情況,和了解參保地的維護進度。此外,在就醫(yī)地醫(yī)院已為異地參保人辦理異地結算工作后,出現治療過程中漏記多記費用的情況,需辦理退費重新結算,經常遇到結算問題,卻缺乏與參保地的經辦機構良好的溝通渠道和有效的溝通機制。
(3)缺乏需要門診長期治療患者的異地報銷政策
現階段的異地就醫(yī)實時結算僅限住院發(fā)生的費用,門診治療發(fā)生的檢查和手術費用均不能報銷,對于慢性特殊病例如腫瘤放化療、腎透析等需要持續(xù)門診治療的病人,此項規(guī)定的不合理尤其突出。導致本可以門診治療的病人,要求住院治療,造成了三甲醫(yī)院的相關科室床位周轉壓力,和住院導致的醫(yī)?;鹄速M。
(4)缺乏對農村異地就醫(yī)人群的幫扶指導
2017年的人口統計,我國農村常住人口有5.77億,占總人口比重的41.48%。部分省市已經實施了新農合的醫(yī)療手冊向醫(yī)療保障卡的醫(yī)保改革,還未實施的省份也在推進醫(yī)療保障卡在農村的改革。有了醫(yī)療保障卡,農村人口也可以到異地就醫(yī)直接結算,但我國農村人口中患病主要群體的中老年人受教育程度普遍較低,有些識字都非常有效,因為缺乏專人指導,造成對轉診政策了解不足,抱怨需要跑幾個部門的轉診備案流程復雜。
四、對策與建議
(1)簡化備案手續(xù),優(yōu)化備案流程
備案工作是開展跨省異地就醫(yī)工作的前提,簡化備案手續(xù),優(yōu)化備案流程,并確保備案信息的及時性和準確性是促進異地就醫(yī)更好發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。在“互聯網+醫(yī)?!笨焖侔l(fā)展的今天,推行網上備案,是異地就醫(yī)直接結算工作的有效措施,我國現行的異地結算系統中有兩個信息庫,一是接人國家直接結算平臺的醫(yī)院信息庫,二是全國登記了異地就醫(yī)備案的人員信息庫?,F階段這兩個庫對參保人只提供信息查詢的功能,異地就醫(yī)備案的人員信息庫維護工作由參保地的醫(yī)保經辦機構負責,導致了就醫(yī)人員必須到醫(yī)保經辦機構現場辦理。推進網上備案工作,由需要轉診的病人網上上傳信息,醫(yī)保經辦機構負責信息審核,免去往返參保地就醫(yī)地辦理異地備案手續(xù)的過程,促使異地就醫(yī)更為便捷。對異地安置的參保人員,推行異地安置人員庫,免去在安置地就醫(yī)需要重復回參保地備案登記的過程。
(2)加強參與地和就醫(yī)地醫(yī)療機構的溝通
異地就醫(yī)患者,在住院登記和出院結算時,平臺經常出錯,并且錯誤原因五花八門,有時重新嘗試幾次或隔天嘗試后才能完成登記操作,重復操作增加了就醫(yī)地醫(yī)院工作人員的結算工作量。各地要優(yōu)化異地結算信息系統,提高信息系統的穩(wěn)定性。備案地的醫(yī)保結算系統出現問題,要及時反饋給就醫(yī)地的醫(yī)療機構,并且在恢復結算系統的功能時及時再次通知。例如參保地可以通過短信下發(fā)至就醫(yī)人員備案時預留的手機號,就醫(yī)人員再及時反應至就診醫(yī)院,并且參保地要預留聯系方式,方便異地轉診人員和就診醫(yī)院遇到結算問題,能夠及時雙向溝通。
(3)推行特殊慢性病患者異地門診治療費用實時報銷
為減輕患大病的參保人群的就醫(yī)負擔,解決異地就醫(yī)只有住院費用可以報銷的問題,對于患治療周期長,費用高的特殊慢性病患者,一些醫(yī)院推出了每次一天,反復住院的一日住院政策。但每日住院出院手續(xù)重復,對各大醫(yī)院的住院結算工作造成很大壓力,同時備案審批重復,也給患者造成了不必要的負擔。推行異地就醫(yī)門診特殊病種申報審批工作,將異地患者患惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等9類大病的門診醫(yī)療費用納入統籌基金支付范圍。一次登記,一年有效,切實服務于參保人員,使得患有特殊病種的參保人員到異地就醫(yī),特殊病種門診費用可享受到住院醫(yī)療費用報銷待遇。減輕特殊病患者負擔,并緩解重點三甲醫(yī)院住院床位緊張問題。
(4)對農村人口異地就醫(yī)提供專業(yè)指導
隨著我國農民收入水平逐年上升,農村人口患重大疾病,如果當地的醫(yī)療資源難以滿足農民的就醫(yī)需求時,到具有優(yōu)質醫(yī)療資源的大城市看病的欲望越來越強烈。為此,加J決落實新農合醫(yī)保手冊變更城鎮(zhèn)社??ǎ瓿沙青l(xiāng)居民統一持卡就醫(yī)的整合,是方便農村人口外地就醫(yī)的基礎。將城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦體系的成果向農村延伸,對已經持有城鄉(xiāng)居民社保卡的病人外地就醫(yī)簡化審批環(huán)節(jié),縮短辦理周期。優(yōu)化審批程序,在村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以設立異地就醫(yī)專業(yè)指導人員,并積極發(fā)揮現有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的宣傳工作,對農村人口需要辦理異地就醫(yī),知道找誰,知道找哪進行耐心指導。
五、結語
異地就醫(yī)實時結算作為社會發(fā)展、醫(yī)療水平和群眾需求提高的產物,是解決我國醫(yī)療資源配置不平衡,大城市醫(yī)療資源豐富,中小城市醫(yī)療資源匱乏的有效方式。也符合參保人員對異地就醫(yī)的期盼。但隨著異地就醫(yī)實時結算的推行,一方面加大了大城市醫(yī)院的就醫(yī)結算工作量,另一方面對各地建立合理的轉診制度和程序也提出了挑戰(zhàn),異地就醫(yī)實時結算要向制度化,高效化,透明化,穩(wěn)定化發(fā)展。