(雅安市人民醫(yī)院 1.急診重癥兒科,2.兒科,3.心內(nèi)科,四川 雅安625000)

膿毒癥感染性休克是兒科常見危急重癥，兒童有效循環(huán)量顯著減少，導(dǎo)致各組織、器官血流灌注不足[1]。及時有效的液體復(fù)蘇是挽救兒童生命和改善預(yù)后的重要措施之一，然而容量過多會引起兒童肺水腫，影響氣體交換和氧合作用，會進一步加重病情，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。如何快速判斷兒童對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)，并對容量過多還是不足做出準(zhǔn)確判斷，是液體復(fù)蘇治療的關(guān)鍵。既往臨床多以心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標(biāo)判斷容量反應(yīng)，但是由于受到胸腔壓力、心室順應(yīng)性 心臟瓣膜功能等因素的影響，所以判斷效果并不理想[4-5]。脈搏灌注變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)和被動抬腿試驗(passive leg raising，PLR)近年來被用于判斷液體復(fù)蘇治療患者的容量反應(yīng)[6-7]。本文以本院收治的膿毒癥感染性休克兒童為研究對象，探討PVI聯(lián)合PLR判斷兒童容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性，從而更好的指導(dǎo)臨床工作?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年5月雅安市人民醫(yī)院兒科收治的68例膿毒癥感染性休克兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)膿毒癥感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)機械通氣治療兒童；(3)至少存在1個組織、器官血流灌注不足的表現(xiàn)：①平均動脈壓力(mean arterial pressure，MAP)低于正常同齡兒童20%或以上；②HR高于正常同齡兒童20%或以上；③連續(xù)2 h尿量低于0.5 mL/kg·h；④血乳酸水平高于正常同齡兒童1.5倍或以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心力衰竭、心源性休克或補液試驗禁忌證兒童；(2)存在股動脈置管、中心靜脈置管或抬腿試驗禁忌證兒童；(3)存在腹腔內(nèi)高壓兒童；(4)存在瓣膜性心臟病和或肺動脈高壓兒童。 68例膿毒癥感染性休克兒童。男32例，女36例；年齡1～6歲，平均年齡(3.24±1.76)歲。68例兒童共進行了113次PLR試驗，其中對容量治療有反應(yīng)的52例次(46.5%)，歸為有反應(yīng)組；對容量治療無反應(yīng)的61例次(53.5%)，歸為無反應(yīng)組。有反應(yīng)組男13例，女20例；年齡1～6歲，平均年齡(3.31±1.70)歲；無反應(yīng)組男19例，女16例；年齡1～6歲，平均年齡(3.21±1.81)歲。兩組兒童的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈留置PICCO導(dǎo)管，監(jiān)測CVP、心指數(shù)(cardiac index，CI)、心輸出量(cardiac output，CO)、每搏量變異度(stroke volume variability，SVV)。連接PVI監(jiān)測儀，將脈搏氧探頭連接食指，監(jiān)測PVI。PLR試驗具體操作如下：升高病床使兒童呈45°半臥位并維持2 min，記錄血流動力學(xué)參數(shù)；放平病床，取仰臥位，雙腿抬高呈45°并維持2 min，記錄血流動力學(xué)參數(shù)。PLR試驗期間血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等藥物使用劑量不變，呼吸機參數(shù)不變。將試驗前后CI增加值百分比(ΔCI)≥15%的兒童歸為對容量治療有反應(yīng)組，將ΔCI<15%的兒童歸為對容量治療無反應(yīng)組。ΔCI=(PLR后CI值-PLR前CI值)/ PLR前CI值×100%。對于同一兒童進行重復(fù)PLR試驗至少間隔24 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組兒童PLR試驗前后血流動力學(xué)比較

兩組PLR試驗前HR、MAP、CO、CI和CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但有反應(yīng)組SVV、PVI高于無反應(yīng)組(P<0.05)。有反應(yīng)組PLR試驗后CO、CI升高(P<0.05)，SVV、PVI降低(P<0.05)，而HR、MAP和CVP無明顯改變(P>0.05)。無反應(yīng)組PLR試驗前后各指標(biāo)均無明顯改變(P>0.05)。見表1。

表1 兩組兒童PLR試驗前后血流動力學(xué)比較

PLR：被動抬腿試驗；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓；CO：心輸出量；CI：心指數(shù)；SVV：每搏量變異度；PVI：脈搏灌注變異指數(shù).t1,P1：表示有反應(yīng)組PLR試驗前后比較；t2,P2：表示無反應(yīng)組PLR試驗前后比較；t3,P3：表示兩組PLR試驗前比較；t4,P4：表示兩組PLR試驗后比較

2.2 PLR試驗前血流動力學(xué)指標(biāo)與ΔCI的相關(guān)性

Pearson分析顯示，PLR試驗前，SVV和PVI與ΔCI呈正相關(guān)(r=0.887，0.901，P<0.05)，而HR、CVP、MAP和CO與ΔCI無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表2 PLR試驗前血流動力學(xué)指標(biāo)與ΔCI的相關(guān)性分析

PLR:被動抬腿試驗；HR:心率；CVP: 中心靜脈壓；MAP:平均動脈壓；CO:心輸出量；SVV:每搏量變異度；PVI: 脈搏灌注變異指數(shù)

2.3 ROC曲線分析PVI、SVV判斷容量反應(yīng)的價值

cut off值取14.69時，PVI預(yù)測容量反應(yīng)的AUC為0.923，靈敏度和特異度分別為90.4%、85.1%。cut off值取12.58時，SVV預(yù)測容量反應(yīng)的AUC為0.955，靈敏度和特異度分別為88.9%、87.4%。SVV和PVI預(yù)測容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性高，見表3。

表3 ROC曲線分析PVI、SVV判斷容量反應(yīng)的價值

SVV:每搏量變異度；PVI: 脈搏灌注變異指數(shù)；AUC:曲線下面積；cut off: 最佳截斷值

3 討 論

據(jù)Frank-Starling定律可知，當(dāng)處于心功能曲線左側(cè)升支時，補液能夠提高CO，改善灌注，即為容量反應(yīng)陽性；當(dāng)處于心功能曲線平坦部位時，或合并心功能不全時，盲目過度地補液只會進一步加重心臟負荷[8-9]。所以快速判斷兒童對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)，并對容量過多還是不足做出準(zhǔn)確判斷，具有重要的臨床意義。既往臨床多采用HR、CVP等指標(biāo)判斷容量反應(yīng)，準(zhǔn)確性較差。隨著血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，類似SVV等動態(tài)功能性指標(biāo)被用于容量反應(yīng)的判斷，然而該類監(jiān)測手段往往都是有創(chuàng)監(jiān)測，且操作復(fù)雜，限制了其臨床應(yīng)用。近年來PVI監(jiān)測儀被廣泛用于血流動力學(xué)監(jiān)測，PVI不僅是一種無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，而且能夠?qū)崿F(xiàn)床旁連續(xù)監(jiān)測。PVI反映了脈搏灌注指數(shù)在呼吸周期中的動態(tài)變化，能夠有效預(yù)測圍手術(shù)期患者或通氣治療患者的容量狀態(tài)。

本研究采用PLR試驗代替容量負荷試驗評估患者對液體復(fù)蘇治療的容量反應(yīng)。雙腿被動抬高45°，讓大約150～200 mL的血液快速從下肢靜脈回流至右心房。當(dāng)雙腿平放時，血液又流至下肢靜脈。雙腿抬高血液回流會增加心臟前負荷，如果此時處于心功能曲線左側(cè)升支時，心臟仍有儲備能力，則PLR后CO、CI等指標(biāo)隨之增加；如果此時處于心功能曲線平坦部位時或合并心功能不全時，則PLR后CO、CI等指標(biāo)不會發(fā)生明顯改變[10-11]。與傳統(tǒng)的容量負荷試驗比較，PLR試驗通過自身回流血液即可完成補液試驗，不需要外源性補液，增加的心臟前負荷可完全逆轉(zhuǎn)，安全性高，而且具有簡單易行、可重復(fù)操作等優(yōu)勢[12-13]。

本文結(jié)果顯示，113次PLR試驗中對容量治療有反應(yīng)的52例次(46.5%)，對容量治療無反應(yīng)的61例次(53.5%)。本研究中對容量治療有反應(yīng)的比例(46.5%)略低于Durairaj等[14](50%)以及武宇輝等[15](58.1%)學(xué)者的報道，究其原因可能與納入病例的自身條件以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。但由此可看出一半左右的患者對容量治療是沒有反應(yīng)的，此時不可盲目繼續(xù)補液，否則不僅無法獲益，反而加重病情。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，有反應(yīng)和無反應(yīng)組PLR試驗前基礎(chǔ)的HR、MAP和CVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在PLR試驗前后這些指標(biāo)未發(fā)生明顯改變，相關(guān)分析顯示HR、MAP和CVP與ΔCI無相關(guān)性。這些結(jié)果表明HR、MAP和CVP這些靜態(tài)指標(biāo)是無法準(zhǔn)確反映患者對液體復(fù)蘇治療的容量反應(yīng)性。

SVV、PVI等動態(tài)功能性指標(biāo)近年來多被用于容量反應(yīng)的判斷。本文結(jié)果顯示，有反應(yīng)組SVV、PVI明顯高于無反應(yīng)組，有反應(yīng)組PLR試驗后SVV、PVI明顯降低，且相關(guān)分析顯示SVV、PVI與ΔCI呈正相關(guān)。ROC曲線分析顯示：cut off值取12.58時，SVV預(yù)測容量反應(yīng)的AUC為0.955，靈敏度和特異度分別為88.9%、87.4%，表明SVV能夠很好地判斷患者對液體復(fù)蘇治療的容量反應(yīng)。然而SVV屬于有創(chuàng)監(jiān)測，且操作復(fù)雜，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。PVI目前已被廣泛用于血流動力學(xué)的監(jiān)測，本研究中ROC曲線分析顯示：cut off值取14.69時，PVI預(yù)測容量反應(yīng)的AUC為0.923，靈敏度和特異度分別為90.4%、85.1%，表明PVI判斷容量反應(yīng)的效果與SVV類似。

綜上所述，PLR聯(lián)合PVI和SVV均能夠有效地評估膿毒癥感染性休克兒童對液體復(fù)蘇治療的容量反應(yīng)，而PVI作為一種無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測的指標(biāo)，有很好的應(yīng)用前景。本研究尚存以下不足：首先納入的病例較少，來源單一；此外PLR試驗期間血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑以及呼吸機的使用都有可能對PVI值產(chǎn)生影響。尚需在今后的臨床工作中進一步實踐證實。