夏 輝，祁占寧，王 颯，來海歐，王戰(zhàn)英

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 712000)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率[1-2]。ACI是以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，由各種原因所致的腦組織局部區(qū)域血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織缺血缺氧性病變和壞死等病理表現(xiàn)[3-4]。研究表明，高同型半胱氨酸(Hcy)血癥是公認(rèn)的急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，強(qiáng)氧化性的Hcy可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，加速血栓的形成，是參與動(dòng)脈粥樣斑塊形成的重要影響因子[5-6]。血管內(nèi)皮舒張——收縮障礙可加劇血管壁硬化和血流動(dòng)力障礙，抑制腦內(nèi)血流量加劇血小板聚集，擴(kuò)大梗死面積[7-8]。本研究通過檢測(cè)急性腦梗死患者血漿Hcy、血管內(nèi)皮功能和血流動(dòng)力學(xué)的改變，以探討其在急性腦梗死的診斷和預(yù)防的意義，為臨床早期干預(yù)和藥物治療急性腦梗死提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年8月本院收治的120例急性腦梗死患者為觀察組，同時(shí)選取同期本院健康體檢者40例為對(duì)照組。急性腦梗死診斷參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)頭顱CT(或)MRI臨床證實(shí)。根據(jù)患者入院顱腦CT平掃或MRI影像資料檢查結(jié)果計(jì)算梗死的病灶大小，根據(jù)梗死灶直徑的大小可分：小梗死灶(直徑<3.0 cm)患者40例、中梗死灶(3.0 cm≤直徑<5.0 cm)患者40例和大梗死灶(直徑≥5.0 cm)患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭CT排除腦出血及其他腦性疾病，發(fā)病48 h內(nèi)就診；(2)所有患者均排除炎癥性、感染性、腫瘤性、自身免疫性疾??；(3)近1個(gè)月內(nèi)未服用過任何類型的抗生素、激素、非甾體抗炎藥等；(4)患者不具有凝血功能異常及自身免疫性疾病，無明顯的肝、腎功能不全，甲狀腺功能障礙等；(5)2周內(nèi)患者未服用過抗凝藥物和影響纖溶活性的藥物；(6)無手術(shù)外傷史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。患者一般資料及MMSE總評(píng)分和HIS評(píng)分見表1。

表1 患者一般資料及MMSE和HIS評(píng)分

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05

1.2 Hcy檢測(cè)方法

抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，低溫2 000 r/min離心15 mim，常規(guī)分離血漿，備用待測(cè)。采用免疫比濁法在全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定Hcy水平，采用ELISA法檢測(cè)患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)(MDA、SOD)，血管內(nèi)皮功能指標(biāo)(NO、ET)水平，試劑盒購于浙江伊利康生物技術(shù)有限公司，按照試劑盒的操作說明嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.3 血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)

采用常規(guī)ET技術(shù)，使用上海阿洛卡醫(yī)用儀器有限公司ALOKA彩色多普勒診斷儀α10。行患者雙側(cè)動(dòng)脈外檢查，探頭頻率為7.5～10.0 MHz，于舒張末期頸總動(dòng)脈交叉處檢查，測(cè)得患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、最大和最小血管內(nèi)徑，自動(dòng)計(jì)算頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速(PWV-β)、壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)(Ep)、僵硬度指數(shù)(β)、動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)和反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)等。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

MRI影像數(shù)據(jù)輸入Vitrea分析軟件自動(dòng)生成顱內(nèi)壓(Intracranial pressure,ICP)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral bloodvolume，CBV)和平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)的灌注參數(shù)圖。比較各參數(shù)絕對(duì)值，評(píng)價(jià)腦血流灌注的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者血液細(xì)胞因子含量表達(dá)

與對(duì)照組比較，觀察組患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降(P<0.05)，見表2。

表2 患者血液細(xì)胞因子含量表達(dá)

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

2.2 患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)

與對(duì)照組比較，觀察組患者頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速(PWV-β)、壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)(Ep)、僵硬度指數(shù)(β)和反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著上升，動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)顯著下降(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速(PWV-β)、壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)(Ep)、僵硬度指數(shù)(β)和反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著上升，動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)顯著下降(P<0.05，表3)。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組患者腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時(shí)間(MTT)顯著下降，顱內(nèi)壓(ICP)顯著上升(P<0.05)。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時(shí)間(MTT)顯著下降，顱內(nèi)壓(ICP)顯著上升(P<0.05，表4)。

表3 患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)結(jié)果

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

表4 患者血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與小梗死組比較，bP<0.05；與中梗死組比較，cP<0.05(n=40)

3 討 論

腦梗死患者血漿中同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含量明顯上升,可有效促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化和腦內(nèi)血栓的形成，高同型半胱氨酸血癥是腦血管疾病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[10-11]。同時(shí)，強(qiáng)氧化性的同型半胱氨酸可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，加速血栓的形成，參與調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣斑塊的形成過程。研究表明，高同型半胱氨酸可以通過促進(jìn)血管壁彈力纖維的溶解，提高血管壁的纖維情況，降低血管的順應(yīng)性；并能夠抑制和降解機(jī)體內(nèi)的一氧化氮(NO)，促進(jìn)血管內(nèi)皮素(ET)的合成分泌而破壞血管內(nèi)皮功能平衡，進(jìn)而影響血管的舒張功能[12-13]?；颊唧w內(nèi)Hcy 水平升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞 NO 合成或分泌減少后，導(dǎo)致患者的血管內(nèi)皮舒張功能障礙和損傷，進(jìn)而引發(fā)血壓升高及動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)急性腦梗死。急性腦梗死后，梗死灶附近神經(jīng)細(xì)胞大量壞死，腦組織出現(xiàn)缺血半暗帶，隨著腦梗死程度的增大，缺血半暗帶中心區(qū)梗死范圍逐漸擴(kuò)大[14-15]。血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)梗死部分血管張力發(fā)揮著極其重要的作用，血管內(nèi)皮功能紊亂、血管順應(yīng)性降低，直接導(dǎo)致各級(jí)血管床壓力升高，加劇腦梗死進(jìn)程。本研究結(jié)果表明，觀察組患者血液中Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降，頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速(PWV-β)、壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)(Ep)、僵硬度指數(shù)(β)、動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)和反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著上升，動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)顯著下降；隨著患者腦梗死面積的加大，Hcy、MDA、NO、ET含量顯著上升，SOD含量顯著下降，頸動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速(PWV-β)、壓力-應(yīng)變彈性指數(shù)(Ep)、僵硬度指數(shù)(β)、動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)和反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著上升，動(dòng)脈順應(yīng)性(AC)顯著下降，說明隨著患者梗死面積的增高，患者腦組織內(nèi)局部灌注壓明顯增高，腦血流量逐漸降低，血管通透性降低和血管內(nèi)皮功能紊亂并大量損傷，血管的順應(yīng)性降低，加速促進(jìn)腦組織壞死及神經(jīng)元凋亡。動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓(ICP)的變化,根據(jù)顱內(nèi)壓(ICP)的高低及壓力波型,可及時(shí)分析病人顱內(nèi)壓(ICP)變化,對(duì)判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用,估計(jì)預(yù)后等都有重要的參考價(jià)值[16]。觀察組患者隨著患者腦梗死面積的加大，腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)和平均通過時(shí)間(MTT)顯著下降，顱內(nèi)壓(ICP)顯著上升，說明腦梗死患者常并發(fā)嚴(yán)重腦水腫，腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使腦血流量急劇增加，顱內(nèi)壓增高，患者腦組織內(nèi)血液循環(huán)受阻，血液回流障礙，腦內(nèi)的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。

綜上所述，腦梗死患者血漿Hcy、血管內(nèi)皮功能和血流動(dòng)力學(xué)的改變可提示患者腦內(nèi)動(dòng)脈硬化及血管功能障礙的發(fā)生；隨著患者疾病程度的加重和腦梗死灶的大小變化，各個(gè)指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有助于腦梗死的臨床診斷與進(jìn)展判斷，可作為臨床評(píng)估腦梗死病情診斷和進(jìn)展的有效指標(biāo)。