李 毅

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001

脛骨平臺(tái)骨折中比較常見的兩種類型分別為Schatzker V型（脛骨內(nèi)外髁同時(shí)骨折）與Schatzker V型（干骺端脫離骨干），術(shù)后恢復(fù)效果差[1-2]。傳統(tǒng)解剖鋼板固定、雙鋼板固定等傳統(tǒng)治療手段需要對(duì)軟組織進(jìn)行撥開分離，雖然治療的效果較為理想，但是在術(shù)后會(huì)影響組織修復(fù)與血供[3-4]。在此次研究中選取我院2016年7月～2017年7月收治的50例Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，分別給予雙鋼板固定植骨術(shù)與雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)進(jìn)行治療，并分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2017年7月收治的50例Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：（1）參加此次研究患者經(jīng)相關(guān)檢查均被確診為Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折；（2）患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽訂了知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)有其他部位骨折的患者；（2）患有嚴(yán)重性心肺疾病的患者；（3）患者數(shù)據(jù)資料不完整的患者。對(duì)照組患者25例，男15例，女10例，年齡25～53歲，平均（39.0±4.5）歲，受傷因素為高處墜落傷、車禍傷，14例患者骨折為Schatzker Ⅴ型，11例患者骨折類型為SchatzkerⅥ型；實(shí)驗(yàn)組患者25例，男13例，女12例，年齡25～51歲，平均（38.0±4.3）歲，受傷因素為高處墜落傷、車禍傷，12例患者骨折為Schatzker Ⅴ型，13例患者骨折類型為Schatzker Ⅵ型。兩組患者數(shù)據(jù)資料并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

參加此次研究患者均行跟骨牽引7～14d，抬高患肢，改善循環(huán)。進(jìn)行X線正側(cè)位、CT平掃及三維重建檢查全面了解骨折情況。待腫脹完全消退及軟組織條件許可后，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適合患者的麻醉方式，在參加此次研究的患者中18例患者實(shí)施硬膜外麻醉，14例患者實(shí)施全麻。在治療時(shí)患者采取仰臥位，并將膝關(guān)節(jié)屈曲，墊高臀部，同時(shí)將氣囊止血帶放置在大腿根部，利用C臂機(jī)進(jìn)行手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者采取雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)進(jìn)行治療，具體手術(shù)步驟如下：（1）經(jīng)皮復(fù)位：在骨折遠(yuǎn)端的脛骨干前與股骨髁分別放置兩枚Schanz釘，在脛骨雙髁大體復(fù)位時(shí)可利用韌帶，在復(fù)位成功之后對(duì)干骺端和骨干的對(duì)線進(jìn)行復(fù)位。C臂機(jī)顯示：經(jīng)正側(cè)位片檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外髁復(fù)位效果較好，干骺端和骨干的旋轉(zhuǎn)移位、短縮恢復(fù)，證實(shí)基本復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到，隨后用撐開器維持。（2）脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)鋼板固定：切口大小約3～5cm，并將其作在 脛骨內(nèi)側(cè)，值得注意的是切口應(yīng)低于髕骨下緣。顯露并牽開鵝足腱，亦可選擇縱行切開，將內(nèi)踝骨折線徹底暴露出來。采取牽引器對(duì)內(nèi)側(cè)柱力線進(jìn)行加強(qiáng)復(fù)位，利用克氏針進(jìn)行固定，在骨膜外置入短節(jié)段鋼板，然后經(jīng)螺釘對(duì)其進(jìn)行固定。（3）脛骨平臺(tái)外側(cè)鋼板固定：在脛骨結(jié)節(jié)和腓骨小頭之間作3～5cm切口，剝離部分脛骨前肌起點(diǎn)，顯露外側(cè)髁，骨皮質(zhì)開窗，頂棒頂起坍塌處，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，植骨。C臂機(jī)透視檢查復(fù)位情況可，于脛骨前外側(cè)肌群和骨膜間做一隧道，選用外側(cè)解剖型鋼板沿隧道置入，在轉(zhuǎn)折處置入1枚皮質(zhì)骨螺釘，使鋼板貼服并加壓，再分別置入鎖定螺釘。放置負(fù)壓引流、縫合。術(shù)后不使用外固定，前5d使用彈力繃帶防止腫脹和深靜脈血栓形成。對(duì)照組患者則單一采取雙鋼板固定植骨術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后3d進(jìn)行非膝關(guān)節(jié)負(fù)重下肢運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周做減重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后3個(gè)月利用X線對(duì)其恢復(fù)效果進(jìn)行檢查，在愈合良好的狀態(tài)下實(shí)施負(fù)重行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）判定標(biāo)準(zhǔn)：按照Rasmussen評(píng)分對(duì)本研究膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[7-8]，27～30分為優(yōu)、20～26分為良、10～19分為可、＜9分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）觀察項(xiàng)目：對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS19.0進(jìn)行總匯處理，用率（%）來表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

實(shí)驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（92.0%）較對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（68.0%）高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與愈合時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量與愈合時(shí)間均低于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

針對(duì)脛骨平臺(tái)來說以松質(zhì)骨為主，在遭受到暴力后所造成的損傷較為嚴(yán)重，通常情況下會(huì)累及脛骨骨干，Schatzker Ⅴ/Ⅵ型是最為復(fù)雜的一種骨折類型[9]。牽引后外固定、單鋼板固定、雙鋼板固定均具有各自的優(yōu)勢與不足，外固定技術(shù)雖然損害較小，但是在矯正時(shí)有困難，保護(hù)膝功能效果比較差。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定要么軟組織損傷重，要么單鋼板固定穩(wěn)定性差。隨著近年來微創(chuàng)理念的普及，各種骨折的治療理念也在不斷改進(jìn)，傳統(tǒng)的治療方案受到?jīng)_擊。通過此次研究證實(shí)，雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)治療Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的效果較為理想，對(duì)于SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折來說不僅要恢復(fù)原來的生理結(jié)構(gòu)、保持其穩(wěn)定性，更要減少損傷關(guān)節(jié)周圍軟組織。在傳統(tǒng)的觀念中骨折解剖復(fù)位后，采用堅(jiān)強(qiáng)固定的方法防止骨折移位。經(jīng)不斷的研究證實(shí)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式并不利于功能恢復(fù)，傳統(tǒng)的固定方法為解剖固定，為了更好的保證治療的效果應(yīng)使用生物學(xué)固定[10]。雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)的優(yōu)勢：在進(jìn)行手術(shù)的整個(gè)過程不會(huì)顯露骨折部位，避免骨塊血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。手術(shù)的切口比較小，在骨折近端和骨折遠(yuǎn)端之間的肌肉、骨膜間插入鋼板，不需要對(duì)骨膜進(jìn)行剝離。復(fù)位時(shí)利用C臂機(jī)，僅需恢復(fù)關(guān)節(jié)面，糾正力線、旋轉(zhuǎn)和長度。內(nèi)側(cè)短節(jié)段鋼板防止內(nèi)髁骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位并固定，外側(cè)經(jīng)皮固定鋼板為主力鋼板[11]。外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端距骨折遠(yuǎn)端的距離有效的避免了外側(cè)鋼板螺釘與內(nèi)側(cè)鋼板螺釘出現(xiàn)交互的現(xiàn)象，進(jìn)而產(chǎn)生新的應(yīng)力中心，更是防止內(nèi)側(cè)鋼板發(fā)生松動(dòng)的情況，降低了應(yīng)力骨折的發(fā)生幾率[12]。雙鋼板分別在后內(nèi)側(cè)與外側(cè)，不管膝關(guān)節(jié)是屈膝、伸膝還是內(nèi)旋外翻都保證了其固定性，避免發(fā)生內(nèi)外翻畸形的情況，促使下肢力線保持正確的狀態(tài)。與植骨術(shù)相結(jié)合，加速了關(guān)節(jié)面與功能的恢復(fù)，保持了良好的穩(wěn)定性，在術(shù)后可盡早實(shí)施功能鍛煉，避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生[13]。通過本次研究證實(shí)，參加此次研究恢復(fù)較為理想。有研究報(bào)道[14]，雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)后患者優(yōu)良率達(dá)88%，蔣春雨等[14]在“內(nèi)外側(cè)雙鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅥ型骨折22例分析”中指出，其治療優(yōu)良率高達(dá)81.8%，以本次研究基本一致?？偠灾?，Schatzker Ⅴ/Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折采取雙鋼板固定植骨術(shù)結(jié)合經(jīng)皮復(fù)位有限固定術(shù)進(jìn)行治療有效的降低了對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的傷害，加速了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且具有較高的安全性，值得推廣使用[15]。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與愈合時(shí)間比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）愈合時(shí)間（周）對(duì)照組 25 88.6±4.5 200.7±17.3 14.8±3.3實(shí)驗(yàn)組 25 83.4±4.3 112.4±15.8 10.5±2.2 t 3.736 16.854 4.848 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05