俞 衛(wèi) 陳玉倩

上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

1 引言

薪酬激勵機(jī)制是影響效率和質(zhì)量的關(guān)鍵因素。但是在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，薪酬激勵帶來的效率和質(zhì)量提升并不一定導(dǎo)致社會資源的最優(yōu)分配。當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)和文明發(fā)展到一定水平時，醫(yī)療服務(wù)成為社會保障的一個部分，但公立醫(yī)療服務(wù)資源使用必須同社會經(jīng)濟(jì)承受能力保持一致，在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)水平下能否提供性價比最好的服務(wù)是考核公立醫(yī)療服務(wù)體系績效的基本標(biāo)準(zhǔn)。如果公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬激勵機(jī)制不能體現(xiàn)這個基本原則，昂貴醫(yī)療技術(shù)和藥品的過度使用不但會拖垮社會醫(yī)療保障體系，也會影響國家整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[1]。

美國是發(fā)達(dá)國家中醫(yī)療服務(wù)費用失控的典型。雖然美國從20世紀(jì)80年代就開始實行住院按照病種付費的DRG方式，隨后門診付費也按照資源使用程度(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)定價支付，但美國并沒能按照支付能力約束診療技術(shù)和手段，使得美國醫(yī)療服務(wù)從資源投入產(chǎn)出的角度衡量，其效率遠(yuǎn)低于其它發(fā)達(dá)國家。美國醫(yī)學(xué)會權(quán)威期刊JAMA于2018年發(fā)表哈佛大學(xué)和倫敦政經(jīng)三位學(xué)者的論文顯示，同世界上其他人均收入最高的10個國家比較[注]包括日本、英國、加拿大、德國、澳大利亞、瑞典、法國、荷蘭、瑞士和丹麥。，美國2016年的人均醫(yī)療費用幾乎是其它10國的兩倍(美國：9 403美元, 其它10國：3 377美元～6 808美元)，占GDP的比例為17.8%(其它10國：9.6%～12.4%)，但美國人健康指標(biāo)則基本上處于最低的水平。例如，人均壽命最低(美國：78.8歲，其它10國：80.7歲～83.9歲)，嬰兒死亡率最高(美國：5.8每千個出生嬰兒；其它10國：3.6每千個出生嬰兒)[2]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致美國醫(yī)療費用超高的三大原因是管理費(美國：占醫(yī)療費用的8%；其它10國：1%～3%)、藥費(美國：人均1 443美元；其它10國：466美元～939美元)和醫(yī)生薪酬(美國全科醫(yī)生平均薪酬：218 737美元；其它10國：86 607美元～154 126美元)。美國?？漆t(yī)生的薪酬幾乎是英國和德國的兩倍，?？漆t(yī)生的高薪酬使美國專科醫(yī)生比例比其它國家要高，又引起了專科醫(yī)療服務(wù)的過度使用。

我國公立醫(yī)院從20世紀(jì)90年代開始逐步由醫(yī)院凈收入(收減支)作為醫(yī)務(wù)人員薪酬(基本工資、崗位津貼，績效獎金，各類補(bǔ)貼等)的主要來源，經(jīng)過20多年的發(fā)展，很多公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員薪酬已經(jīng)全部來自于醫(yī)院凈收入，財政沒有任何經(jīng)常性工資撥款，只是給了醫(yī)院多收多得的權(quán)利。這種經(jīng)濟(jì)運營機(jī)制嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的基本原則，不斷增加凈收入成為公立醫(yī)院生存和發(fā)展的必要條件，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長超過了社會經(jīng)濟(jì)水平。根據(jù)人社部醫(yī)療保險數(shù)據(jù)測算，2009—2015年，人均醫(yī)療費用平均增長率為12.2%[注]根據(jù)人社部公布的門急診和出院人次數(shù)、均次費用、人口數(shù)和通貨膨脹率測算。，遠(yuǎn)高于人均GDP和人均收入的增長率。

我國公立醫(yī)療系統(tǒng)長期不能有效控制醫(yī)療費用增長的主要原因是沒有徹底改變公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)自負(fù)盈虧的基本運營原則。人社部、財政部、國家衛(wèi)計委和中醫(yī)藥管理局于2017年連續(xù)發(fā)文推動公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革(人社部2017年10號、92號文)，并且在全國各省市選擇醫(yī)院開始試點。四部委關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革內(nèi)容的前兩條：“優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)”和“合理確定公立醫(yī)院薪酬水平”是各地在落實政府政策共同面臨的問題。 從自負(fù)盈虧多收多得的激勵機(jī)制轉(zhuǎn)向以公益性績效為基準(zhǔn)的合理

薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)需要建立新的激勵機(jī)制，兩種激勵機(jī)制的轉(zhuǎn)換既要改變醫(yī)療服務(wù)的行為，以成本效益為原則在資源有限的條件下提供性價比好的服務(wù)，但同時又要激勵醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

本文介紹了美國聯(lián)邦退役軍人部醫(yī)療系統(tǒng)(Veterans’ Health Care System，簡稱VHA)醫(yī)生薪酬制度，希望能夠?qū)ξ覈⑨t(yī)院醫(yī)生薪酬改革提供參考。選擇美國聯(lián)邦退役軍人醫(yī)療系統(tǒng)作為比較對象有四個主要原因。第一，VHA是美國最大的公立醫(yī)療系統(tǒng)，完全由政府撥款舉辦，與我國公立醫(yī)院在醫(yī)院所有權(quán)屬性方面一致。第二，該系統(tǒng)中醫(yī)務(wù)人員的薪酬全部由政府按照公務(wù)員的薪酬制度支付，獎金由醫(yī)院決定，這與我國公立醫(yī)院改革前醫(yī)生薪酬制度改革的方向一致。第三，美國醫(yī)生勞動力市場的薪酬主導(dǎo)了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平，而我國推動的醫(yī)生多點就業(yè)等政策也鼓勵醫(yī)生勞動力市場化，因此對我國公立醫(yī)院薪酬制度如何適應(yīng)醫(yī)生勞動力市場的變化有借鑒之處。第四，該系統(tǒng)自建立之日起就不斷出現(xiàn)政府辦醫(yī)的各類弊病，也在改革中不斷發(fā)展，根據(jù)美國智庫蘭德公司最近的報告，目前VHA醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量普遍高于民營醫(yī)療系統(tǒng)[3]，其經(jīng)驗可以借鑒參考。

2 美國退役軍人事務(wù)部醫(yī)療系統(tǒng)

美國退役軍人事務(wù)部(The Department of Veterans Affairs, 簡稱VA)前身為1930年成立的退伍軍人管理局，于1989年成為為退役軍人及其家屬提供服務(wù)的單位。2017年雇員人數(shù)351 540人，繼國防部之后的第二大聯(lián)邦政府部門[4]。

2.1 退役軍人事務(wù)部醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

VA的工作主要包括三個方面：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、福利和喪葬服務(wù)。其中退役軍人部醫(yī)療系統(tǒng) (VHA)的雇員占退役軍人事務(wù)部的89%。VHA管理了美國最大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了提供全科醫(yī)療、?？浦委熂跋嚓P(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會支持服務(wù)之外，也是全美最大的住院醫(yī)師及其他醫(yī)護(hù)人員的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生教育、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，同時VHA醫(yī)療系統(tǒng)在醫(yī)療研究領(lǐng)域也做出了重要貢獻(xiàn)。

美國退役軍人醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)按照地域劃分為19個大區(qū)，包括145家醫(yī)院，1231個門診部。根據(jù)2017年9月30日的統(tǒng)計，VHA有905萬注冊退役軍人有資格享受醫(yī)療服務(wù)，其中455萬是殘疾退役軍人。在2016財政年度，有626萬人在VA獲得醫(yī)療服務(wù)[5]。

2.2 美國退役軍人醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)生薪酬法規(guī)

美國VHA醫(yī)療系統(tǒng)中所有醫(yī)務(wù)人員全部屬于聯(lián)邦政府雇員，按照政府對醫(yī)務(wù)人員的特殊薪酬制度聘用。 VHA醫(yī)療系統(tǒng)雇員的薪酬主要根據(jù)聯(lián)邦政府第5和第38兩個法律條款確定。其中第5條款是非專業(yè)人員的工資體系(TITLE 5：Government Organization and Employees)， 而第38條款(TITLE 38)則是為醫(yī)生，牙醫(yī)和注冊高級護(hù)士制定的薪酬制度。第38條款產(chǎn)生于1946年，為了滿足二戰(zhàn)后退役軍人醫(yī)療機(jī)構(gòu)突然增多的醫(yī)療需求而設(shè)。第38條款最初只規(guī)定了工作于聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、牙醫(yī)和注冊護(hù)士的薪酬制度，之后逐步擴(kuò)展到了VHA中12個不同職業(yè)的薪酬，甚至包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的薪酬。在制度實行的初始階段，VHA中醫(yī)療工作者的薪酬部分由第5條款決定，部分由第38條款決定，部分甚至在兩部法律中都有規(guī)定。

盡管VHA醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)工作者的薪酬基本全部由第38號條款決定，但還是有一部分在第38條款覆蓋范圍之外的醫(yī)務(wù)工作者的市場薪酬高于第5條款薪酬認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。這些人包括心理學(xué)醫(yī)生、呼吸治療師、理療師、牙科保健員、執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)技人員。為了提供與市場相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，VHA醫(yī)療系統(tǒng)通過國會在第38號條款薪酬制度基礎(chǔ)上，又建立了一個第38號擴(kuò)展條款(TITLE 38 HYBIRD)，為VHA雇傭合格的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員提供了與市場匹配的法規(guī)。有了這個擴(kuò)展條款，VHA在雇傭醫(yī)務(wù)人員的時候就非常靈活了，有時候可以直接用第38號條款，如果第38號條款不適合的時候就可以用第5或者第38條款的擴(kuò)展法規(guī)，最終目的就是能夠在勞務(wù)市場上招聘到各類高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員。需要注意的一點是，即使是同一個雇員，在其就業(yè)的不同階段，其薪酬也可能依據(jù)不同的法規(guī)，雇員可以根據(jù)自己能力的提升來申請最有利的法規(guī)。

故而，研究VHA醫(yī)生的薪酬支付機(jī)制，只需要了解清楚第38號條款關(guān)于醫(yī)護(hù)人員薪酬的決定機(jī)制即可，對于第5條款不單獨討論，其操作原理在本質(zhì)上與第38號條款中的規(guī)定一致，如有需要會在后面提及。作為一套需要在全國范圍內(nèi)對于聯(lián)邦政府雇傭的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員使用的法規(guī)，一方面它要準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)和崗位責(zé)任的差異，另一方面也要顧及龐大國家的區(qū)域性(自然環(huán)境、人文環(huán)境、人口統(tǒng)計學(xué)特征等)差異。為了保證工作效率和績效，第38號條款制定了一套系統(tǒng)性的薪酬計算公式。

3 VHA醫(yī)生薪酬水平確定因素

VHA醫(yī)生薪酬計算包括三個因素：專業(yè)分類、起薪和地區(qū)差異。對應(yīng)這三個基本要素，美國聯(lián)邦政府通過法規(guī)的形式，制定了一系列非常詳細(xì)的條款，并且每年要根據(jù)市場變動引起的薪酬變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以確保VHA醫(yī)療系統(tǒng)可以持續(xù)地?fù)碛幸恢Ц哔|(zhì)量的醫(yī)務(wù)人員隊伍。

3.1 專科分類及薪酬水平

當(dāng)VHA醫(yī)療中心決定新聘醫(yī)生薪酬時，首先要找到這個崗位的薪酬類別。第38條款包括四類醫(yī)務(wù)人員：(1)醫(yī)生和牙醫(yī)；(2)醫(yī)生助理和牙醫(yī)助理；(3)足病醫(yī)師、眼科測光師、脊椎推拿理療師；(4)護(hù)士。每一類醫(yī)務(wù)人員薪酬的基本結(jié)構(gòu)都是一樣的，按照職務(wù)的復(fù)雜程度分為大級，然后按照工作經(jīng)驗(年限)分為小級。醫(yī)生和牙醫(yī)這一類的大級共3級，小級共15級；足病、眼科測光師和脊椎推拿理療師有5個大級和10個小級；醫(yī)生和牙醫(yī)助理有8個大級和10個小級；護(hù)士則比較復(fù)雜，一般注冊護(hù)士分5個大級和12個小級，執(zhí)業(yè)護(hù)士則分3個大級12個小級，注冊麻醉護(hù)士也是4個大級和12個小級，有些醫(yī)療中心可以根據(jù)工作崗位復(fù)雜程度再進(jìn)行細(xì)分，主要目的是為了能夠使薪酬制度更加靈活，提升VHA在醫(yī)務(wù)人員勞動力市場的競爭能力[6]。

表1按照薪酬水平列出了根據(jù)第38條款醫(yī)生薪酬的四個?？平M。這些專科組的分組也會隨著新技術(shù)出現(xiàn)和市場薪酬水平進(jìn)行調(diào)整，例如2016年有五組，而2018年則并為四組。每一個?？平M薪酬含有三個大級，第一級是普通醫(yī)生，第二級是科主任，項目主任等，而第三級是科主任以上級別的專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)或者承擔(dān)更高責(zé)任的醫(yī)生。?？频谒慕M是非常細(xì)的專業(yè)分工，只有兩個大級。

表1 美國聯(lián)邦VHA醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)生和牙醫(yī)按?？坪凸ぷ鲘徫环诸愋匠?2018年1月7日起實行)

注：1.各級適用對象：第一級，適用于醫(yī)師或者牙醫(yī)師；第二級，適用于擔(dān)任導(dǎo)師、項目主管或部門主任的醫(yī)生；四類專科除前面三個崗位之外也適用于各項服務(wù)主管、大區(qū)任命的主管和國家項目的負(fù)責(zé)人；第三級，適用于各項服務(wù)的主管和各服務(wù)專業(yè)主管，以及其它超過第二級主管復(fù)雜程度的負(fù)責(zé)人和國家項目負(fù)責(zé)人；第四類?？茮]有設(shè)三級。

2.數(shù)據(jù)來源：美國聯(lián)邦VHA醫(yī)療系統(tǒng)人力資源部網(wǎng)站：https://www.va.gov/OHRM/Pay/2018/PhysicianDentist/PayTablesRev.pdf 查詢?nèi)掌冢?/2/2018.

專業(yè)科室和崗位確定之后，具體薪酬則主要根據(jù)工作年限確定。對于一位剛剛拿到執(zhí)照的醫(yī)生，起薪就是該類別中第一大級的第一小級，也就是該崗位的最低薪酬。例如，心臟科(無創(chuàng))剛參加工作的醫(yī)生起薪在表1中第三類第一大級中的最低薪是103 395美元，最高薪酬為348 000美元。如果醫(yī)療中心希望聘一位科主任醫(yī)生，這個職位的起薪就是第二大級中與本人工作年限匹配的一個小級。

3.2 晉升和加薪方式

VHA醫(yī)務(wù)工作者可以三個方面獲得薪酬晉升。一是按照工作年限在每一個大級中自動晉升，這種晉升只要完成了工作任務(wù)都可以獲得， 一般每2年晉升一級，一共有15級。一般情況下，在一個大級中工作了一段時間之后就會晉升到另外一個大級，再從第二個大級中繼續(xù)晉升(表2)。第二個薪酬晉升方式是大級的晉升，如果該醫(yī)生在工作一定年限之后，表現(xiàn)出色，他可以申請大級晉升，如果晉升到無創(chuàng)心臟科的第二大級，他的最高薪酬就是310 000美元。大級晉升需要由個人申請，所在單位推薦，上級單位審批。上級單位的審批權(quán)限根據(jù)級別會有所不同。例如，非醫(yī)療專業(yè)人員分15個大級，13級之前的晉升由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心人事部門決定，13級以上的晉升則必須提交到華盛頓總部的人事部門審批。除了大級別晉升和小級晉升之外，每年美國總統(tǒng)會根據(jù)通貨膨脹和財政狀況給所有聯(lián)邦政府工作人員薪酬一個普調(diào)，普調(diào)必須得到國會批準(zhǔn)，一般在1%～3%之間，但也有凍結(jié)的情況。例如，2011年至2013年的三年里，聯(lián)邦政府雇員的工資就沒有任何調(diào)整，不過之前的三年(2008—2010)平均每年上調(diào)了2.3%，2014至2017年每年上調(diào)1%，2018年川普總統(tǒng)將聯(lián)邦雇員薪酬普遍上調(diào)了1.4%。

表2 退役軍人部VHA第38條款醫(yī)生和牙醫(yī)基礎(chǔ)薪酬和按工作年限加薪率 (2018年1月7日執(zhí)行)

注：1. 數(shù)據(jù)來源：https://www.va.gov/ohrm/pay/ 查詢?nèi)掌冢?018年12月26日。

2.表頭原文: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration Title 38, U.S.C. Sec. 7431, Physician and Dentist, Base and Longevity Pay Schedule.

3.3 地區(qū)差異調(diào)整

決定醫(yī)生薪酬的另外一個重要因素是地區(qū)差異。由于各地生活成本和勞動力供求水平的影響，所有聯(lián)邦政府雇員的薪酬都會根據(jù)所在地區(qū)勞動力市場的工資水平進(jìn)行調(diào)整。每年聯(lián)邦政府會對全國各地勞動力市場的薪酬水平進(jìn)行調(diào)查，并且計算出地區(qū)薪酬調(diào)整系數(shù)，是地方薪酬與全國平均薪酬的比值。圖1是2018年美國聯(lián)邦政府雇員一般薪酬(General Schedule)地區(qū)調(diào)整系數(shù)分布。聯(lián)邦政府公布一個基本標(biāo)準(zhǔn)薪酬，系數(shù)為1，其它地區(qū)則根據(jù)地區(qū)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。美國有46個地區(qū)的調(diào)整系數(shù)大于1，其它地區(qū)(Rest of U.S.，RUS)則全部取最低系數(shù)：1.153 6。2018年46個調(diào)整地區(qū)中最低的是新墨西哥州的阿爾布科克、圣達(dá)菲和拉斯維加斯地區(qū)，調(diào)整系數(shù)為1.157 6，最高為舊金山、奧克蘭和圣荷西地區(qū)，調(diào)整系數(shù)為1.392 8。

按照當(dāng)?shù)貏趧恿κ袌龅钠骄匠晁竭M(jìn)行薪酬調(diào)整也會產(chǎn)生問題。在鄉(xiāng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，當(dāng)?shù)貏趧恿κ袌龅男匠晁讲桓撸⒉坏扔卺t(yī)生也會接受當(dāng)?shù)氐男匠晁?。因此，VHA在一些地區(qū)有可能招不到符合條件的醫(yī)生，雖然當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心的負(fù)責(zé)人可以提出申請要求提高工資待遇，但要全面提高薪酬水平就違反了聯(lián)邦法規(guī)要求薪酬水平與當(dāng)?shù)貟煦^的基本原則，因此VHA在一些地區(qū)仍然面臨雇員不足的問題。

數(shù)據(jù)來源：https://www.federalpay.org/gs/locality. 圖1 美國聯(lián)邦雇員一般薪酬地區(qū)調(diào)節(jié)系數(shù)(2018年1月7日實行)

4 對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的啟示

美國VHA醫(yī)生薪酬制度對制定我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的改革方向具有一定的參考價值。目前公立醫(yī)院薪酬改革還在試點期，按照最近事業(yè)單位改革方案，公立醫(yī)院會取消編制，醫(yī)生由醫(yī)院按照年薪制聘任，深圳、三明都在這個方向試點。但是如果不對醫(yī)院凈收入進(jìn)行管理，醫(yī)生薪酬仍然會受醫(yī)院營利能力的影響，醫(yī)院以凈收入最大化為目標(biāo)的管理模式也不會有本質(zhì)性的變化。與薪酬總額管理配套的改革方案大致可分為固定式和靈活式兩種。以福建三明薪酬改革方案為代表的是固定式改革，薪酬總額確定之后，醫(yī)生按照規(guī)定級別和考核指標(biāo)發(fā)放薪酬。而以上海申康公立醫(yī)院薪酬改革的方式為靈活式改革，薪酬總額不固定，僅控制增長率，限制醫(yī)院追求凈收入的激勵，讓醫(yī)院在各自的基礎(chǔ)上決定薪酬水平。美國VHA的薪酬制度能對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革提供的啟示如下。

4.1 精細(xì)化、靈活和非市場因素

美國VHA薪酬制度具備三大特點：精細(xì)化、靈活性和非市場因素。VHA薪酬制度可借鑒之處是對薪酬分類的精細(xì)和對市場變化的靈活度。VHA在醫(yī)生薪酬分類方面是同市場直接對接，對每一個?？贫贾贫嗽敿?xì)的薪酬水平和晉升制度，同時根據(jù)地區(qū)勞動力市場薪酬差異每年進(jìn)行調(diào)整，使得聯(lián)邦政府醫(yī)生薪酬水平能夠同市場對接，讓公立醫(yī)院能夠聘到所需醫(yī)務(wù)人員，也讓在職醫(yī)生能夠安心工作，不斷發(fā)展。

靈活性是美國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的另外一個特色。無論規(guī)定的薪酬水平如何，如果醫(yī)療中心在現(xiàn)有規(guī)定的薪酬水平下無法招聘到合格的醫(yī)生，就可以采用特殊通道增加薪酬水平。特殊通道一般有兩種：一是改變適用法律，例如心理學(xué)醫(yī)生的薪酬水平最初是采用普通公務(wù)員薪酬的5號法律聘用，后來發(fā)現(xiàn)市場薪酬普遍高于5號法律規(guī)定的薪酬水平，政府就為這些醫(yī)生制定了特殊條款，納入38號的醫(yī)生專用法律。對于管理人員也是這樣，在38號醫(yī)生薪酬分類中特意列出了管理人員的薪酬類別，增加聘用主管醫(yī)生的薪酬競爭力。另外一種調(diào)整辦法就是跳級。如果一個地區(qū)規(guī)定的醫(yī)生薪酬水平低于市場水平，無法招聘到合格的醫(yī)生，醫(yī)院可以申請調(diào)高級別聘用。這些情況一般發(fā)生在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)，當(dāng)?shù)氐膭趧恿κ袌龉べY水平比較低，但是醫(yī)生一般不愿意到這些地區(qū)工作，供給也少，為了吸引醫(yī)生到這些地區(qū)工作，VHA可以通過調(diào)高醫(yī)生薪酬來聘用。

美國VHA在招聘優(yōu)秀醫(yī)生中除了靈活細(xì)致的薪酬制度之外，還采用了非市場手段。VHA每一個醫(yī)療中心都與當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院合作，進(jìn)入VHA系統(tǒng)后就可以參加醫(yī)學(xué)院的教學(xué)研究。VHA醫(yī)療中心一般都同當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)學(xué)院合作，包括私立醫(yī)學(xué)院。例如，加州帕羅阿托VHA醫(yī)療中心是斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，既提高了醫(yī)院醫(yī)生的水平，也促進(jìn)了VHA和斯坦福大學(xué)的醫(yī)學(xué)研究。

4.2 VHA薪酬制度的弊病

VHA醫(yī)療系統(tǒng)薪酬制度也存在公立機(jī)構(gòu)的通病，即僵化的管理方式。無論薪酬標(biāo)準(zhǔn)制定的如何細(xì)致，其主要決定因素是便于觀測的因素，包括學(xué)歷和工作年限等。但學(xué)歷和工作年限無法測量雇員的實際工作能力和水平。如果院長或者科主任希望破格聘用高水平的醫(yī)生就要走特殊通道，審批程序會很復(fù)雜而且要等很長時間，常常失去了機(jī)會，無法在市場上與民營機(jī)構(gòu)競爭。VHA薪酬制度影響人力資源配置的另外一個因素就是預(yù)算約束，由于預(yù)算目標(biāo)不一致，資金在不同類別中調(diào)整非常困難。例如，國會撥款讓VHA醫(yī)療系統(tǒng)給不能及時獲得服務(wù)的患者到社區(qū)就醫(yī)，但這筆款就不能用來招聘醫(yī)生減少排隊時間。除此之外，人事部門的雇員都是級別較低的行政人員，他們管理高級專業(yè)人員在很多地方都不勝任，他們不能判斷專業(yè)人員的水平，只會按章辦事，其結(jié)果就是官僚主義滋生，辦事效率和質(zhì)量低下。

4.3 對我國薪酬制度改革的啟示

我國公立醫(yī)院薪酬制度改革正在走向以績效考核為基礎(chǔ)的年薪制，深圳和三明公立醫(yī)院薪酬制度改革都代表了這種趨勢：年薪固定，獎金根據(jù)績效考核結(jié)果發(fā)放。同美國VHA公立醫(yī)院薪酬制度比較，我國目前年薪制在精細(xì)化和靈活性兩個方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，各類?？菩匠晁椒诸惐容^粗，也沒有明確的靈活機(jī)制，同市場醫(yī)生薪酬匹配度比較低，不利于招聘。但是以上海申康為代表管理薪酬總額增長率則具有非常好的靈活性，只要不超過規(guī)定的年增長率，院長可以根據(jù)需要和市場的供需狀況自定合理的薪酬水平。這種制度避免了制定詳細(xì)的薪酬水平和各種特殊調(diào)整，同市場薪酬水平的匹配最好，特別適用于?？祁悇e全面的三級醫(yī)院。

公立醫(yī)院薪酬總額可以根據(jù)醫(yī)院工作量和復(fù)雜程度確定，薪酬總額和增長率確定之后，其余的事情交給院長處理，這樣公立醫(yī)院會具備很大的靈活性和市場競爭能力。但是也要充分認(rèn)識到我國公立醫(yī)院在很多地方還不能達(dá)到上海申康所屬醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，對工作量和工作復(fù)雜程度都不能準(zhǔn)確測量和監(jiān)管。在這種情況下，采用上海申康的薪酬改革方式效果反而不好，深圳和三明的統(tǒng)一薪酬制度則可以為公立醫(yī)院的發(fā)展提供有力的支持。采用哪種方式更合適關(guān)鍵看結(jié)果，關(guān)鍵是公立醫(yī)院是否放棄了經(jīng)濟(jì)效益第一的原則，按照地方醫(yī)療保障的能力提供性價比最好的服務(wù)。應(yīng)該放棄讓公立醫(yī)院自己掙錢來完成政府提出的各項任務(wù)的運營機(jī)制，既然要建立公立醫(yī)院來完成市場不能全部做到的任務(wù)，那政府就必須承擔(dān)辦醫(yī)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，在管理好醫(yī)院的同時要提供必要資源支持，只有這樣，公立醫(yī)院才能夠完成各項社會目標(biāo)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。