李 芬 普拉莫德·普拉巴卡蘭 張曉溪 丁玲玲 王常穎方欣葉金春林

1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所) 上海 200040 2.倫敦中區(qū)西北區(qū)國民健康服務(wù)體系信托基金會(huì) 英國倫敦 3.中南大學(xué) 湖南長沙 410008

英國是最早進(jìn)入老齡化的國家之一。2015年65歲以上人口占17.93%，85歲以上老人占2.43%；預(yù)計(jì)2020年、2030年，65歲以上人口比例將分別達(dá)到18.86%、22.04%，85歲以上人口占比將分別達(dá)到3.22%、3.83%，老齡化、高齡化程度進(jìn)一步加深。老齡化伴隨著主要疾病從急性病到慢性病、多發(fā)病、認(rèn)知障礙和長期虛弱的轉(zhuǎn)變。英國在應(yīng)對(duì)老年人口健康需要方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，而面對(duì)老齡化程度的不斷加劇，英國的健康服務(wù)體系也在不斷變革。本文通過現(xiàn)場調(diào)研與訪談衛(wèi)生部及衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，介紹了英國健康服務(wù)體系概況以及在籌資體系、服務(wù)資源配置、服務(wù)模式等方面的舉措，以期為我國相關(guān)改革提供借鑒。

1 英國健康服務(wù)體系概況

英國是稅收型衛(wèi)生服務(wù)體系的代表，國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)自1948年成立以來，已發(fā)展成世界上最大的由公共資金支持的衛(wèi)生服務(wù)體系，并以其高效、公平和全面而著稱。2010年以來，英國保守黨加快了新一輪NHS改革的步伐，2013年4月1日通過了《健康和社會(huì)保健法案》，NHS組織架構(gòu)和服務(wù)提供方式也悄然變化。

1.1 改革后的健康服務(wù)體系概述

在衛(wèi)生部的統(tǒng)一管理下，改革后的NHS分為四大組成部分：行政部門、服務(wù)購買機(jī)構(gòu)、監(jiān)督規(guī)范機(jī)構(gòu)以及數(shù)據(jù)和證據(jù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。其中，服務(wù)購買機(jī)構(gòu)，國家層面為NHS委托服務(wù)委員會(huì)，是NHS服務(wù)委托購買的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，委托購買全國大部分初級(jí)保健和?？品?wù)，以及地方臨床委托委員會(huì)(Clinical Commissioning Groups，CCGs)的準(zhǔn)入。CCGs由地方全科醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)人士組成，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃、資源配置以及服務(wù)購買。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買面向所有評(píng)估合格的公立、私立機(jī)構(gòu)。監(jiān)督規(guī)范機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管、財(cái)務(wù)運(yùn)行監(jiān)管，反映居民的訴求；數(shù)據(jù)和證據(jù)機(jī)構(gòu)中，國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)主要從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，為醫(yī)務(wù)人員提供基于成本效果的臨床指南和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由地方層面提供，國家層面購買的醫(yī)療服務(wù)，一般為地方層面提供動(dòng)力不足、統(tǒng)籌能力不夠的服務(wù)，如罕見病、軍隊(duì)醫(yī)療服務(wù)等。

1.2 健康籌資及分配模式

2014年，英國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的9.12%，其中83.14%來自廣義的政府衛(wèi)生支出，主要是稅收收入。衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生事項(xiàng)的優(yōu)先順序提出總體預(yù)算和資金總體分配，并代表NHS管理大型國家級(jí)項(xiàng)目，如研究和發(fā)展計(jì)劃、IT項(xiàng)目等。醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算由財(cái)政部和議會(huì)在支出審查時(shí)審核未來預(yù)算，批準(zhǔn)年度開支計(jì)劃。2015—16年度，總預(yù)算為1 165億英鎊，其中46億英鎊用于資產(chǎn)發(fā)展。1 010億英鎊的醫(yī)療服務(wù)購買資金核撥至NHS委托服務(wù)委員會(huì)，其中320億元由其管理、購買國家層面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；690億英鎊分配至地方CCGs，由地方CCGs組織購買地方層面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另有30億英鎊用于公共衛(wèi)生服務(wù)，32億英鎊用于教育培訓(xùn)。英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付范圍和定價(jià)由英格蘭NHS委托服務(wù)委員會(huì)和醫(yī)院監(jiān)管局共同制定。NHS醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不直接獲得補(bǔ)助，而是通過與委員會(huì)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議獲得收入以覆蓋開支。

改革前NHS采取合同的方式打包購買醫(yī)院服務(wù)，沒有考慮到服務(wù)質(zhì)量和效率。[1]目前支付方式包括打包支付、按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付以及按績效支付。全科醫(yī)生(General Practitioner，GP)按人頭簽訂全科服務(wù)合同。醫(yī)院主要提供?？坪图痹\服務(wù)，大多需要與CCGs簽訂服務(wù)合同。[2]打包支付仍為醫(yī)院主導(dǎo)的支付方式，但在急癥服務(wù)系統(tǒng)增加了基于產(chǎn)出支付方式來減少排隊(duì)等待，基于績效、最佳實(shí)踐支付以提高服務(wù)質(zhì)量。然而，多種支付方式并存可能給機(jī)構(gòu)間協(xié)作、整合型醫(yī)療服務(wù)提供帶來障礙。對(duì)于支付方式效果評(píng)價(jià)，除了要分析支付方式對(duì)醫(yī)療行為的影響之外，更重要的是關(guān)注政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。

1.3 服務(wù)與籌資體系應(yīng)對(duì)老齡化的設(shè)計(jì)

英國NHS改革的背景是資金壓力、效率低下、老齡化帶來的整合服務(wù)需要與服務(wù)相對(duì)碎片化的矛盾。[3-4]從體系上有利于滿足老齡化社會(huì)下醫(yī)療服務(wù)需求的變革有幾個(gè)方面：

首先，從服務(wù)內(nèi)容上，初級(jí)衛(wèi)生保健逐步整合了公共衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要針對(duì)高危人群(吸煙、肥胖、藥物成癮等)開展針對(duì)性健康教育，社會(huì)服務(wù)重點(diǎn)對(duì)象是老年人、精神病患者和殘障人士。[5]

其次，放權(quán)探索適宜的服務(wù)體系和機(jī)制。建立初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary Care Trust，PCTs)，全科醫(yī)生作為獨(dú)立簽約人納入PCTs，并建立了一定數(shù)量的聯(lián)合診所。聯(lián)合診所執(zhí)業(yè)時(shí)間延長，整合了類似醫(yī)院功能的急診服務(wù)、護(hù)理服務(wù)；但破壞了長期建立的患者與GP的信任關(guān)系和GP在健康服務(wù)中的紐帶作用。在2013年以來的新一輪改革中成立的CCGs，由當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生主導(dǎo)，全科醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)專業(yè)人士共同負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、資源配置、服務(wù)委托購買、服務(wù)提供及支付，充分發(fā)揮GP的能動(dòng)性和紐帶作用，構(gòu)建需方“風(fēng)險(xiǎn)分層模型”，基于需要提供適宜的服務(wù)。中央層面向地方政府放權(quán)，通過地方政府主導(dǎo)促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，加強(qiáng)服務(wù)路徑的優(yōu)化銜接，為老年人提供更多的居家服務(wù)、社區(qū)康復(fù)及輔助服務(wù)降低慢性病的負(fù)擔(dān)。[4]

再次，在資金分配及支付上向老年人傾斜。英國大部分層面資金由地方的CCG進(jìn)行分配，并沒有為老年人單獨(dú)劃出一部分資金；但CCGs的醫(yī)院資金分配公式中，核定的基礎(chǔ)是服務(wù)人口數(shù)量，人均權(quán)重根據(jù)所在地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要而定，老年人口比例是資金分配考慮的重要因素，在其他條件相同的情況下，老年人口較多的地區(qū)人均資金分配額較高。在支付上，轉(zhuǎn)向支持新的醫(yī)療護(hù)理綜合模式，更好地應(yīng)對(duì)老齡化健康服務(wù)需求。一方面支持綜合健康服務(wù)模式，如集多學(xué)科專科服務(wù)、初級(jí)保健、急癥救治為一體的服務(wù)，按人頭支付包括初級(jí)保健、二級(jí)醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)、精神衛(wèi)生和社會(huì)照護(hù)在內(nèi)的服務(wù)；另一方面支持急救網(wǎng)絡(luò)發(fā)展。委員會(huì)基于服務(wù)能力、產(chǎn)出和質(zhì)量對(duì)提供方進(jìn)行支付，分擔(dān)服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咴谡_的環(huán)境、合適的時(shí)間接受所需服務(wù)。

2 英國健康服務(wù)模式及整合型服務(wù)探索

2.1 英國老年人健康服務(wù)的一般模式

英國的健康服務(wù)體系包括初級(jí)衛(wèi)生保健、醫(yī)院服務(wù)、臨終照護(hù)、社區(qū)照護(hù)等。(1)初級(jí)衛(wèi)生保健。GP向每位患者提供免費(fèi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，作為“守門人”的角色，負(fù)責(zé)在病重或有特殊需要時(shí)進(jìn)行住院相關(guān)服務(wù)的轉(zhuǎn)診；初級(jí)衛(wèi)生保健與公共衛(wèi)生服務(wù)整合后，強(qiáng)化了疾病預(yù)防職能。(2)醫(yī)院服務(wù)。包括急診、專科門診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等[6]，提供醫(yī)院服務(wù)的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)大多需要與PCTs簽訂為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務(wù)的合同；英國有比較嚴(yán)格的“守門人”首診制度，病人一般要通過GP轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院服務(wù)體系。(3)臨終照護(hù)，主要為臨終患者提供關(guān)懷照護(hù)服務(wù)。這類服務(wù)既有機(jī)構(gòu)式照護(hù)，也有家庭式照護(hù)，即由專業(yè)人員為住在家里的臨終老人提供家庭照護(hù)。政府提出2015—2020年臨終關(guān)懷總體目標(biāo)和六大愿景，包括尊重個(gè)體差異、確保服務(wù)公平可及、提高舒適度和幸福感、合作醫(yī)療護(hù)理、發(fā)動(dòng)所有員工和全社會(huì)的力量予以幫助；而要達(dá)到這些愿景，必須在多方面打好基礎(chǔ)，包括針對(duì)個(gè)體服務(wù)的規(guī)劃、教育和培訓(xùn)、共同設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)和信息、信息共享、7×24全天候可及、喪親支持等。(4)針對(duì)老年人較高的照護(hù)需要，英國引進(jìn)社區(qū)照護(hù)，由家人、朋友、鄰居、社區(qū)志愿者為老年人提供居家服務(wù)，政府會(huì)對(duì)提供服務(wù)的人員提供一定的補(bǔ)貼；也可以由專業(yè)工作人員提供，利用社區(qū)服務(wù)設(shè)施、托老所、老年人公寓等資源對(duì)老人進(jìn)行開放式的照顧，使其在熟悉的環(huán)境中獲得養(yǎng)老服務(wù)。

英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)分屬衛(wèi)生部和地區(qū)政府兩個(gè)不同的部門管理，NHS服務(wù)體系又涉及全科服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院急診服務(wù)等多個(gè)體系和服務(wù)機(jī)構(gòu)，歷史上也存在服務(wù)不連貫的問題。[7]英國探索的整合醫(yī)療保健服務(wù)模式，面向老年人的整合醫(yī)療服務(wù)大多數(shù)關(guān)注健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、患者管理、準(zhǔn)入及轉(zhuǎn)出服務(wù)。“整合”包括機(jī)構(gòu)、組織、系統(tǒng)、模式之間的協(xié)同與合作，跨越初級(jí)衛(wèi)生保健、醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)照護(hù)服務(wù)的界限，推動(dòng)與健康相關(guān)的各種服務(wù)的有效銜接與融合。整合型保健作為英國衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃的一部分，已成為提高國民健康和福利水平的重要基石。

2.2 英國各地區(qū)整合型服務(wù)探索

托貝(Torbay)整合醫(yī)療是英國早期整合醫(yī)療試點(diǎn)之一，在托貝模式中，相關(guān)部門建立了一系列的聯(lián)合協(xié)議、框架和策略，整合老年人服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)預(yù)算。建立衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)相協(xié)調(diào)的綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同提供保健服務(wù)；支持符合標(biāo)準(zhǔn)的病人早日從醫(yī)院出院，綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)幫助老年人群體在社區(qū)獨(dú)立生活。通過整合醫(yī)療實(shí)踐，醫(yī)院質(zhì)量、績效和財(cái)務(wù)方面都有所改善，托貝每日平均被占用的床位數(shù)由1998—1999年的750個(gè)下降至2009—2010年的502個(gè)，65歲及以上人口的急救床位使用率是該地區(qū)最低的。2003—2008年，75歲及以上人群的急救床位使用量下降24%，85歲及以上人群下降32%。各個(gè)區(qū)域根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹攸c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)需求，整合的內(nèi)容各有側(cè)重，采用的形式有多學(xué)科服務(wù)中心(hub)集合、GP聯(lián)盟、?？漆t(yī)生提供居家服務(wù)、遠(yuǎn)程服務(wù)等。全科醫(yī)生是整合服務(wù)的紐帶，“call for contact”建立了居民獲取護(hù)理、社會(huì)服務(wù)、社區(qū)設(shè)施、入戶服務(wù)的統(tǒng)一入口，有的全科醫(yī)生還能提供通常發(fā)生在醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)。[8]牛津郡側(cè)重不同機(jī)構(gòu)的目標(biāo)、預(yù)算整合，加強(qiáng)康復(fù)和跌倒預(yù)防；卡姆登區(qū)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療與護(hù)理的整合，提出綜合健康服務(wù)模式；倫敦西區(qū)側(cè)重構(gòu)建分級(jí)、綜合護(hù)理服務(wù)。

2.2.1 牛津郡全系統(tǒng)整合模式

牛津郡整合體系建設(shè)首先由相關(guān)部門建立一系列的聯(lián)合協(xié)議、框架和策略，整合老年人服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)預(yù)算，合作范圍覆蓋了所有醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)、輔助設(shè)備、康復(fù)服務(wù)、跌倒預(yù)防服務(wù)等。[9]其次，部門間達(dá)成共同的政策目標(biāo)，使不同部門和機(jī)構(gòu)形成長期穩(wěn)定的合作。牛津郡的政策目標(biāo)非常具體，如讓更多的老年人在社區(qū)中維持安全、健康和獨(dú)立自主的生活；通過提高預(yù)防保健和早期干預(yù)措施，減少老年人急診服務(wù)入院的數(shù)量。衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)分散于不同的設(shè)施中，為了提高老年人服務(wù)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦目杉靶?，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)設(shè)計(jì)上考慮到衛(wèi)生和社會(huì)兩方面的服務(wù)，使不同的服務(wù)盡可能地共享同一地點(diǎn)。服務(wù)提供方面，在評(píng)估的基礎(chǔ)上建立醫(yī)療服務(wù)路徑。利用風(fēng)險(xiǎn)分層工具(Risk Stratification Tool)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人群和重點(diǎn)人群。重點(diǎn)人群由多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)再次評(píng)估，根據(jù)需求，評(píng)估結(jié)果對(duì)不同人群分別建立整合型的服務(wù)路徑，制定具體的診斷、服務(wù)及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。多部門合作最大的挑戰(zhàn)之一就是如何使不同職業(yè)特征、工作特點(diǎn)、薪酬待遇的人員有效合作。牛津郡的主要做法是對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)化薪酬待遇，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行整合服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，達(dá)成團(tuán)隊(duì)成員之間的理解。

同時(shí)，對(duì)于影響老年人的重大問題設(shè)置了重點(diǎn)專項(xiàng)，如預(yù)防跌倒專項(xiàng)、康復(fù)保健專項(xiàng)。其中，康復(fù)服務(wù)重點(diǎn)發(fā)展3類服務(wù)：居家服務(wù)、日間服務(wù)和康復(fù)床位。居家服務(wù)通過入戶康復(fù)、保健和管理，可以讓住院患者較早地出院而在家開展康復(fù)訓(xùn)練；日間服務(wù)機(jī)構(gòu)中提供專業(yè)的康復(fù)服務(wù)，比如預(yù)防跌倒和平衡課程、康復(fù)健身研討會(huì)或者癡呆癥治療小組；康復(fù)服務(wù)床位是處于住院到居家康復(fù)的中間服務(wù)，為因醫(yī)療需要、不能完全在家中開展康復(fù)的患者提供服務(wù)。基于家庭和社區(qū)的康復(fù)服務(wù)，促使老年人參與到社會(huì)環(huán)境中，緩解照顧者的壓力，同時(shí)也減少長期的入院治療。

2.2.2 倫敦卡姆登區(qū)的綜合健康服務(wù)模式

倫敦卡姆登的問題是急救費(fèi)用高，預(yù)防服務(wù)排名靠前而疾病治療排名靠后，癡呆與心理疾病患病率高。[10]綜合健康服務(wù)建立了醫(yī)療和社會(huì)照顧多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括心理健康服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生、綜合初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院共同組成的中央樞紐多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在服務(wù)路徑上，強(qiáng)調(diào)以需要為導(dǎo)向，開發(fā)了eFrailty index(eFI)用于分析初級(jí)保健記錄數(shù)據(jù)，以便根據(jù)依賴程度、風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)對(duì)老年人的健康狀況做出正確的評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療需要屬于急癥治療還是常規(guī)護(hù)理。eFI脆弱等級(jí)分為：(1)適度(eFI score 0～0.12)：沒有或幾乎沒有長期病癥的人通常很好控制，這個(gè)群體可獨(dú)立地生活。(2)輕度脆弱(eFI score 0.13～0.24)：可能需要在個(gè)人日常生活活動(dòng)中得到幫助的老年人，如理財(cái)、購物、交通等。(3)中度脆弱(eFI score 0.25～0.36)：進(jìn)行戶外活動(dòng)有困難或者行動(dòng)不便，需要一些幫助，如洗漱、穿衣。(4)嚴(yán)重脆弱 (eFI score>0.36): 經(jīng)常依靠個(gè)人護(hù)理而且有一系列長期病癥、多發(fā)病的人群。

根據(jù)服務(wù)需要，將患者分為幾類診療路徑：(1)急癥治療，首先在全科醫(yī)生診所治療，如果病情無好轉(zhuǎn)，再辦理急性病住院。(2)立即住院，完成急性治療后轉(zhuǎn)移到常規(guī)護(hù)理服務(wù)。(3)常規(guī)護(hù)理，首先評(píng)估是適用于個(gè)案管理還是日常定期護(hù)理。個(gè)案管理首先需要評(píng)估老年人的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀，分診進(jìn)入適當(dāng)層級(jí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理；適合日常定期護(hù)理的老年人則進(jìn)入綜合護(hù)理服務(wù)，提供全科醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理、門診、健康護(hù)理、社會(huì)服務(wù)等綜合定期監(jiān)護(hù)服務(wù)(圖2)。

2.2.3 倫敦西區(qū)的分級(jí)護(hù)理模式

倫敦西區(qū)為醫(yī)療與社會(huì)照顧需要制定護(hù)理規(guī)劃，護(hù)理員和患者家屬參與護(hù)理決策。根據(jù)老年人口健康狀況分級(jí)：65歲以上，基本健康為0級(jí)；65歲以上，患有1種慢性疾病，且疾病得到良好管理為1級(jí)；65歲以上，患有2種及以上慢性疾病，并有心理、醫(yī)療、社會(huì)照顧需要為2級(jí)；65歲以上，患有3種及以上慢性疾病，并有心理、醫(yī)療、社會(huì)照顧需要為3級(jí)。對(duì)不同級(jí)別人員進(jìn)行差別化護(hù)理服務(wù)：0級(jí)老年人可以在家中自我管理，1級(jí)老年人由醫(yī)療提供連鎖協(xié)會(huì)管理，2級(jí)老年人由個(gè)案管理人管理，3級(jí)老年人在護(hù)理樞紐由護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)。護(hù)理樞紐主要由護(hù)理之家組成，主要包括診斷、老年病學(xué)、藥物、理療、心理健康、社會(huì)工作、志愿部門及其他關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)控制等各領(lǐng)域?qū)＜?；臨床管理人，包括管理負(fù)責(zé)人、醫(yī)療提供連鎖協(xié)會(huì)高級(jí)管理人、高級(jí)個(gè)案管理人；個(gè)案管理人，由全科醫(yī)生、護(hù)理服務(wù)(緊急護(hù)理)、醫(yī)療提供連鎖協(xié)會(huì)構(gòu)成。護(hù)理隊(duì)伍重點(diǎn)關(guān)注需經(jīng)常住院的患者，提高護(hù)理質(zhì)量，在全科醫(yī)生的幫助下積極發(fā)展家庭病床服務(wù)，促進(jìn)虛擬病房功能實(shí)現(xiàn)，從而減少了住院率。[10]

3 英國健康服務(wù)體系改革的經(jīng)驗(yàn)及啟示

3.1 擁有統(tǒng)一的組織文化和強(qiáng)大的系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)力

英國保障所有居民的基本生活和健康權(quán)益，注重公平和需要導(dǎo)向。在此組織文化下，社會(huì)各界對(duì)于保障老年人健康服務(wù)具有很強(qiáng)的認(rèn)同度。在共同的政策目標(biāo)下，民政、規(guī)劃等部門和機(jī)構(gòu)形成了較為緊密的合作關(guān)系，部分探索建立了相關(guān)部門聯(lián)合協(xié)議、框架和策略，整合老年人服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)預(yù)算，合作范圍覆蓋了所有醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)、輔助設(shè)備、康復(fù)服務(wù)、跌倒預(yù)防服務(wù)等。衛(wèi)生系統(tǒng)本身具有強(qiáng)大的領(lǐng)導(dǎo)力，公立醫(yī)療資源占90%以上，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理。在資金管理上，NHS臨床委托委員會(huì)制定醫(yī)療資金分配的公式，并管理地方CCGs的準(zhǔn)入，把控資金分配總原則，并將老年人口比例作為分配系數(shù)；約60%的資金由地方CCGs進(jìn)行分配，給予地方根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行資金分配的靈活性。管理方式和支付模式支持整合型服務(wù)模式。各地可因地制宜探索應(yīng)對(duì)老齡化的健康服務(wù)模式，支付方式改革可轉(zhuǎn)向支持新的醫(yī)療護(hù)理綜合模式、多系統(tǒng)協(xié)作的服務(wù)。

圖2 卡姆登區(qū)綜合健康服務(wù)路徑示意圖

我國健康及保障缺乏協(xié)同的體系和統(tǒng)一的資源配置規(guī)則。服務(wù)體系中醫(yī)療、護(hù)理分別由衛(wèi)生和民政管理，資金管理部門包括財(cái)政、人保、衛(wèi)健委、民政等，服務(wù)提供時(shí)缺乏需要評(píng)估，資金支付時(shí)各類機(jī)構(gòu)差異較大，如同屬護(hù)理服務(wù)不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同，造成服務(wù)提供不足與浪費(fèi)并存。各地醫(yī)療聯(lián)合體推行過程中發(fā)現(xiàn)聯(lián)而不動(dòng)、貌合神離，原因在于缺乏支持性的機(jī)構(gòu)利益分配和醫(yī)保資金支付配套政策。雖然缺乏行政與社會(huì)基礎(chǔ)把相關(guān)部門整合為“大部制”，但可加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)，建立基于功能、預(yù)算及目標(biāo)的聯(lián)盟，建立政策目標(biāo)、資源配置、資金分配聯(lián)動(dòng)的、統(tǒng)一的規(guī)則，提高不同部門、機(jī)構(gòu)的協(xié)同性。

3.2 基于需要，以GP為紐帶開展整合型健康服務(wù)

英國整合型醫(yī)療服務(wù)主要是圍繞服務(wù)利用者的需要提供協(xié)同性的服務(wù)，對(duì)預(yù)防服務(wù)和治療服務(wù)的整合，能強(qiáng)化社區(qū)對(duì)老年居民疾病的早期預(yù)警及有效防控。宏觀層面建立政府部門間的協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌預(yù)算分配；各個(gè)地區(qū)在不同層面進(jìn)行了試點(diǎn)，在微觀層面從醫(yī)療、護(hù)理、臨終關(guān)懷等不同角度探索整合的模式。這些得益于英國強(qiáng)大的初級(jí)保健服務(wù)力量、高質(zhì)量的GP隊(duì)伍。GP在英國整合醫(yī)療體系中發(fā)揮了核心的作用，不僅負(fù)責(zé)初級(jí)保健、疾病管理，更是患者分診、不同機(jī)構(gòu)間協(xié)作的紐帶。整合型的健康服務(wù)以初級(jí)衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)，與慢性病為主的疾病譜的特點(diǎn)相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防，降低了疾病治療的負(fù)擔(dān)。在服務(wù)提供過程中，推行多學(xué)科綜合治療模式，根據(jù)老年人個(gè)體制定有針對(duì)性的、個(gè)性化的服務(wù)包，由固定的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供服務(wù)并進(jìn)行健康管理，滿足老年人身體相對(duì)較虛弱、共患疾病比例高的醫(yī)療需要特點(diǎn)，并從社會(huì)學(xué)角度從精神、心理上的給予支持。

我國建立了包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但無論是資源配置還是診療模式，仍以急性病治療為主，服務(wù)體系中的預(yù)防功能、老年人慢性病的管理還比較薄弱，需進(jìn)一步加強(qiáng)基層的資源整合和人員培養(yǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、建立“以人為中心”的服務(wù)模式。考慮到老年人共患疾病比例高，為了保證疾病得到安全有效的治療，多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員間應(yīng)高度合作，而且使用的技術(shù)、藥品應(yīng)適宜、協(xié)同。醫(yī)院需建立多學(xué)科專家協(xié)同診療機(jī)制，為老年患者就診提供綜合服務(wù)。

3.3 以數(shù)據(jù)、分析工具為支持的決策體系

英國注重健康、醫(yī)療數(shù)據(jù)整合和知識(shí)管理平臺(tái)的搭建，充分發(fā)揮高校、研究機(jī)構(gòu)、企業(yè)的力量，建立數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康需要評(píng)估。在高校，如帝國理工學(xué)院數(shù)據(jù)科學(xué)研究所、健康維護(hù)組織，開展大數(shù)據(jù)挖掘支撐健康服務(wù)發(fā)展。各地對(duì)于健康信息采集、標(biāo)化，并充分將這些信息應(yīng)用于管理。整合數(shù)據(jù)首先可實(shí)現(xiàn)對(duì)各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量及績效的定期監(jiān)測，其次，大數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確評(píng)估老年人健康服務(wù)需要的前提。英國已經(jīng)開發(fā)了多種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，并在NHS組織中得到廣泛應(yīng)用。如卡姆登地區(qū)的eFrailty Index(eFI)、倫敦西北區(qū)的護(hù)理評(píng)估體系、劍橋的“臨終關(guān)懷計(jì)劃工具”、牛津郡的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。最后，根據(jù)需要提供服務(wù)的體系，有效支持了健康服務(wù)資源在不同老年群體中的合理分配，促進(jìn)衛(wèi)生體系總體績效的提高。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化水平逐步提高，下一步重點(diǎn)是將這些“信息孤島”聯(lián)結(jié)起來，利用平臺(tái)數(shù)據(jù)開展決策分析，實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)群體有效管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、資源更合理配置。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。