顧 海 崔 楠 劉 洪 邵海亞 李志光

1.南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心 江蘇南京 210093 2.南京大學(xué)商學(xué)院 江蘇南京 210093 3.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029 4.江蘇省人民醫(yī)院 江蘇南京 210029

我國幅員遼闊、人口眾多、醫(yī)療資源配置不均衡，“看病難、看病貴”問題突出。隨著醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的迅速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力方面發(fā)揮著重要作用，引起了學(xué)者與政府部門的關(guān)注。遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，連接地理上較為分散的醫(yī)療服務(wù)提供者，提供遠(yuǎn)距離服務(wù)，其中涉及醫(yī)療服務(wù)供給方、需求方、行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)等利益主體。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，再一次從創(chuàng)新醫(yī)療模式的角度鼓勵(lì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。但目前，學(xué)術(shù)界對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究集中于現(xiàn)狀與問題分析、政策研究、基礎(chǔ)設(shè)施與平臺(tái)建設(shè)、模式探討等方面，缺乏理論性的深入分析。

1994年，美國圣菲研究所的霍蘭教授提出了復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)(Complex Adaptive System, CAS)理論。該理論將系統(tǒng)的要素定義為具有適應(yīng)性特征的主體，強(qiáng)調(diào)主體通過不斷與內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行相互作用，累積經(jīng)驗(yàn)，不斷且持續(xù)地改變自身行為，促使系統(tǒng)從微觀個(gè)體到宏觀層面的全面演化。[1]已有研究表明，利用CAS理論解釋經(jīng)濟(jì)市場、城市規(guī)劃、人際社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等復(fù)雜系統(tǒng)能夠更好地預(yù)測(cè)系統(tǒng)行為與變化，從而也為政策制定者設(shè)計(jì)、制定、控制和完善系統(tǒng)提供有益幫助。[2-5]目前，國內(nèi)諸多學(xué)者將CAS理論引入到衛(wèi)生領(lǐng)域[6-7]，用于理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)藥制度實(shí)施等方面[8-9]，為完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體系提供理論支撐。本文從CAS理論出發(fā)，分析了遠(yuǎn)程醫(yī)療多方利益主體，進(jìn)一步結(jié)合我國遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)前實(shí)施的基本情況分析遠(yuǎn)程醫(yī)療特征，并提出有利于我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的針對(duì)性建議。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的多元主體

根據(jù)CAS理論，多元主體是CAS成立的前提條件。遠(yuǎn)程醫(yī)療同樣具有多元主體，本文根據(jù)已有的政策文件與遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施的具體過程，將遠(yuǎn)程醫(yī)療的多元主體分為遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方、需求方、行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)四大類。其中，核心主體是遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方與需求方，行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)為核心主體提供良好的外部環(huán)境。

第一類是遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方，主要是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是遠(yuǎn)程醫(yī)療開展的主要場所。一方面，當(dāng)面對(duì)疑難雜癥或難以處理的案例時(shí)，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用實(shí)時(shí)交互的視頻通訊設(shè)備，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行案例討論與研究；另一方面，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家將培訓(xùn)視頻通過在線點(diǎn)播的方式，分享臨床研究中出現(xiàn)的新問題和關(guān)鍵技術(shù)，為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)。

第二類是遠(yuǎn)程醫(yī)療需求方，主要是偏遠(yuǎn)或農(nóng)村地區(qū)居民，其目的在于尋求可及、價(jià)格相對(duì)較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于該類人群而言，由于經(jīng)濟(jì)水平與地理位置的限制，很難獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，患者可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)獲得大醫(yī)院專家的診斷與治療，減少醫(yī)療費(fèi)用。

第三類是行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)，主要包括財(cái)政部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門等。這類主體是遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行的指導(dǎo)者，承擔(dān)著政策支持、資金投入與監(jiān)管職責(zé)。首先，遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施依賴于政府、衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門的政策支持，包括執(zhí)業(yè)規(guī)則、責(zé)任界定、服務(wù)定價(jià)、補(bǔ)償和報(bào)銷等。其次，遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展得益于財(cái)政部門的支持。當(dāng)前，我國政府尤為重視對(duì)中西部地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持，新疆、西藏、甘肅、寧夏與河南等地區(qū)均獲得財(cái)政支持，遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益已得到認(rèn)可。最后，政府與衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、信息安全、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療責(zé)任等方面的評(píng)估與監(jiān)管，以保證遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行的規(guī)范性。同時(shí)，將監(jiān)管與評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)與制度設(shè)計(jì)者，便于他們對(duì)自身行為與制度進(jìn)行調(diào)整。

第四類是專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要包括軟硬件廠商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營服務(wù)人員。這類主體是遠(yuǎn)程醫(yī)療有效運(yùn)行的技術(shù)與服務(wù)支撐。一方面，軟硬件廠商為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可擴(kuò)展、可維護(hù)、高可靠、高安全的軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施。其中，硬件包括音頻與視頻通訊設(shè)備、媒體網(wǎng)關(guān)、質(zhì)檢系統(tǒng)、監(jiān)控管理系統(tǒng)、備份系統(tǒng)、存儲(chǔ)系統(tǒng)等；軟件包括操作系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件與中間件。[10]另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營服務(wù)人員承擔(dān)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)工作，包括專家?guī)炀S護(hù)、業(yè)務(wù)流程規(guī)范、會(huì)診費(fèi)用管理、數(shù)據(jù)維護(hù)、設(shè)備管理、業(yè)務(wù)監(jiān)控、硬件保修、故障排除等職責(zé)。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的特征分析

CAS理論認(rèn)為復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)具有四個(gè)特征：聚集、非線性、流、多樣性。因此，本文基于以上特征，具體分析我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展特征。

2.1 聚集性特征

聚集是主體間的關(guān)系特性，包含兩個(gè)層面的意思，一是指相似的事物聚集成類，即物以類聚；二是指低水平的主體通過某種方式聯(lián)合起來，產(chǎn)生更復(fù)雜的聚集體。聚集不是主體的簡單累加，也不是原主體的消失，而是更高層次主體的出現(xiàn)。

同樣，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的聚集行為也包括兩個(gè)層面的含義。第一層面為遠(yuǎn)程醫(yī)療供給方主體、需求方主體、行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)主體、專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)主體等構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)。第二層面為遠(yuǎn)程醫(yī)療的演化過程，是由內(nèi)部的低層次主體通過與其他主體及外部環(huán)境進(jìn)行交互合作，形成更高層次的主體。以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)科室、保障科室、臨床科室、遠(yuǎn)程會(huì)診科室等在改善患者健康水平目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下相互合作聚集成聯(lián)合體，完成會(huì)診工作；同時(shí)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著互惠互利、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的原則，以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展為目標(biāo)，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，將二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接起來，形成資源共享的區(qū)域醫(yī)療聚集體。值得注意的是，區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療聚集體的形成不是機(jī)構(gòu)之間的簡單合并，而是機(jī)構(gòu)間通過緊密協(xié)作，持續(xù)不斷的開展適應(yīng)性學(xué)習(xí)，帶來主體內(nèi)部涌現(xiàn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，如基層醫(yī)生服務(wù)能力的提升。并且通過長期的協(xié)作，帶來更高層面涌現(xiàn)現(xiàn)象，如區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)與技術(shù)能力提升。

但事實(shí)上，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不總會(huì)形成結(jié)構(gòu)緊密、關(guān)系密切的聚集體，主要原因在于上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著利益分配與責(zé)權(quán)劃分不清的問題。[11]遠(yuǎn)程醫(yī)療有別于面對(duì)面醫(yī)療，需要多方機(jī)構(gòu)共同參與，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合共同完成。因此，利益分配是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的首要原因。如果上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配較多，則阻礙了下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性；反之，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利較少，難以彌補(bǔ)在大型設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施上的投入，導(dǎo)致其拒絕與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。另一個(gè)阻礙上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要因素是責(zé)權(quán)劃分不清的問題。遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)施過程中如果由于診斷錯(cuò)誤引起醫(yī)療糾紛，通常是按照“誰簽字誰負(fù)責(zé)”的方式確定主體責(zé)任，也就是說上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家通常承擔(dān)主要的醫(yī)療行為責(zé)任。但診斷錯(cuò)誤可能是由于圖片傳輸不清、未進(jìn)行觸診等多方面原因造成，并不完全是由于專家誤診或錯(cuò)診。責(zé)任界定不清導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療專家對(duì)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療抱有謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.2 非線性特征

線性的含義為各部分的值相加得到整體的值，也就是說系統(tǒng)的聚集反應(yīng)可以借助簡單的函數(shù)方程，利用函數(shù)值加權(quán)求和即可計(jì)算得出。在線性條件下，系統(tǒng)的結(jié)果是可預(yù)測(cè)、可預(yù)知的。CAS理論認(rèn)為非線性是復(fù)雜性的根源，主體之間的相互關(guān)系大多是非線性的，整體不等于各部分簡單的加和，聚集反應(yīng)難以通過系數(shù)求和或求平均的方法獲取。在非線性條件下，系統(tǒng)的結(jié)果是動(dòng)態(tài)的，演化方向是可變的。

遠(yuǎn)程醫(yī)療如果采用線性特征進(jìn)行解釋，則總體效率應(yīng)為各主體效率之和。只需提高某一主體效率，即可提升整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作效率。事實(shí)上，由于醫(yī)療服務(wù)市場存在著“悖逆現(xiàn)象”，即使某一主體提高了自身效率，但它并不一定會(huì)帶來整體效率的提高，甚至?xí)档驼w效率。因此，傳統(tǒng)的線性特征難以解釋遠(yuǎn)程醫(yī)療主體行為，需要從非線性的視角進(jìn)行解釋。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的非線性特征表明主體的運(yùn)作效率包括單個(gè)主體的工作效率與主體之間交互作用產(chǎn)生的正負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｆ渲?，單個(gè)主體工作效率的提高關(guān)鍵在于主體自身能力提升；正負(fù)反饋會(huì)從側(cè)面影響系統(tǒng)的運(yùn)作效率，正向反饋?zhàn)饔媚軌蛱岣呦到y(tǒng)的運(yùn)作效率，而負(fù)向反饋?zhàn)饔脮?huì)降低運(yùn)作效率。如衛(wèi)生行政部門強(qiáng)有力的行政監(jiān)管能夠促進(jìn)機(jī)構(gòu)間遠(yuǎn)程醫(yī)療順暢運(yùn)行，而監(jiān)管不力將可能導(dǎo)致開展積極性較低、市場運(yùn)行混亂；醫(yī)保部門的補(bǔ)償政策可增加患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的數(shù)量，而補(bǔ)償政策的缺失可能降低患者使用熱情；物價(jià)部門合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣，定價(jià)不明確則難以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展；財(cái)政部門持續(xù)穩(wěn)定的投入資助可加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而財(cái)政投入不足或中斷則造成基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善、后續(xù)開展動(dòng)力不足；專業(yè)保障與服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)及時(shí)的運(yùn)維和管理有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療順利有序開展，而運(yùn)維和管理不善會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)難以按時(shí)開展。但在現(xiàn)實(shí)中，很多能夠帶來正反饋的因素，如行政監(jiān)管、醫(yī)保政策、物價(jià)政策、財(cái)政穩(wěn)定持續(xù)投入等并不全部具備，如目前僅有貴州、四川、新疆等地出臺(tái)醫(yī)保或物價(jià)政策；同時(shí)，由于很多政策并未出臺(tái)，各地開展的積極性不高，無法明確界定正反饋與負(fù)反饋所帶來的效應(yīng)。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療的主體運(yùn)作效率具有顯著的不確定性。

同樣，遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)效益無法使用線性求和的方式來計(jì)算。遠(yuǎn)程醫(yī)療投入產(chǎn)出效益呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)測(cè)某項(xiàng)投入可能帶來的固定效益。

2.3 資源流動(dòng)特征

復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)中主體的互動(dòng)需要借助一定的流通渠道進(jìn)行互動(dòng)與交流。因此，霍蘭提出了流的概念。流可以想象成在一個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，眾多節(jié)點(diǎn)與連接者之間資源的流動(dòng)，可以表達(dá)為節(jié)點(diǎn)—連接者—資源。一般來說，節(jié)點(diǎn)是處理器，即主體；連接者表示主體間的連接通道；資源表示節(jié)點(diǎn)和連接者間流動(dòng)的物質(zhì)、能量或信息。其中，連接流的渠道是否通暢，資源的流動(dòng)速度，均影響了系統(tǒng)的演化進(jìn)程[12](圖1)。

圖1 復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)資源流動(dòng)圖

遠(yuǎn)程醫(yī)療的節(jié)點(diǎn)為各類主體。連接者包括ADSL、 ISDN、 DDN、無線電通信、光纖、衛(wèi)星等。資源包括資金流、技術(shù)流、設(shè)備流、數(shù)據(jù)流、安全流等。從資金角度看，行政監(jiān)管部門將遠(yuǎn)程醫(yī)療專項(xiàng)基金投入到各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)項(xiàng)目的開展。從技術(shù)與設(shè)備角度來看，各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀、數(shù)字化影像設(shè)備、數(shù)字心電圖機(jī)、臟腑辨認(rèn)數(shù)據(jù)、PACS系統(tǒng)等設(shè)備，為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。從數(shù)據(jù)角度來看，電子病例、健康檔案提供了患者完整、詳細(xì)的臨床信息資源，以減少醫(yī)護(hù)工作量，提高醫(yī)療服務(wù)效率。從信息安全的角度來看，防火墻、IDS(入侵檢測(cè)系統(tǒng))、IPS(入侵防御系統(tǒng))、DDOS(分布式拒絕服務(wù))等防護(hù)網(wǎng)絡(luò)，提供個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)，確保隱私安全。[13]遠(yuǎn)程醫(yī)療通過資源流，借助一定的聯(lián)系渠道，與外部環(huán)境、主體之間進(jìn)行相互作用，而資源流動(dòng)的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性直接影響到遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)對(duì)外部環(huán)境變化的反應(yīng)速度。

在理想狀態(tài)下，各種資源流有需要應(yīng)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是各種技術(shù)與設(shè)備的配置。而由于遠(yuǎn)程醫(yī)療前期投入大、后期維護(hù)成本高、投資回報(bào)慢，部分醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療資源的投入處于觀望態(tài)度，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未配備充足的遠(yuǎn)程醫(yī)療資源。

3.4 多樣性特征

CAS多樣性是一種具有協(xié)調(diào)性與持存性的動(dòng)態(tài)模式。該特征表現(xiàn)為：復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的每一個(gè)主體都處在一個(gè)合適的“生態(tài)位”，以維持系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化；如果某一主體退出系統(tǒng)，導(dǎo)致“生態(tài)位”空缺，系統(tǒng)將迅速回應(yīng)，尋找新的主體來填補(bǔ)空缺。新主體既具有原主體的結(jié)構(gòu)特征，又增加了原主體所不具有的特征。同時(shí)，新主體的出現(xiàn)重新構(gòu)建了與其他主體的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，提供了相互作用的機(jī)會(huì)，增加了多樣性，為系統(tǒng)的的發(fā)展提供了新的發(fā)展范式。

遠(yuǎn)程醫(yī)療是適應(yīng)當(dāng)前政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化環(huán)境的產(chǎn)物，產(chǎn)生了專業(yè)分工的多樣性主體。在當(dāng)前政策形勢(shì)下，政府堅(jiān)持以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要“生態(tài)位”上，成為系統(tǒng)演化的關(guān)鍵主體；但從實(shí)際情況來看，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展積極性不高、發(fā)展動(dòng)力不足，甚至出現(xiàn)“生態(tài)位”的缺失。在此情況下，我國政府進(jìn)一步鼓勵(lì)第三方參與遠(yuǎn)程醫(yī)療，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)會(huì)填補(bǔ)該“生態(tài)位”，并總結(jié)之前“生態(tài)位”的經(jīng)驗(yàn)，重塑新的發(fā)展模式；同時(shí)，新“生態(tài)位”進(jìn)一步加強(qiáng)與其他“生態(tài)位”的互動(dòng)關(guān)系，再次形成新的遠(yuǎn)程醫(yī)療的非線性關(guān)系；但從目前來看，新“生態(tài)位”上的主體發(fā)展模式并不成熟，存在著政府支持力度不夠、優(yōu)惠政策較少、發(fā)展方向不清晰等問題。

此外，根據(jù)我國對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的支持與各地醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的功能呈現(xiàn)出了多樣性，形成了遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷、教育、監(jiān)護(hù)、慢病管理、預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診等多種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

4 政策建議

首先，遠(yuǎn)程醫(yī)療主體間關(guān)系復(fù)雜，開展過程并非一蹴而就，需要加強(qiáng)對(duì)主體的整體管理，促成合作。遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)行過程是遠(yuǎn)程醫(yī)療主體的聚集行為，參與主體包括政府、衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等，由于主體之間目標(biāo)不同、訴求不同、關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，利益交錯(cuò)，導(dǎo)致各主體雖有參與，但參與熱情不高，主體責(zé)任存在缺失。因此，需要將遠(yuǎn)程醫(yī)療的主體納入到一個(gè)系統(tǒng)中，綜合考慮各個(gè)主體的利益訴求，明確各個(gè)主體的具體責(zé)任，具體來看：對(duì)于財(cái)政部門，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療長期穩(wěn)定的投入，不僅在基礎(chǔ)設(shè)施初期加強(qiáng)投入，在遠(yuǎn)程醫(yī)療開展的中期也應(yīng)加強(qiáng)持續(xù)的資金投入，尤其是中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)更應(yīng)重視長期投入，以保障其正常運(yùn)行；物價(jià)部門應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、醫(yī)生的職稱合理測(cè)算遠(yuǎn)程醫(yī)療各項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)增長定期進(jìn)行服務(wù)價(jià)格調(diào)整；醫(yī)保部門應(yīng)首先確定需納入醫(yī)保的服務(wù)項(xiàng)目，再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)生職稱確定各項(xiàng)服務(wù)使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)保與異地醫(yī)保的報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)；衛(wèi)生部門應(yīng)明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程中所需承擔(dān)的責(zé)任與責(zé)任比例，如果是信息系統(tǒng)傳遞導(dǎo)致的醫(yī)療事故，由軟硬件廠商承擔(dān)主要責(zé)任；如果是下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸資料有誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故，由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任；如果是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷錯(cuò)誤，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任；如果兩級(jí)機(jī)構(gòu)均負(fù)有事故責(zé)任，由雙方共同承擔(dān)。

其次，遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行過程呈現(xiàn)非線性的特性，需要各主體舍棄傳統(tǒng)的線性思維路徑，正視遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的不確定性。以往認(rèn)為，只要滿足政策支持、資金到位、責(zé)任界定明確、技術(shù)先進(jìn)、基礎(chǔ)設(shè)施完善等條件，遠(yuǎn)程醫(yī)療就可充分實(shí)施，系統(tǒng)就能達(dá)到平衡狀態(tài)。然而，一方面，各個(gè)環(huán)節(jié)仍存在諸多負(fù)向反饋?zhàn)饔?，如運(yùn)維和管理不善、醫(yī)保政策不健全等；另一方面，主體之間與投入產(chǎn)出過程均呈現(xiàn)非線性特性，預(yù)期效應(yīng)處于不斷變動(dòng)的狀態(tài)。因此，政策制定者需要調(diào)整發(fā)展思路，尤其應(yīng)重視反饋的作用，從長遠(yuǎn)角度來思考遠(yuǎn)程醫(yī)療所帶來的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。在遠(yuǎn)程醫(yī)療效益不明確的情況下，可以由經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方首先開展試點(diǎn)項(xiàng)目，配套相應(yīng)的政策，對(duì)該試點(diǎn)單位進(jìn)行多階段、持續(xù)性的追蹤評(píng)估，對(duì)主體關(guān)系、實(shí)施機(jī)制與發(fā)展思路等進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。通過3～5年的發(fā)展，初步明確遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展所帶來的效益，確定發(fā)展的模式與思路，再由其他地方進(jìn)行模仿與復(fù)制，從而進(jìn)行擴(kuò)散性發(fā)展。

再次，重視遠(yuǎn)程醫(yī)療資源的整合，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有資源的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮。遠(yuǎn)程醫(yī)療中存在著物質(zhì)流、技術(shù)流、信息安全流、數(shù)據(jù)流等各種流動(dòng)資源，這些資源的存在是遠(yuǎn)程醫(yī)療處于“活的”狀態(tài)的源泉。但各種資源可能并不完全具備，因此，在資金充足的情況下，可加大資金投入，購置缺失資源；在資金短缺的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能的加強(qiáng)現(xiàn)有資源的整合，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有資源最大程度發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。首先盡可能的規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)與操作流程，減少診斷失誤；其次優(yōu)化已有的健康信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接，有效整合患者信息，區(qū)域內(nèi)患者電子健康檔案與電子病歷信息能夠?qū)崿F(xiàn)共享；再次，應(yīng)完善信息保護(hù)制度，實(shí)行對(duì)電子身份認(rèn)證與電子證照數(shù)據(jù)訪問控制的管理，禁止未經(jīng)授權(quán)人員登錄系統(tǒng)查閱患者資料，對(duì)信息泄露的情況進(jìn)行嚴(yán)厲懲罰。

最后，促進(jìn)多樣化發(fā)展，滿足患者多層次、多樣化的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療主要是以政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體開展，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方企業(yè)參與較少。從長遠(yuǎn)角度來看，僅有政府辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與很難滿足患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求。針對(duì)該問題，應(yīng)鼓勵(lì)多方參與的發(fā)展模式，支持社會(huì)資本參與其中。一方面，政府部門應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)政策，尤其是稅收優(yōu)惠政策，吸引更多的社會(huì)資本參與；另一方面，政府部門應(yīng)明確社會(huì)資本參與的具體機(jī)制與實(shí)現(xiàn)路徑，使社會(huì)資本參與遠(yuǎn)程醫(yī)療“有跡可循”。同時(shí)，針對(duì)多數(shù)遠(yuǎn)程醫(yī)療功能發(fā)展不成熟的情況，可鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方參與，如遠(yuǎn)程慢病監(jiān)管、遠(yuǎn)程咨詢等服務(wù)，政府部門只需要在其中做好服務(wù)流程監(jiān)管、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、隱私保密監(jiān)管等即可。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。