栗延偉

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

腦血管意外又稱急性腦血管病，在神經(jīng)疾病危重癥中較為常見，主要表現(xiàn)為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈病變造成腦局灶性血液循環(huán)障礙，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或腦局灶性癥狀。腦血管疾病后期，患者會(huì)出現(xiàn)一系列后遺癥，其中尿失禁較為常見，也是患者病情持續(xù)嚴(yán)重及預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)之一[1]；長期尿失禁不僅可造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁及心理障礙等問題，還易導(dǎo)致尿路感染、腎積水等癥狀。國外有研究顯示，急性腦血管疾病患者后期尿失禁的發(fā)生率在50%以上[2]，而目前國內(nèi)此方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少。腦血管意外后發(fā)生尿失禁的影響因素較多，且男性和女性患者尿失禁的發(fā)生機(jī)制和原因不同，女性患者尿失禁的發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性[3]。本研究探討了腦血管意外女性患者尿失禁的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2013年4月至2016年4月收治的136例腦血管意外女性患者為研究對象，其中腦梗死70例，腦出血61例，出血合并梗死5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的各類腦血管病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)確診為大腦半球病變；(2)意識(shí)清楚，急性期過后病情穩(wěn)定；(3)發(fā)病時(shí)間在1周內(nèi)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管意外前發(fā)生尿失禁患者；(2)既往有泌尿外科手術(shù)史患者；(3)老年癡呆、帕金森病患者。患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署了由醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。

1.2 研究方法(1)通過病歷收集患者的臨床資料；(2)患者出院后采取門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間1 a以上，統(tǒng)計(jì)1 a內(nèi)尿失禁發(fā)生率。

1.3 臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)排尿情況評價(jià)。尿失禁：不能由個(gè)人意志支配的尿液不自主排出，每周發(fā)生1次或1次以上；排尿正常：排尿受個(gè)人意志支配，能夠進(jìn)行自主排尿；排尿困難：尿液不能自行排出，但無不自主排出情況[5]。(2)病灶位置、出血面積和血腫體積均根據(jù)其入院時(shí)CT或核磁共振檢查進(jìn)行判定和計(jì)算，出血面積采用點(diǎn)連線法計(jì)算，血腫體積按照改良體視學(xué)法計(jì)算[6]。(3)失語情況。采用1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的中國腦卒中量表(Chinese stroke scale，CSS)[7]評估失語情況，0分為正常，1～5分為輕度失語，6分為重度失語。(4)采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[7]評估患者的日常生活活動(dòng)能力，采用功能獨(dú)立性評定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)[8]評估患者的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能。

2 結(jié)果

2.1 全部患者1 a內(nèi)尿失禁發(fā)生情況腦血管意外女性患者1 a內(nèi)發(fā)生尿失禁53例(尿失禁組)，排尿正常73例(排尿正常組)，排尿困難10例(不納入危險(xiǎn)因素分析)，尿失禁發(fā)生率為39.0%。

2.2 腦血管意外女性患者1 a內(nèi)尿失禁危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果見表1。尿失禁組患者的年齡、額葉及丘腦病變發(fā)生率、出血面積、血腫體積、重度失語發(fā)生率、CSS評分、MBI評分、FIM評分均大于排尿正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。2組患者體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、既往存在盆底手術(shù)史及分娩史、病灶側(cè)、除額葉和丘腦的其他病灶位置、腦血管疾病性質(zhì)、輕度失語發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 腦血管意外女性患者1 a內(nèi)尿失禁危險(xiǎn)因素的單因素分析

Tab.1 Univariate analysis of risk factors for urinary incontinence in female patients with cerebrovascular accident within one year of onset

(n=73)(n=53)t/χ2P/54.3±10.561.5±10.7 3.867<0.05/(kg·m-2)23.1±1.922.2±1.8 0.908>0.05/(%)23(31.5)19(35.8) 0.440>0.05/(%)9(12.3)9(17.0) 0.541>0.05/(%)31(42.5)21(39.6)0.101>0.05/(%)69(94.5)49(92.5)0.011>0.05 /(%)33(45.3)26(49.1)0.182>0.05 /(%)35(47.9)25(47.2)0.011>0.05 /(%)5(6.8)2(3.7)0.122>0.05 /(%)17(23.3)42(79.2)38.620<0.01 /(%)19(26.0)48(90.6)51.371<0.01 /(%)56(76.7)34(64.2)2.373>0.05 /(%)30(41.1)24(45.3)0.222>0.05 /(%)38(52.1)30(56.6)0.262>0.05 /(%)2(2.7)2(3.8)0.041>0.05 /mm2 1 026.3±472.1 1 398.7±738.64.157<0.05 /mL11.9±7.819.6±12.53.838<0.05 /(%)50(68.5)18(34.0)14.740<0.01 /(%)13(17.8)9(17.0)0.011>0.05 /(%)10(13.7)26(49.0)18.812<0.01CSS3.5±1.721.2±5.813.109<0.01MBI12.8±10.155.2±20.321.783<0.01FIM30.5±7.276.7±22.927.837<0.01

2.3 腦血管意外女性患者1 a內(nèi)發(fā)生尿失禁危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果見表2。將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，伴重度失語、額葉病變及丘腦病變是腦血管意外患者1 a內(nèi)發(fā)生尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 腦血管意外患者1 a內(nèi)尿失禁危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors for urinary incontinence in patients with cerebrovascular accident within one year of onset

P95%0.082>0.051.080 1.3115.878<0.013.531 12.3206.377<0.013.561 15.3210.128>0.051.572 1.8310.253>0.051.260 2.2102.596<0.051.893 8.322CSS1.107>0.051.371 2.621MBI1.235>0.051.022 2.881FIM1.171>0.051.320 2.793

3 討論

腦血管意外患者出院后易出現(xiàn)各種后遺癥，對患者的日?；顒?dòng)產(chǎn)生一定的影響，其中尿失禁最為常見。WANG等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腦血管疾病患者6個(gè)月內(nèi)的尿失禁發(fā)生率為26%～44%，顯著高于同期非急性腦血管疾病患者。還有研究顯示，腦卒中患者1 a內(nèi)尿失禁發(fā)生率約為38.2%[10]，而本研究結(jié)果顯示，腦血管意外女性患者1 a內(nèi)尿失禁發(fā)生率為39.0%，與上述文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道結(jié)果較為一致。

腦血管意外后尿失禁的臨床發(fā)生機(jī)制尚未明確。人體的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮層、基底核、丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)能夠?qū)ε拍蜻^程進(jìn)行有效調(diào)控，同時(shí)，腦橋?qū)儆谀軌驅(qū)ε拍蚍瓷溥M(jìn)行協(xié)調(diào)的中樞部位[11]。因此，上述組織一旦發(fā)生損傷，可引起患者出現(xiàn)排尿障礙，而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受損時(shí)，可造成機(jī)體大腦皮層無法對膀胱充盈情況及膀胱活動(dòng)進(jìn)行感知，導(dǎo)致排尿不受控制而發(fā)生尿失禁。而BRESEE等[12]研究發(fā)現(xiàn)，女性尿失禁患者頭部核磁共振成像顯示，右側(cè)島葉和扣帶回前部信號(hào)表現(xiàn)異常。本研究結(jié)果顯示，尿失禁組患者的年齡、額葉及丘腦病變發(fā)生率、出血面積、血腫體積、重度失語發(fā)生率、CSS評分、MBI評分、FIM評分均大于排尿正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，高齡為尿失禁發(fā)生的一個(gè)重要因素，但研究還指出，高齡患者尿失禁發(fā)生與其退化的生理機(jī)能及合并其他疾病的概率增高存在明顯的關(guān)聯(lián)[13]。還有研究顯示，腦卒中患者尿失禁的發(fā)生可能與額葉及下丘腦病變存在一定的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)，排尿期額葉的血流灌注量較充盈期增加，提示額葉屬于排尿控制的高級(jí)中樞組織[14]。丘腦在排尿通路中起關(guān)鍵作用，在相關(guān)的臨床研究[15]和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]中亦得到了證實(shí)。這與本研究結(jié)果較為一致。出血面積和血腫體積大說明腦血管病情嚴(yán)重，患者的相關(guān)功能評分較差，患者的排尿障礙更嚴(yán)重，尿失禁的發(fā)生率高。本研究結(jié)果還顯示，伴重度失語、額葉病變及丘腦病變是腦血管意外女性患者1 a內(nèi)發(fā)生尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。KADOW等[17]研究表明，失語是急性腦血管病情嚴(yán)重的一個(gè)評價(jià)指標(biāo)，且失語情況越嚴(yán)重，其發(fā)生尿失禁的概率越高，考慮與腦血管意外發(fā)生后導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙有關(guān)。

綜上所述，伴重度失語、額葉病變及丘腦病變是尿失禁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些因素應(yīng)引起重視，并予以有效的針對性治療，以改善腦血管意外患者的預(yù)后。