魏 佳，盧春梅，邵 勇，胡琢瑛，喻 楊

(1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610000；2.隆昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 隆昌 642150；3.成都市郫都區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610000；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400000；5.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，重慶 400000；6.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400000)

子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriotic cyst，OEC)指卵巢異位內(nèi)膜組織周期性反復(fù)出血，導(dǎo)致形成含巧克力樣陳舊血液的卵巢囊腫[1]，是臨床常見的一種婦科疾病，可影響女性性生活及月經(jīng)，嚴(yán)重者還會(huì)造成不孕。因此，早期有效的治療十分重要，而腹腔鏡囊腫剝除術(shù)是當(dāng)前治療OEC的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有研究認(rèn)為，腹腔鏡囊腫剝除術(shù)會(huì)影響患者的卵巢儲(chǔ)備功能，甚至引起卵巢早衰[3-5]，因此，需要在手術(shù)前后采用相關(guān)指標(biāo)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。目前，臨床上主要通過檢測血清抗苗勒管激素(anti miillerian hormone，AMH)水平了解手術(shù)是否對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能造成影響[6]。但目前多數(shù)研究在分析OEC患者手術(shù)前后血清AMH水平時(shí)，未能嚴(yán)格根據(jù)術(shù)前輸卵管系膜是否與囊腫或附件粘連進(jìn)行分類，因此，無法明確術(shù)前輸卵管系膜狀態(tài)是否對(duì)患者術(shù)后血清AMH水平產(chǎn)生影響。基于上述問題，本研究探索不同輸卵管系膜狀態(tài)患者術(shù)后血清AMH水平的差異，旨在為術(shù)后調(diào)理方案的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇隆昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年2月至2017年2月收治的74例OEC患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診為OEC；(2)臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)，符合卵巢囊腫剝除術(shù)手術(shù)指征；(3)年齡22～40歲；(4)術(shù)前月經(jīng)量與月經(jīng)周期均在正常范圍，性激素水平正常；(5)有良好的交流與溝通能力；(6)已婚或有性生活史；(7)知情同意，并簽署書面同意通知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)者；(2)既往有輸卵管、卵巢等手術(shù)史，或近期服用激素類藥物；(3)合并有多囊卵巢綜合征、卵巢惡性疾病、內(nèi)分泌疾病等影響本次研究的疾?。?4)不能完成術(shù)后隨訪者。

根據(jù)輸卵管系膜狀態(tài)不同將患者分為2組，輸卵管系膜與OEC或附件存在粘連者作為觀察組，輸卵管系膜與OEC或附件無粘連者作為對(duì)照組。觀察組31例，年齡27～41(33.0±5.8)歲，囊腫大小3.4～8.1(5.8±1.7)cm；單側(cè)19例，雙側(cè)12例；有生育史者12例。對(duì)照組43例，年齡26～43(33.8±6.0)歲，囊腫大小3.5～8.4(6.0±1.8)cm；單側(cè)27例，雙側(cè)16例；有生育史者18例。2組患者年齡、囊腫大小、患側(cè)、生育史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過隆昌市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法2組患者均給予卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)在月經(jīng)周期的早期和卵泡中期進(jìn)行?；颊呷〉湍_仰臥位，常規(guī)建立氣腹后穿孔。探查盆腔、腹腔，觀察輸卵管系膜是否與囊腫或附件存在粘連，合并粘連者先予以粘連分解術(shù)，以充分暴露盆腔手術(shù)領(lǐng)域。然后在直腸子宮凹陷處和(或)側(cè)盆腔壁處進(jìn)行卵巢囊腫分離；對(duì)于分離比較困難的大型囊腫，先在卵巢間質(zhì)與囊腫間注射無菌生理鹽水5 mL，然后再行分離。分離時(shí)若出血較多，可邊止血邊分離，若出血較少則在整個(gè)分離完成后再止血。止血電凝時(shí)注意保護(hù)卵巢功能，一般只對(duì)出血點(diǎn)電凝即可，切勿整個(gè)創(chuàng)面電凝。針對(duì)電凝止血效果不佳者，必要時(shí)可予以創(chuàng)面縫合止血。手術(shù)完成后，切除囊腫標(biāo)本送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔管時(shí)間等。

1.3.2 卵巢囊腫病理組織觀察將送檢的囊腫標(biāo)本置入體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液中浸泡24 h，然后清水緩慢沖洗，選擇厚度均勻區(qū)域進(jìn)行取材(約 1 cm2)，乙醇溶液脫水，二甲苯及乙醇溶液中透明處理。將囊腫組織浸入石蠟與透明劑混合液中，置于60 ℃恒溫箱中進(jìn)行滲蠟，待石蠟冷卻成固態(tài)完成包埋。將組織固定在切片機(jī)上，切成厚度約5 μm的病理切片，置于熱水中燙平后完成展片、烘干操作。將烘好切片進(jìn)行蘇木精-伊紅(hematoxylin-feosin，HE)染色，中性樹膠封片。將制作好的切片置于光學(xué)顯微鏡下，在10×10倍顯微鏡下觀察囊卵巢腫的形態(tài)學(xué)特征，診斷是否有惡性病變。并隨機(jī)選擇20個(gè)視野觀察病理組織切片中始基卵泡、初級(jí)卵泡和次級(jí)卵泡的存在，有任何級(jí)別卵泡即代表有卵泡存在。

1.3.3 血清AMH水平檢測分別于術(shù)前2周和術(shù)后3、12個(gè)月抽取2組患者空腹肘靜脈血5 mL，室溫放置30 min，然后在2 h內(nèi) 4 000 r·min-1離心20 min分離血清，取1 mL上清液，置于-20 ℃冰箱中儲(chǔ)存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清AMH水平，具體步驟為：樣品孔中加入血清樣本50 μL，標(biāo)準(zhǔn)品孔中加入等量標(biāo)準(zhǔn)品，空白對(duì)照孔則不添加樣品，置于37 ℃水浴中孵育45 min。在清洗液中加入去離子水進(jìn)行30倍的稀釋待用，棄去樣品孔和標(biāo)準(zhǔn)孔中的液體，然后采用洗板機(jī)反復(fù)清洗5次，并在每孔加50 μL酶標(biāo)免疫球蛋白G抗體，于37 ℃水浴中孵育30 min。孵育完成后棄去孔中液體，洗板5次。然后各孔中加入鏈霉親和素標(biāo)記的辣根過氧化物酶50 μL，37 ℃下孵育15 min，繼續(xù)用洗板機(jī)洗板5次。在各孔中分別加入顯色液A與顯色液B各1滴，同等溫度下孵育15 min，加入終止液50 μL終止反應(yīng)。于630 nm波長下測定各孔吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算患者血清AMH水平。

1.3.4 竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)2組患者分別在術(shù)前2周和術(shù)后3、12個(gè)月，于卵泡早期(月經(jīng)的1～5 d)采用彩色多普勒超聲進(jìn)行AFC。檢查前，指導(dǎo)患者排空膀胱并采取截石位，使用彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道置入進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)置為7.5 MHz。計(jì)算患者卵巢內(nèi)直徑小于9 mm的卵泡數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較比較

n/h/mL/h431.6±0.362.4±12.119.8±4.1311.7±0.468.5±16.420.4±3.9t1.2251.8430.641P0.2240.0690.523

2.2 2組患者卵巢囊腫組織形態(tài)2組患者剝除囊腫經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為OEC，均排除囊腫惡性病變。觀察組和對(duì)照組患者剝除囊腫直徑分別為(54.8±21.8)、(53.2±20.8)mm，囊腫壁厚度分別為(2.2±0.4)、(2.1±0.4)mm；2組患者剝除囊腫直徑和囊腫壁厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.320、1.291，P=0.749、0.200)。觀察組與對(duì)照組標(biāo)本中卵巢組織存在率分別為83.87%(26/31)、90.70%(39/43)，2組患者卵巢組織存在率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.785，P=0.375)。2組患者構(gòu)成囊腫壁的主要細(xì)胞是卵巢間質(zhì)細(xì)胞(圖1A)，囊壁上有明顯的纖維化，而且有大量的巨噬細(xì)胞存在(圖1B)。2組患者囊腫壁組織結(jié)構(gòu)、纖維化程度無明顯差異。

觀察組與對(duì)照組患者中分別有9.68%(3/31)、11.63%(5/43)的卵巢組織有典型卵泡，2組患者中超過88.00%(65/74)的剝除囊腫卵巢組織中缺乏典型的始基卵泡、初級(jí)卵泡和次級(jí)卵泡(圖2)。術(shù)后觀察組和對(duì)照組患者的卵泡存在率分別為41.94%(13/31)、48.84%(21/43)，2組患者卵泡存在率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.556)。

A：觀察組(箭頭所指為卵巢間質(zhì)細(xì)胞)；B：對(duì)照組(箭頭所指為巨噬細(xì)胞)。

圖1 2組患者卵巢囊腫組織學(xué)形態(tài)(HE染色，×100)

Fig.1 Histological morphology of cysts in both groups (HE staining，×100)

A：觀察組；B：對(duì)照組；箭頭所指為少量始基卵泡。

圖2 2組患者卵巢囊腫組織(HE染色，×100)

Fig.2 Ovarian cyst tissue of patients in the two groups (HE staining，×100)

2.3 2組患者血清AMH水平比較結(jié)果見表2。術(shù)前2周，2組患者血清AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3、12個(gè)月血清AMH水平均顯著低于術(shù)前2周(P<0.05)，2組患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月血清AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后3、12個(gè)月血清AMH水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清AMH水平比較

nAMH/(μg·L-1)2312433.1±1.12.1±1.0a2.5±1.2a312.6±1.21.3±0.9ab1.2±0.8abt1.8613.4396.328P0.0670.0010.001

注：與術(shù)前2周比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.4 2組患者手術(shù)前后AFC比較結(jié)果見表3。術(shù)前2周，2組患者AFC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個(gè)月AFC均顯著低于術(shù)前2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者AFC低于術(shù)前2周，對(duì)照組患者AFC顯著高于術(shù)前2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后12個(gè)月AFC顯著高于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后3、12個(gè)月AFC顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者手術(shù)前后AFC比較

nAFC/23124311.3±7.78.6±4.1a12.5±6.4ab3110.5±6.35.2±3.8a6.7±4.3abt0.4773.6304.384P0.6340.0010.001

注：與術(shù)前2周比較aP<0.05；與術(shù)前3個(gè)月比較bP<0.05。

3 討論

AMH由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞和性腺發(fā)育中發(fā)揮重要作用，并且其水平隨女性年齡的增長而下降，至女性絕經(jīng)后血清AMH水平將降至零，其水平可體現(xiàn)卵巢的儲(chǔ)備功能[7]。通過檢測非絕經(jīng)期婦女血清AMH水平，能夠了解卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，從而對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能作出評(píng)估。目前，臨床多將AMH指標(biāo)作為治療不孕時(shí)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的項(xiàng)目之一[8-10]。也有較多研究認(rèn)為，實(shí)施腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的OEC患者，術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降，而在術(shù)后3～6個(gè)月，AMH水平可恢復(fù)至術(shù)前65%以上，因此，對(duì)手術(shù)前后AMH指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測很有必要[11-12]。但縱觀現(xiàn)有研究，大多數(shù)只分析子宮良惡性囊腫或單雙側(cè)囊腫手術(shù)前后AMH水平變化[13-14]，未能根據(jù)病變與輸卵管系膜的粘連狀態(tài)進(jìn)行分組分析。

鑒于此，本研究對(duì)比了不同輸卵管系膜狀態(tài)患者的手術(shù)指標(biāo)與病理檢查結(jié)果，并重點(diǎn)分析2組患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能情況。結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔管時(shí)間略長于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸卵管系膜與卵巢囊腫或附件存在粘連者，手術(shù)中分解粘連會(huì)稍微的延長手術(shù)時(shí)間，增加出血量，但只要施術(shù)者技術(shù)嫻熟，操作得當(dāng)，對(duì)囊腫剝除術(shù)整體的順利性與安全性不會(huì)造成明顯影響。對(duì)2組患者術(shù)后剝除囊腫組織行病理切片檢查，均發(fā)現(xiàn)囊壁有明顯的纖維化現(xiàn)象，且有大量巨噬細(xì)胞存在，這一病理現(xiàn)象與其他研究結(jié)果相符[15]。2組患者的病理標(biāo)本上均缺乏典型的始基卵泡、初級(jí)卵泡以及次級(jí)卵泡，多數(shù)標(biāo)本上無卵泡或僅有少數(shù)始基卵泡，卵泡存在率低于50%。2組患者的囊腫直徑、卵泡存在率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述病理結(jié)果提示，即便OEC患者術(shù)前存在輸卵管系膜粘連，也不會(huì)造成卵巢組織更為嚴(yán)重的病理損傷。

本研究通過檢測血清AMH水平與AFC來評(píng)估患者的卵巢儲(chǔ)備功能。結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3、12個(gè)月2組患者血清AMH水平、AFC均有一定程度的下降，提示卵巢囊腫剝除術(shù)可能會(huì)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能造成一定程度的不良影響。進(jìn)一步分析不同輸卵管系膜狀態(tài)下患者的血清AMH水平發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清AMH水平顯著低于對(duì)照組。對(duì)照組在術(shù)后12個(gè)月血清AMH水平、AFC有所上升，觀察組則無明顯改變，可見輸卵管系膜發(fā)生粘連者術(shù)后恢復(fù)更慢，卵巢儲(chǔ)備功能也要更差一些。究其原因，可能是由于病情進(jìn)展，導(dǎo)致輸卵管系膜與囊腫及附件發(fā)生嚴(yán)重粘連，對(duì)粘連組織分解時(shí)容易損傷輸卵管系膜，而輸卵管系膜內(nèi)有連接卵巢的血管、淋巴管以及神經(jīng)組織通過，輸卵管系膜損傷可影響卵巢的正常儲(chǔ)備功能，且在短期內(nèi)無法獲得良好的恢復(fù)，由此導(dǎo)致術(shù)后血清AMH水平下降，卵泡數(shù)目減少現(xiàn)象要更甚于輸卵管系膜無粘連者。

綜上所述，OEC患者若合并輸卵管系膜粘連，行卵巢囊腫剝除術(shù)后血清AMH水平明顯下降，說明輸卵管粘連對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有影響。而血清AMH作為敏感的卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物，術(shù)后定期行血清AMH水平檢測，可實(shí)時(shí)了解合并輸卵管系膜粘連的OEC患者卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)情況，對(duì)患者卵巢調(diào)理與備孕提供科學(xué)依據(jù)。