田 飛，郭 朝，魏 強(qiáng)

(西安市兒童醫(yī)院普外二科，陜西 西安 710003)

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)缺損向體表突出所形成的包塊，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝[1]。腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一，發(fā)病率為0.8%～4.4%，多見于男性兒童[2]。嵌頓性疝通常好發(fā)于腹股溝斜疝患者，主要原因為先天性鞘狀突未閉，常發(fā)生在活動或排便等腹內(nèi)壓驟增時。嵌頓性腹股溝斜疝既往主要采用手法復(fù)位或急診行開放性手術(shù)治療，但行傳統(tǒng)開放性手術(shù)患兒圍術(shù)期需禁食，術(shù)后需絕對臥床休息，且手術(shù)切口疼痛劇烈；此外，行傳統(tǒng)開放性手術(shù)患兒的精索血管和輸精管損傷、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)預(yù)后差，復(fù)發(fā)率較高[3]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在小兒外科手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有不解剖精索結(jié)構(gòu)、可確定對側(cè)隱性疝并能同時處理兩側(cè)未閉鞘突等優(yōu)勢[4]。本研究旨在評估經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的臨床效果及安全性，為小兒嵌頓性腹股溝斜疝手術(shù)方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月至2017年10月西安市兒童醫(yī)院普外二科收治的120例嵌頓性腹股溝斜疝患兒為研究對象，所有患兒一般狀況良好，無發(fā)熱、便血、腹膜炎和全身中毒癥狀，無腹部手術(shù)史，無肝、腎、心、肺功能不全。根據(jù)手術(shù)方法將患兒分為開放性手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組；開放性手術(shù)組30例，男29例，女1例；年齡1～15(3.1±1.7)歲，發(fā)病至手術(shù)時間1.0～18.0(4.0±1.2)h；疝部位：左側(cè)6例，右側(cè)24例。腹腔鏡手術(shù)組90例，男86例，女4例；年齡2～14(3.5±1.9)歲，發(fā)病至手術(shù)時間1.5～18.0(4.1±1.9)h；疝部位：左側(cè)17例，右側(cè)73例。2組患兒的性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)的時間、疝部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放性手術(shù)組患兒氣管插管全身麻醉，留置胃管，取仰臥位；在患兒臍部下緣取長約3～5 cm的斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，男性患兒確定精索位置，于精索內(nèi)前方尋找灰白色疝囊，女性患兒在子宮圓韌帶內(nèi)前方尋找疝囊；打開疝囊，松解內(nèi)環(huán)時應(yīng)避免解除壓迫后疝內(nèi)容物滑入腹腔；仔細(xì)觀察疝內(nèi)容物的血運(yùn)及蠕動情況，確定無異常后還納入腹腔；然后，向上提起疝囊，分離精索與疝囊粘連的周圍組織直至疝囊高位(即看到腹膜外脂肪)，縫扎疝囊頸；向下牽拉睪丸，檢查精索無扭轉(zhuǎn)和活動性出血后重建外環(huán)，逐層縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組患兒氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位，麻醉成功后取臍下緣橫切口，長約 5 mm，常規(guī)建立氣腹(壓力9 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)并放置5 mm Trocar套管；置入腹腔鏡觀察腹腔，對患者雙側(cè)的內(nèi)環(huán)閉合情況進(jìn)行仔細(xì)探查，了解是否存在對側(cè)隱匿性疝；在腹腔鏡監(jiān)視下還納疝內(nèi)容物，并判斷腸管活力，如果不確定腸道組織是否壞死，則應(yīng)用腰椎穿刺針經(jīng)腹壁較薄處注射5 g·L-1利多卡因封閉腸系膜根部，再局部噴灑溫等滲鹽水，20 min后觀察生存能力；如果無法復(fù)位或出現(xiàn)腸壞死，則轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)；探查結(jié)束后，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口表面的體表投影點上行1.5 mm切口，使用帶有7號絲線鉤針穿刺進(jìn)入疝囊頸部內(nèi)側(cè)，避免損傷輸精管和精索血管，松開絲線后退針至腔鏡，觀察疝囊12點處，再從外側(cè)緣勾出絲線，體外打結(jié)，線結(jié)回縮至腹膜外，關(guān)閉疝囊；如果另一側(cè)有隱匿性疝，則用相同方法結(jié)扎；再次確認(rèn)復(fù)位腸管活力，取出腹腔鏡，排出空氣，取出Trocar套管，縫合臍部切口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間。(2)術(shù)后1個月進(jìn)行手術(shù)切口美觀滿意度評分[5]：非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分。(3)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。(4)所有患兒術(shù)后隨訪2 a，觀察同側(cè)及對側(cè)疝復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒圍術(shù)期情況比較結(jié)果見表1。2組患兒均順利完成手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組患兒手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間顯著短于開放性手術(shù)組，術(shù)中出血量顯著少于開放性手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間比較

n/min/mL/h/d3029.5±5.810.8±2.319.8±4.94.46±1.459017.2±3.95.1±1.825.7±5.62.85±1.07t13.20012.0005.1504.092P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2組患兒并發(fā)癥比較腹腔鏡手術(shù)組患兒發(fā)生內(nèi)環(huán)口縫扎過緊1例，皮下血腫1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(4/90)；開放性手術(shù)組患兒發(fā)生精索損傷1例，內(nèi)環(huán)口縫扎過緊1例，皮下血腫1例，陰囊血腫1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(6/30)；腹腔鏡手術(shù)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.378，P<0.05)。

2.3 2組患兒手術(shù)切口美觀滿意度評分比較開放性手術(shù)組患兒手術(shù)切口非常不滿意0例(0.00%)，不滿意9例(30.00%)，一般15例(50.00%)，滿意4例(13.33%)，非常滿意2例(6.67%)，手術(shù)切口美觀滿意度評分為1.97±0.85；腹腔鏡手術(shù)組患兒手術(shù)切口非常不滿意3例(3.33%)，不滿意11例(12.22%)，一般27例(30.00%)，滿意39例(43.34%)，非常滿意10例(11.11%)，手術(shù)切口美觀滿意度評分為3.47±0.96；腹腔鏡手術(shù)組患兒手術(shù)切口美觀滿意度評分顯著高于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.158，P<0.05)。

2.4 2組患兒隨訪情況比較術(shù)后2 a內(nèi)，開放性手術(shù)組患兒同側(cè)疝復(fù)發(fā)2例，對側(cè)疝復(fù)發(fā)2例，疝復(fù)發(fā)率為13.33%(4/30)；腹腔鏡手術(shù)組患兒對側(cè)疝復(fù)發(fā)1例，疝復(fù)發(fā)率為1.11%(1/90)；腹腔鏡手術(shù)組患兒疝復(fù)發(fā)率顯著低于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.633，P<0.05)。

3 討論

嵌頓性疝多發(fā)于腹股溝斜疝患者，單側(cè)腹股溝斜疝占75%～90%[6]。腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病，小兒腹股溝管較短，當(dāng)劇烈哭鬧或用力排便等腹內(nèi)壓驟增時易發(fā)生嵌頓性腹股溝斜疝。嵌頓性腹股溝斜疝主要采用手法復(fù)位或急診手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放性手術(shù)患兒精索血管和輸精管損傷、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率較高[7]。近年來，腹腔鏡技術(shù)在小兒外科手術(shù)中逐漸得到應(yīng)用。單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是一種基于常規(guī)三孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)而來的新興治療技術(shù)，相比于開放性手術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有不解剖精索結(jié)構(gòu)、可確定對側(cè)隱性疝并能同時處理兩側(cè)未閉鞘突的優(yōu)勢[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒手術(shù)均順利完成，嵌頓疝均復(fù)位成功，且腹腔鏡手術(shù)組患兒手術(shù)時間和住院時間短，術(shù)后排氣早；說明行經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)快，安全性較高。此外，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患兒手術(shù)切口美觀滿意度評分顯著高于開放性手術(shù)組，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)切口瘢痕小，痊愈后傷口美觀。本研究中2組患兒術(shù)后隨訪2 a發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組患兒疝復(fù)發(fā)率顯著低于開放性手術(shù)組。傳統(tǒng)開放性手術(shù)會不同程度地破壞局部解剖結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致疝囊壁破裂，增加手術(shù)難度和術(shù)后復(fù)發(fā)率。腹腔鏡技術(shù)在治療單側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝的同時能準(zhǔn)確判斷對側(cè)鞘狀突是否已閉合，對于較明顯的鞘狀突未閉在家屬同意后可一并予以處理，手術(shù)操作精準(zhǔn)，耗時短，傷口小，恢復(fù)快，避免了開放手術(shù)中血管及臨近組織損傷[10]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝安全可行，且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、安全性良好等優(yōu)勢。