陳 軍

(信陽市中醫(yī)院骨傷科，河南 信陽 464000)

脛骨髁間棘骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較為常見，并易造成前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點(diǎn)發(fā)生損傷，發(fā)生率約為10%～15%[1]。根據(jù)Meyers-Mckeever標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ型脛骨髁間棘骨折能夠通過保守治療獲得治愈，Ⅱ型脛骨髁間棘骨折是否采取手術(shù)治療仍存在較大的爭議，而Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折在保守治療后易出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，造成膝關(guān)節(jié)伸屈受限及行走障礙。因此，臨床上主要采取手術(shù)內(nèi)固定治療Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，合并移位的脛骨髁間棘骨折采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和內(nèi)固定治療逐漸被接受，且目前關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療方式較多，主要有縫線、克氏針、鋼絲、可吸收軟骨釘?shù)?。不同的固定方式具有不同的生物學(xué)強(qiáng)度，且在短期內(nèi)上述固定均能獲得較好的治療效果，但關(guān)于中長期治療效果目前尚缺乏較為系統(tǒng)的隨機(jī)對照研究報(bào)告。故目前在術(shù)中固定方式的選擇上仍存在較大爭議[3]。本研究對Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者分別采取關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)用鋼絲、空心螺釘及雙帶線錨釘內(nèi)固定治療，以進(jìn)一步尋找具有更佳療效的手術(shù)內(nèi)固定方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇信陽市中醫(yī)院2010年2月至2015年2月收治的63例Meyers-MckeeverⅢ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者為研究對象，患者均存在明確的外傷史，并經(jīng)X線片、CT或磁共振成像檢查確診，符合Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為鋼絲組、空心螺釘組及雙帶線錨釘組，每組21例。鋼絲組：男11例，女10例，年齡23～58(35.2±5.3)歲；受傷原因：交通事故傷11例，運(yùn)動傷7例，其他外傷3例；受傷至手術(shù)時間為3～12(5.5±2.1)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型6例；骨折位置：左側(cè)12例，右側(cè)9例；合并傷：半月板損傷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例?？招穆葆斀M：男12例，女9例，年齡25～60(36.7±6.1)歲；受傷原因：交通事故傷10例，運(yùn)動傷6例，其他外傷5例；受傷至手術(shù)時間為2～13(5.7±2.5)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；骨折位置：左側(cè)11例，右側(cè)10例；合并傷：半月板損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例。雙帶線錨釘組：男13例，女8例，年齡25～62(36.8±6.5)歲；受傷原因：交通事故傷13例，運(yùn)動傷6例，其他外傷2例；受傷至手術(shù)時間為3～13(6.2±2.7)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型6例；骨折位置：左側(cè)10例，右側(cè)11例；合并傷：半月板損傷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例；全部患者均為閉合性骨折，均無既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、脛骨平臺骨折、多發(fā)性韌帶損傷，無凝血系統(tǒng)功能障礙、精神系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，無心、肝、腎等重要器官功能障礙。3組患者性別、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時間、Meyers-Mckeever分型、骨折位置、合并傷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法鋼絲組患者采取關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)用鋼絲內(nèi)固定治療，患者予以腰硬聯(lián)合麻醉后，術(shù)中采取仰臥位。取膝前內(nèi)外側(cè)及經(jīng)髕腱正中切口，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及血凝塊予以徹底清除，并對關(guān)節(jié)腔各個部分進(jìn)行檢查，觀察是否存在合并損傷，對ACL止點(diǎn)位置的血腫、滑膜及纖維組織予以清除，并充分暴露骨折端碎裂骨塊下表面及骨床，將骨塊采用探鉤或持物鉗在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位，在髕腱正中入路從前內(nèi)側(cè)將ACL脛骨定位器置入關(guān)節(jié)腔，并在骨床的前內(nèi)、外側(cè)緣取直徑為1.5 mm骨隧道，通過骨隧道將硬膜外穿刺針穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，拔出內(nèi)芯后將鋼絲套沿針管引入關(guān)節(jié)腔，并將固定的鋼絲分別套入骨隧道內(nèi)的鋼絲套頭上，從關(guān)節(jié)內(nèi)向脛前皮膚外引出，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位，并對鋼絲位置進(jìn)行調(diào)整，使其位于骨折塊前方。之后拉緊鋼絲，在脛骨內(nèi)側(cè)、鋼絲尾端取1個縱行皮膚切口，將鋼絲兩尾部挑進(jìn)切口內(nèi)，拉緊伸膝，并將鋼絲擰緊打結(jié)固定?？招穆葆斀M患者采取關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘內(nèi)固定治療，麻醉方法、體位、關(guān)節(jié)鏡探查及骨折部分清理同鋼絲組；骨折斷端充分暴露后，使膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲，在髕骨內(nèi)側(cè)緣皮膚取一約0.5 cm切口，從髕內(nèi)側(cè)穿入 1.5 mm 克氏針暫時固定骨折塊內(nèi)、外側(cè)部分，膝關(guān)節(jié)緩慢伸直后觀察骨折復(fù)位及穩(wěn)定情況，擰入空心螺釘后拔除克氏針，對于髁間窩存在撞擊的患者，予以髁間窩成形術(shù)。雙帶線錨釘組患者采取關(guān)節(jié)鏡下雙帶線錨釘內(nèi)固定治療，麻醉方法、體位、關(guān)節(jié)鏡探查及骨折部分清理同鋼絲組；骨折斷端充分暴露后，復(fù)位骨折塊，經(jīng)髕骨下髕韌帶正中入路予以1～2枚 2 mm 克氏針對骨折塊進(jìn)行暫時固定，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，經(jīng)髕韌帶正中入路，在平行于ACL后外束水平部位的髁間棘骨塊兩側(cè)分別擰入2枚帶線錨釘，錨釘尾部沒入關(guān)節(jié)面下方，并將錨釘線穿ACL基底部向?qū)?cè)引入，將兩側(cè)錨定線經(jīng)過前內(nèi)外側(cè)入路引出膝前，膝關(guān)節(jié)緩慢伸直后觀察骨折復(fù)位及穩(wěn)定情況，獲得良好復(fù)位后拉緊錨定線并于脛骨結(jié)節(jié)處打結(jié)固定。3組患者骨折處理完畢后，再次采用關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，并處理合并傷。術(shù)后全部患者均予以股四頭肌及腘繩肌主動等長收縮鍛煉，下肢卡盤式外固定支架固定于30°位置約2～3周，非負(fù)重、支具保護(hù)情況下采取關(guān)節(jié)屈伸鍛煉或扶拐輕度負(fù)重行走約4～12周，手術(shù)后14周拆除支具、佩戴護(hù)膝后，開始負(fù)重行走鍛煉，并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量鍛煉。全部患者出院后均予以門診隨訪3 a。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)次數(shù)及骨性愈合時間。骨性愈合時間評價標(biāo)準(zhǔn)為骨折局部未出現(xiàn)壓痛、縱向叩擊痛及反?；顒?，X線片顯示骨折線模糊及骨小梁通過骨折線[4]。(2)采用Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分、膝關(guān)節(jié)主觀評分評估治療前及治療后6、12、36個月的膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：從腫脹、疼痛、交鎖、支撐、跛行、不穩(wěn)定、下蹲及爬樓梯等8個方面對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，總分為100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分[6]：采用Tegner評分評估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，分值0～10分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好。膝關(guān)節(jié)主觀評分：采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(international knee score committee，IKDC)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]表示，主要從體育活動、功能、癥狀3個方面進(jìn)行評價，總分為100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)癥狀越少、膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、下肢血栓、畸形愈合、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及骨筋膜室綜合征等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況及骨性愈合時間比較結(jié)果見表1。鋼絲組、空心螺釘組及雙帶線錨釘患者的手術(shù)次數(shù)分別為2、2、1次。鋼絲組、空心螺釘組患者手術(shù)時間、住院時間顯著長于雙帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鋼絲組、空心螺釘組患者手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者骨性愈合時間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者的手術(shù)情況及骨性愈合時間比較

n/min/d/d21120.5±20.2a16.2±1.3a81.5±7.621117.7±19.2a16.1±1.1a80.8±8.92179.5±12.77.8±1.577.3±7.1

注：與雙帶線錨釘組比較aP<0.05。

2.2 3組患者Lysholm評分比較結(jié)果見表2。3組患者治療前、治療后6個月Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后6、12、36個月Lysholm評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后12、36個月Lysholm評分均顯著高于治療后6個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后36個月Lysholm評分與治療后12個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鋼絲組、空心螺釘組患者治療后12、36個月Lysholm評分顯著低于雙帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者治療前及治療后6、12、36個月Lysholm評分比較

nLysholm612362157.2±3.878.2±2.3a88.2±3.1abc88.5±3.6abc2158.2±4.179.5±2.8a88.3±2.8abc88.2±2.9abc2157.7±3.780.2±3.6a95.3±3.5ab95.3±3.0ab

注：與治療前比較aP<0.05；與治療后6個月比較bP<0.05；與雙帶線錨釘組比較cP<0.05。

2.3 3組患者Tegner評分比較結(jié)果見表3。3組患者治療前、治療后6個月Tegner評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后6、12、36個月Tegner評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后12、36個月Tegner評分均顯著高于治療后6個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后36個月Tegner評分與治療后12個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鋼絲組、空心螺釘組患者治療后12、36個月Tegner評分顯著低于雙帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患者治療前及治療后6、12、36個月Tegner評分比較

nTegner61236212.5±0.74.5±0.9a5.8±1.1abc5.8±0.9abc212.5±0.64.6±1.0a5.9±1.0abc5.8±1.0abc212.6±0.64.7±0.8a6.5±0.9ab6.5±1.1ab

注：與治療前比較aP<0.05；與治療后6個月比較bP<0.05；與雙帶線錨釘組比較cP<0.05。

2.4 3組患者IKDC評分比較結(jié)果見表4。3組患者治療前、治療后6個月IKDC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后6、12、36個月IKDC評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后12、36個月IKDC評分均顯著高于治療后6個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者治療后36個月IKDC評分與治療后12個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鋼絲組、空心螺釘組患者治療后12、36個月IKDC評分顯著低于雙帶線錨釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者治療前及治療后6、12、36個月IKDC評分比較

nIKDC612362157.5±4.077.3±2.5a85.9±3.2abc86.1±3.3abc2158.2±3.978.5±3.1a86.6±3.0abc85.8±2.8abc2158.1±4.279.7±3.2a93.7±2.9ab94.1±3.1ab

注：與治療前比較aP<0.05；與治療后6個月比較bP<0.05；與雙帶線錨釘組比較cP<0.05。

2.5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較鋼絲組患者術(shù)后發(fā)生感染1例，下肢血栓1例，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎1例，骨筋膜室綜合征1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%(4/21)；空心螺釘組患者術(shù)后發(fā)生感染1例，畸形愈合1例，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(3/21)；雙帶線錨釘組患者術(shù)后發(fā)生畸形愈合1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%(1/21)；3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000、0.281、0.911，P>0.05)。

3 討論

脛骨髁間棘位于脛骨ACL的附著部，屬于膝關(guān)節(jié)中的主要承重部位，該處骨折發(fā)生時能量較為集中，如治療不及時或治療不當(dāng)則會造成患者發(fā)生畸形愈合或不愈合，并進(jìn)一步導(dǎo)致踝間撞擊及關(guān)節(jié)錯動等情況，使患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及相關(guān)功能活動受到影響。目前，根據(jù)Meyers-Mckeever分型結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者建議對Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者采取手術(shù)干預(yù)措施[2-3，8]，且隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定逐漸成為Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折患者的主要手術(shù)方式。

有研究顯示，鋼絲內(nèi)固定具有經(jīng)濟(jì)和固定穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時需要將鋼絲穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，再將鋼絲從關(guān)節(jié)內(nèi)拉至關(guān)節(jié)外，導(dǎo)致手術(shù)難度增加；且鋼絲本身的硬性鋼絲內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生疲勞斷裂，因此，患者需要取出內(nèi)固定而進(jìn)行二次手術(shù)[9]。還有研究顯示，空心螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨髁間棘較大骨折塊治療具有較好的臨床療效，但是也需要進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定[10]。而錨釘屬于一種很小的內(nèi)固定物，生物適應(yīng)性好，無需二次取出。本研究結(jié)果顯示，鋼絲組、空心螺釘組患者均行2次手術(shù)，且2組患者手術(shù)時間、住院時間長于雙帶線錨釘組。本研究結(jié)果還顯示，3組患者骨性愈合時間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者治療后6、12、36個月Lysholm、Tegner、IKDC評分均顯著高于治療前，治療后12、36個月 Lysholm、Tegner、IKDC評分均顯著高于治療后6個月；提示3組患者在短期內(nèi)獲得良好的骨性愈合，在進(jìn)行功能鍛煉的過程中，其膝關(guān)節(jié)功能水平逐漸獲得提升，并在術(shù)后短期內(nèi)均能獲得較為滿意的臨床療效。但有研究顯示，脛骨髁間棘骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動明顯受限的發(fā)生率達(dá)60%以上，盡管患者術(shù)后采取了恢復(fù)性功能鍛煉，但仍有50%以上的患者關(guān)節(jié)活動度丟失[11]。近年來有臨床報(bào)道稱，采用鋼絲內(nèi)固定后，因鋼絲質(zhì)地較硬，出現(xiàn)對骨折部位的切割效應(yīng)，從而不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。而BRUNNER等[13]研究顯示，在粉碎性骨折及合并移位進(jìn)釘難度較大的患者中，僅采取1枚螺釘固定并不能有效降低骨折端旋轉(zhuǎn)力，且可增加術(shù)后再次取出固定物的難度，并對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成一定影響。而錨釘縫線的拉伸力是普通縫線的2倍以上，且錨釘縫合系統(tǒng)使縫線具備牢固性[12]。本研究采用雙帶線錨釘內(nèi)固定，不僅能夠避免骨隧道的切割效應(yīng)，還能避免患者術(shù)后發(fā)生骨折塊前后旋轉(zhuǎn)移位，從而使內(nèi)固定更加牢固，患者能夠進(jìn)行早期的功能鍛煉。本研究結(jié)果也顯示，鋼絲組、空心螺釘組患者治療后12、36個月Lysholm、Tegner、IKDC評分均顯著低于雙帶線錨釘組，提示雙帶線錨釘組患者的中長期療效顯著優(yōu)于鋼絲組及空心螺釘組。

綜上所述，鋼絲、空心螺釘及雙帶線錨釘內(nèi)固定治療Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間棘骨折在短期內(nèi)均能取得明顯的臨床效果，但雙帶線錨釘內(nèi)固定的中長期療效更好，且無需二次手術(shù)，手術(shù)安全性好。