林 丹，方志潮，翁映玲，莫海揚，陳 濤

(潮州市人民醫(yī)院乳腺治療中心，廣東 潮州 521000)

前哨淋巴結被定義為引流乳腺原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結，也是最先接受腫瘤細胞轉移的淋巴結。近年來，一系列前瞻性研究[1-2]證實，對于腋窩淋巴結陰性的患者，前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)能夠安全有效地避免腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection,ALND)，在不影響患者生存率的情況下降低了術后并發(fā)癥。前哨淋巴結的位置是相對固定的，其體表投影通常位于乳房外側至胸大肌外側緣之間?；谶@一解剖特點，根據(jù)前哨淋巴結體表投影來設計活檢手術切口，將可最大程度地縮短手術路徑，減小創(chuàng)傷。SLNB傳統(tǒng)的方法是亞甲藍染色，腋窩皺襞下緣的皮紋切口切除前哨淋巴結，該方法手術途徑長，顯露不清，創(chuàng)傷較大。本文探討在亞甲藍染色基礎上，采用九分定位法在乳腺癌SLNB術中的手術方法，并與傳統(tǒng)的腋窩皺襞下緣的皮紋切口對比，評估其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：1)經(jīng)粗針穿刺確診浸潤性乳腺癌,分期為T1—3N0M0；2)單病灶的患者；3)臨床觸診和超聲檢查淋巴結陰性，并且沒有遠處轉移的患者；4)自愿配合本研究者。

排除標準：1)妊娠期乳腺癌；2)炎性乳腺癌；3)多病灶的患者；4)合并嚴重精神障礙者；5)放療、化療及既往腋窩手術史者。

2015年10月至2018年10月潮州市人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者中符合上述標準的共120例，按照隨機單盲的方法分為2組，觀察組(九分定位法)60例，對照組(傳統(tǒng)手術方法)60例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別n年齡/歲身高h/m體質量m/kgBMI/(kg·m-2)分期/例0ⅠⅡ觀察組6054.2±4.51.56±1.347.5±5.223.6±3.8262212對照組6053.8±4.11.59±1.645.8±5.924.0±3.129256

1.2 手術方法

將患者置于仰臥位，患側手臂垂直于身體線，消毒鋪巾后于患側乳暈區(qū)皮內(nèi)注射亞甲藍2 mL，注射完畢后輕柔按摩乳房10 min。

觀察組：采取九分法定位切口，術前按照胸大肌外側緣(A)、乳腺外側緣(B)、腋頂線(C)及腋中線(D)確定1個四方形區(qū)域，并進行九等分。前哨淋巴結多數(shù)情況下的體表投影位于此9個小四方格中緊鄰胸大肌外側緣及乳腺外側緣的4個小格所組織的區(qū)域。取該四方形區(qū)域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側緣至腋中線，大致3～4 cm。見圖1。

對照組：采用腋窩皺襞下緣的皮紋切口。見圖2。

圖1 九分法定位切口 圖2 腋窩皺襞下緣的皮紋切口

分別按各組切口方法，逐層切開皮膚皮下組織，進入腋窩脂肪組織，尋找藍染淋巴管并追蹤藍染淋巴結，確定為前哨淋巴結并切除活檢，同時繼續(xù)探查,如周圍仍有藍染淋巴結,亦為前哨淋巴結,應同時取出活檢。分別記錄活檢開始及結束時間，所切除前哨淋巴結按引流順序單獨標號送術中快速冰凍病理檢查。若結果回報為陽性或SLNB失敗則清掃腋窩。若為陰性則不清掃腋窩，乳房的處理方式按術前與患者及其家屬所商定方案進行。

1.3 觀察指標

分別記錄2組前哨淋巴結的檢出率、檢出個數(shù)，術中出血量、手術時間及術后引流時間、皮下積液發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者SLN的檢出率及檢出個數(shù)

觀察組60例患者中，有2例不能檢出前哨淋巴結，檢出率為96.6%(58/60)；共切除前哨淋巴結 148枚，每例1～4(平均2.2)枚。對照組60例患者中，有5例不能檢出前哨淋巴結，檢出率為91.6%(55/60)；共切除前哨淋巴結116枚，每例1～4 (平均2.2)枚。2組檢出率及檢出個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術中出血量、手術時間、術后引流時間、皮下積液發(fā)生率比較

觀察組術中出血量、術后引流時間、皮下積液發(fā)生率均少于對照組，手術時間短于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別n術中出血量V/mL手術時間t/min術后引流時間t/d皮下積液發(fā)生率/%觀察組6010.5±1.311.0±2.23.0±1.56.7對照組6016.2±2.615.0±3.13.6±1.718.3P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

腋窩淋巴結狀態(tài)是早期乳腺癌重要的預后因素，為個體化手術治療提供了重要的信息[3-5]。以往的方法是行腋窩淋巴結清掃術，但術后淋巴水腫、患肢麻木疼痛、上肢活動范圍受限等并發(fā)癥多，患者生活質量差[6-7]。前哨淋巴結不僅是腫瘤組織引流的第一站淋巴結，而是整個乳房引流的第一站淋巴結。目前，循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)證實，乳腺SLNB是一項評估腋窩分期的活檢技術[8]，且在腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者中，SLNB與ALNB治療效果相等[9]。SLNB在不影響復發(fā)率的前提下，縮小了手術范圍，保持了上肢功能，減少不必要的腋窩淋巴結清掃，提高了患者的生活質量。

SLNB采用的手術切口有腋窩皺襞下緣的皮紋切口、腋毛尖區(qū)切口、腋窩U形切口及經(jīng)乳房切口。臨床上最常用的是腋窩皺襞皮紋切口，但此切口存在手術時間較長，分離組織較多，創(chuàng)傷較大等劣勢。

前哨淋巴結位置相對固定，BASS等[10]研究結果表明，根據(jù)胸大肌外側緣、背闊肌前緣和腋毛線可預測前哨淋巴結點的位置。更有研究[11]表明，98.0%的乳腺癌前哨淋巴結位于Berg’S Ⅰ水平，特別是胸大肌外側緣的外側組淋巴結。根據(jù)此特點，對手術切口進行改良設計，選擇九分法進行切口定位，即采用胸大肌外側緣、乳腺外側緣、腋頂線及腋中線確定1個四方形區(qū)域，并進行九等分。前哨淋巴結多數(shù)情況下的體表投影位于此9個小四方格中緊鄰胸大肌外側緣及乳腺外側緣的4個小格所組織的區(qū)域。取該四方形區(qū)域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側緣至腋中線，大致3～4 cm。從國內(nèi)學者[12]研究結果顯示，采用九分法切口進行SLNB的檢出率達94.7%。而本研究采用九分法定位的檢出率達96.6%，與之相符。但本研究結果顯示，對比傳統(tǒng)的腋窩皺壁皮紋切口，2組前哨淋巴結檢出率及檢出個數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組在術中出血、手術時間、術后引流時間及皮下積液發(fā)生率相比對照組各指標均更低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。顯然，九分法定位切口在不改變檢出率及檢出個數(shù)的情況下，可以減少術中出血、減小創(chuàng)傷、術后引流時間更短，且皮下積液發(fā)生率更低，從而減少患者的住院時間及心理負擔。然而，九分法定位切口運用于肥胖患者時，腋窩脂肪堆積，組織松弛，定位較難。

綜上所述，在乳腺癌SLNB中，九分法定位切口不影響手術效果，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少。