李 穎，徐宏燕，宋雨亭，劉凱波，馮星淋

1 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系，北京 1001912 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心，北京 1001913首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院圍產(chǎn)保健科，北京 100026

出生缺陷不僅是影響兒童生命健康的重要因素，而且關(guān)乎國家的人口素質(zhì)，是我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。隨著“二孩”政策的落實(shí)，一方面累計(jì)生育需求集中釋放，高齡產(chǎn)婦比例有所增加[2]；另一方面隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對于下一代健康問題的關(guān)注日益增加，這給婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和資源帶來了新的挑戰(zhàn)，對出生缺陷篩查體系提出了更高的要求。規(guī)范的產(chǎn)前超聲篩查作為有效的二級預(yù)防措施可提高出生缺陷產(chǎn)前檢出率[3]，對先天性心臟病、胎兒肢體畸形、唇腭裂、神經(jīng)管畸形等多種結(jié)構(gòu)異常出生缺陷的檢出具有重要意義[4- 8]，同時(shí)可與唐氏血清學(xué)篩查互相補(bǔ)充確定是否進(jìn)一步產(chǎn)前診斷[9- 10]，具有直觀、方便、對孕婦無損傷的優(yōu)點(diǎn)，已成為普遍的產(chǎn)前檢查手段[11]。而產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)作為服務(wù)提供方，其運(yùn)營情況對篩查服務(wù)的提供數(shù)量和質(zhì)量至關(guān)重要。北京市2007年底建立起規(guī)范的產(chǎn)前超聲篩查體系，2011年底開始實(shí)施產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷超聲轉(zhuǎn)診會(huì)診制度，2008年后超聲篩查率始終保持在較高水平[12]。本研究通過分析2010至2015年機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)，以期了解北京市產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)的運(yùn)營情況、服務(wù)能力以及變化趨勢。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源研究基于第2次和第3次全國產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查北京市調(diào)查部分。該調(diào)查是由國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司組織的全國性專項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，旨在了解我國產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)的基本情況和服務(wù)能力。由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織開展，根據(jù)實(shí)際情況指定一家管理全省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作的業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本省(區(qū)、市)調(diào)查的具體實(shí)施工作，對所在地所有產(chǎn)前篩查和診斷機(jī)構(gòu)普查，逐級上報(bào)并多級質(zhì)量控制，國家級和省級人員通過多種途徑對數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)以及質(zhì)量抽查，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確。

兩次調(diào)查的數(shù)據(jù)時(shí)限分別為2010至2012年、2013至2015年，采用“3+1”模式(即上年度10月1日至本年度9月30日)。調(diào)查包括3部分內(nèi)容：《全省產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷情況調(diào)查表》由各省(區(qū)、市)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)填報(bào)、《產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)情況調(diào)查表》由產(chǎn)前篩查醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫、《產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)情況調(diào)查表》由具備產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填報(bào)。本研究數(shù)據(jù)來源于《產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)情況調(diào)查表》部分，變量包括機(jī)構(gòu)行政管理級別、等級、開展業(yè)務(wù)范圍、管理方式、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)目、培訓(xùn)狀況與資質(zhì)、業(yè)務(wù)開展情況等。

研究對象北京市第2次專項(xiàng)調(diào)查中共有產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)93家，第3次專項(xiàng)調(diào)查共有100家。

分析方法數(shù)據(jù)信息錄入Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行核對后用Stata 14.0軟件進(jìn)行匯總分析，將產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備與技術(shù)作為資源投入部分，服務(wù)量作為服務(wù)產(chǎn)出部分，橫向?qū)Ρ炔煌貐^(qū)、不同等級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入與產(chǎn)出的差異，縱向?qū)Ρ炔煌攴莸牟町悺?/p>

結(jié) 果

機(jī)構(gòu)情況2010至2012年北京市約有超聲篩查機(jī)構(gòu)93家，2013至2015年有100家。產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)以綜合性醫(yī)院為主(兩次調(diào)查中占比分別為0.80、0.71)；機(jī)構(gòu)分布上多集中在城市地區(qū)，尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)；機(jī)構(gòu)級別多為區(qū)縣級機(jī)構(gòu)，其次為省部級機(jī)構(gòu)；90%以上的超聲篩查機(jī)構(gòu)管理方式為備案制；第3次調(diào)查中產(chǎn)前超聲篩查服務(wù)多隸屬于大超聲科的有74家，其次是產(chǎn)科13家(表1)。

對比兩次調(diào)查結(jié)果顯示，北京市有資質(zhì)的產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)增加了7家，尤其是婦產(chǎn)?？漆t(yī)院增多明顯；整體來看機(jī)構(gòu)的等級提高，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目由41家增至59家，增加了約43.90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目由52家降至41家，下降約21.15%；隸屬于綜合大超聲科的機(jī)構(gòu)由17.20%上升至74.00%，業(yè)務(wù)隸屬關(guān)系更加統(tǒng)一規(guī)范(表1)。

設(shè)備與技術(shù)第3次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2013至2015年，100家產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)共有超聲篩查設(shè)備383臺(tái)。其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有224臺(tái)設(shè)備，二級機(jī)構(gòu)159臺(tái)；綜合性醫(yī)院為253臺(tái)，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院共101臺(tái)，其他類別為29臺(tái)；城市地區(qū)為268臺(tái)，遠(yuǎn)縣地區(qū)為115臺(tái)，且以城市功能拓展區(qū)的181臺(tái)和城市發(fā)展新區(qū)的100臺(tái)居多。平均每家機(jī)構(gòu)約有超聲設(shè)備4臺(tái)(平均3.83臺(tái))，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院平均設(shè)備數(shù)高于綜合醫(yī)院(4.59比3.56)；遠(yuǎn)縣地區(qū)的機(jī)構(gòu)平均設(shè)備數(shù)高于城市地區(qū)(3.97比3.77)。

82.00%的機(jī)構(gòu)超聲產(chǎn)前篩查設(shè)備數(shù)目在5臺(tái)及以下；99%(99/100)的機(jī)構(gòu)有圖文管理系統(tǒng)，96%(96/100)的機(jī)構(gòu)保存畸形胎兒圖像；96%(96/100)機(jī)構(gòu)對所有孕婦實(shí)施孕中期篩查策略，86%(86/100)的機(jī)構(gòu)對篩查可疑陽性孕婦進(jìn)行隨訪，11%的機(jī)構(gòu)對所有孕婦隨訪；隨訪方式以電話、門診隨訪和住院患者隨訪為主。

產(chǎn)前超聲篩查技術(shù)人員情況第3次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2013至2015年北京市從事產(chǎn)前超聲篩查的共有833人，平均每家機(jī)構(gòu)約有9名超聲產(chǎn)前篩查人員。人員分布方面，城市地區(qū)有577人，遠(yuǎn)縣有256人，尤其在城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)分布居多(占比分別為0.46、0.27)；綜合醫(yī)院和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前超聲篩查人員總量和單位機(jī)構(gòu)人員數(shù)均高于其他類別(綜合醫(yī)院0.74；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.66)(表2)。

產(chǎn)前超聲篩查人員中96.76%(806/833)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其余為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；97.12%(809/833)有相關(guān)從業(yè)資質(zhì)，20.53%(171/833)有影像學(xué)相關(guān)資質(zhì)，人員整體素質(zhì)處于較高水平(表2)。

表1 2010至2015年北京市產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)的數(shù)量[n(%)]Table 1 The number of prenatal ultrasound screening institutions in Beijing from 2010 to 2015[n(%)]

表2 2013至2015年北京市產(chǎn)前超聲篩查人員情況Table 2 Prenatal ultrasound screening staff in Beijing from 2013 to 2015

孕中期超聲篩查的服務(wù)提供情況從總服務(wù)量來看，2010至2012年北京市孕中期超聲篩查總量為64.41萬，年均篩查21.47萬；2013至2015年為60.00萬，年均篩查20萬。單位機(jī)構(gòu)服務(wù)量由2010至2012年的2308.54例/年下降到2013至2015的2000例/年。篩查服務(wù)的提供以綜合醫(yī)院為主，2015年綜合類醫(yī)院提供約10.37萬產(chǎn)前超聲篩查，婦幼保健院提供約3.65萬；城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)服務(wù)量較大，2015年城市地區(qū)有11.25萬的服務(wù)量，遠(yuǎn)縣地區(qū)只有4.76萬(表3)。

2010至2015年年均產(chǎn)前超聲篩查率約為98.05%(124.41萬篩查量/126.88萬分娩量)。第3次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，婦幼保健院單位資源的服務(wù)量最高：婦幼保健院醫(yī)生的人均篩查量最高(475.10例/年)，是綜合醫(yī)院醫(yī)生人均篩查量的2.33倍(203.67例/年)；同時(shí)婦幼保健院的單位設(shè)備篩查量最高(837.47例/年)，是綜合醫(yī)院的1.68倍(499.12例/年)；單位機(jī)構(gòu)篩查量最高(3529.33例/年)，是綜合醫(yī)院的1.83倍(1778.55例/年)。

從服務(wù)量變化情況來看，2010至2015年北京市孕中期超聲篩查的服務(wù)量有所波動(dòng)；服務(wù)量最高為2012年的24.86萬，最低為2015年16.01萬。發(fā)現(xiàn)服務(wù)提供有由城市地區(qū)向遠(yuǎn)縣轉(zhuǎn)移、由二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移、由首都核心功能區(qū)和城市功能拓展區(qū)向城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)轉(zhuǎn)移的變化趨勢，具體表現(xiàn)為：城市地區(qū)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、首都核心功能區(qū)和城市功能拓展區(qū)的服務(wù)提供量占比下降；而遠(yuǎn)縣地區(qū)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的服務(wù)量占比上升(表3)。

討 論

隨著“全面二孩”政策的落地，查找產(chǎn)前篩查服務(wù)體系存在的問題并進(jìn)行優(yōu)化對提高出生缺陷產(chǎn)前檢出率具有重要意義。原北京市衛(wèi)生局2003年底下發(fā)了《北京市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》和《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實(shí)施細(xì)則，自2004年起北京市正式開展產(chǎn)前超聲篩查及診斷技術(shù)的依法管理工作。2008年起為細(xì)化管理，加強(qiáng)產(chǎn)前超聲人員培訓(xùn)與考核，開展產(chǎn)前超聲篩查與診斷轉(zhuǎn)診會(huì)診、信息收集、質(zhì)量管理等工作，至2011年底逐步建立起產(chǎn)前超聲篩查與診斷轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)及質(zhì)量控制體系。

表3 2010至2015年北京市孕中期產(chǎn)前超聲篩查服務(wù)量Table 3 The amount of the mid pregnancy ultrasound screening services in Beijing during 2010 to 2015

本研究覆蓋了北京市全部產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)，時(shí)間跨度為2010至2015年，從機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備等資源投入和服務(wù)產(chǎn)出的角度分析了北京市產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀及縱向變化情況，并橫向?qū)Ρ攘瞬煌燃?、不同類別、不同區(qū)域下的差異。研究顯示北京市產(chǎn)前超聲篩查服務(wù)運(yùn)營和管理工作較為規(guī)范。機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人力等資源的分布存在較大差異，表現(xiàn)在綜合醫(yī)院、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)的機(jī)構(gòu)數(shù)目、設(shè)備數(shù)目、技術(shù)人員數(shù)目、服務(wù)提供量與其他類別相比均較高，主要原因是綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)目體量較大且多集中在城市地區(qū)。但是對比人均服務(wù)量、單位設(shè)備與單位機(jī)構(gòu)服務(wù)量發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院較綜合醫(yī)院更高；此外，6年間北京市產(chǎn)前超聲服務(wù)量的分布更加合理化，這與日益深化的產(chǎn)前超聲篩查與診斷規(guī)范化管理工作有關(guān)。

機(jī)構(gòu)設(shè)置方面：2010至2015年機(jī)構(gòu)數(shù)目增加，尤其表現(xiàn)在出現(xiàn)了較多私立的婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，這與新醫(yī)改3年政府鼓勵(lì)民間資本辦醫(yī)的大背景有關(guān)[13]。與此同時(shí)，制度監(jiān)管也更為嚴(yán)格，表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理更加規(guī)范，產(chǎn)前超聲篩查業(yè)務(wù)隸屬于綜合大超聲科的機(jī)構(gòu)占比上升，這種更加統(tǒng)一規(guī)范的責(zé)任隸屬關(guān)系有利于醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量控制，有利于篩查質(zhì)量的提高；外部行政部門對機(jī)構(gòu)的管理制度較為嚴(yán)格，管理方式均為審批和備案。

設(shè)備與工作要求方面：調(diào)查結(jié)果顯示產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)設(shè)備基本符合要求，但是其中1家機(jī)構(gòu)沒有圖文管理系統(tǒng)，4家機(jī)構(gòu)只保存顯示胎兒畸形的項(xiàng)目或切面圖像，3家機(jī)構(gòu)僅對部分可疑病例隨訪。這些既不符合規(guī)范管理，又留下醫(yī)療隱患。為加強(qiáng)管理，2015年北京市下發(fā)的《北京市產(chǎn)前超聲篩查及診斷工作要求》中明確規(guī)定超聲檢查每臺(tái)儀器應(yīng)有獨(dú)立的檢查室，超聲室應(yīng)配備高分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀，具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)，對產(chǎn)前超聲篩查的孕婦應(yīng)該保留篩查部位切面的圖像，至少保存至嬰兒出生后1年，異常胎兒結(jié)局追訪率應(yīng)在80%以上。由此進(jìn)一步規(guī)范管理，提高篩查質(zhì)量。

人員方面：北京市超聲篩查規(guī)范對篩查人員的職稱、專業(yè)及學(xué)歷等均做出明確要求，包括要求參加相應(yīng)的培訓(xùn)并考核合格方能從事該項(xiàng)工作。本研究顯示，北京市產(chǎn)前超聲篩查人員中有97%為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，篩查人員隊(duì)伍的整體專業(yè)水平較高；2013至2015年取得相關(guān)從業(yè)資質(zhì)的人員占比97%，說明北京市對產(chǎn)前超聲篩查人員的管理較為規(guī)范，但仍有少部分人員無證開展篩查工作。這種現(xiàn)象的存在，影響篩查質(zhì)量，同時(shí)存在相應(yīng)的醫(yī)療隱患，在今后的管理中應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控，提升管理的力度。超聲篩查涉及多學(xué)科知識(shí)，培訓(xùn)可以加強(qiáng)從業(yè)人員理論水平和提升操作規(guī)范，是減少誤診漏診的重要保證[14]，其他地區(qū)研究顯示，產(chǎn)前超聲培訓(xùn)的考核通過率較低[15]，如何加強(qiáng)培訓(xùn)效果提高人員培訓(xùn)質(zhì)量是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。

工作產(chǎn)出方面：北京市產(chǎn)前超聲篩查的覆蓋率相較于其他地區(qū)，處于全國較高水平[16]。綜合醫(yī)院因機(jī)構(gòu)數(shù)量較大成為提供的主力，占總篩查量的60%以上，但是婦幼保健院單位人員、單位設(shè)備和單位機(jī)構(gòu)的服務(wù)量最大，說明婦幼保健院因其業(yè)務(wù)的專業(yè)性具有更大的吸引力。數(shù)據(jù)顯示，2010至2015年服務(wù)量的分布更加合理化，一方面是由于三級機(jī)構(gòu)數(shù)量增加，另一方面與產(chǎn)前超聲篩查管理的日益規(guī)范，遠(yuǎn)郊及城市地區(qū)尤其是城市功能拓展區(qū)和城市發(fā)展新區(qū)的篩查質(zhì)量提升有關(guān)。

綜上，本研究建議，隨著超聲篩查管理的日趨規(guī)范和產(chǎn)前篩查人員整體素質(zhì)的提升，衛(wèi)生行政部門在配置機(jī)構(gòu)、人力和設(shè)備等資源時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮到人群的實(shí)際需求、技術(shù)可及性、交通便利性進(jìn)行合理配置，進(jìn)一步加強(qiáng)人員管理及培訓(xùn)，開展質(zhì)量控制，提升篩查及服務(wù)質(zhì)量。與此同時(shí)應(yīng)充分考慮婦幼保健院產(chǎn)前超聲篩查人員的工作壓力問題，希望通過政府投入與引導(dǎo)，減輕工作負(fù)荷，提升服務(wù)質(zhì)量。