郝云秀，王客非，王國蓉，房 玥，王志偉，薛華丹，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院放射科，北京 100730

子宮動脈是滋養(yǎng)子宮的主要血管，許多女性盆腔腫瘤及廣泛子宮內膜異位癥等婦科疾病的治療需要明確子宮動脈解剖位置，同時它也是許多婦科疾病介入治療時需要借助的通路[1- 3]，如選擇性子宮動脈插管是完成婦科疾病介入治療必不可少的步驟之一，因此了解子宮動脈開口變異及走行對于婦科外科手術及介入治療至關重要。本研究收集112例女性患者所做腹盆計算機斷層攝影血管成像(computed tomography angiography，CTA)的掃描數據，對其進行子宮動脈的三維重建，并歸納其開口位置的變異情況，以期為婦科手術或介入治療提供一定的解剖學數據支持。

對象和方法

對象選取2016年1月至2018年6月因非婦科疾病來醫(yī)院就診的112例女性患者，收集其腹盆CTA掃描圖像。選取標準：18～45歲成年女性；排除存在明顯盆腔及子宮疾病的患者。

掃描方法患者取仰臥位，先行腹盆部屏氣定位相，然后行腹盆部平掃。采用西門子雙源螺旋CT掃描儀(Somatom definition，Siemens，Germany)。掃描參數為：管電壓120 kV，管電流200 mAs，機架旋轉時間330 ms，準直2.0 mm×32.0 mm×0.6 mm，螺距0.8 mm。掃描前在患者肘前靜脈埋置18 G套管針，采用高壓注射器以4 ml/s的速度注入90 ml對比劑碘帕醇(典比樂，含碘370 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司)。采用智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面為腹腔干水平腹主動脈，觸發(fā)閾值100 HU，觸發(fā)后延遲7 s啟動掃描。掃描范圍為膈頂至恥骨聯合水平。重建層厚及層間距均為1 mm。

圖像處理掃描完成后，將數據調入西門子重建工作站，采用容積再現技術進行三維重建，對所得影像調整角度，充分暴露子宮動脈的開口及走行，最后將子宮動脈的起源歸類并計數。利用西門子公司軟件對重建后的軸位圖像進行處理，在包含了從宮底到宮頸下緣的原始軸位圖像上，每相鄰2～4個層面，用點圈法勾勒該層面上子宮輪廓，必要時用畫筆或調整輪廓線定義點位置的方法進一步修改，再檢視未經手工定義輪廓的各層面，根據上下層面自動形成的子宮輪廓線，必要時調整。設定體積測定的CT值區(qū)間，將輪廓線內CT值為0～200 Hu的所有像素列入子宮體積的計算范圍[4]。由2名觀察者對原始圖像及重建圖像進行共同觀測，診斷不一致時通過共同商議取得一致結論。

結 果

最終入選112例女性，年齡18～45歲，平均年齡為(31.4±6.6)歲，平均子宮體積為(95.6±26.8)cm3。雙側子宮動脈開口顯示率為100%，其中144側子宮動脈起自臀下動脈，占64.3%，51側起自髂內動脈，占22.8%，29側子宮動脈與臀上動脈、臀下動脈同時直接由髂內動脈發(fā)出，占12.9%(表1)。這3種不同類型的子宮動脈起源及走行情況見圖1。在同一患者左右側子宮動脈開口位置一致者有68例，占60.7%，不一致者有44例，占39.3%。

討 論

近年來，女性婦科疾病發(fā)生率及檢出率不斷增加，且病變表現形式復雜多樣，這給臨床手術及介入治療帶來很大的挑戰(zhàn)[5]，子宮動脈作為盆腔生殖系統(tǒng)的主要供血動脈，在疾病治療中意義重大，如近些年來，經動脈栓塞治療逐漸成為治療子宮動靜脈畸形、子宮肌瘤等疾病的有效方法[6]，這種方式避免切除患者的子宮，為今后生育提供了可能[6- 9]。因此，熟知其走行及解剖學變異情況尤為重要。

子宮動脈走行迂曲復雜，子宮動脈發(fā)出后，迂曲延伸至外下，在恥骨上支與骶髂關節(jié)下緣連線下1/4處幾乎成直角轉入內側，在骶尾關節(jié)外側，分出較粗的升支與細小的降支。升支迂曲，并在上升過程中發(fā)出許多弓狀動脈、螺旋動脈供應子宮體平滑肌和子宮內膜，兩側升支在盆中央形成倒置的“梯形”血管網，降支下降到尾骨尖，然后向上走行，主要供應子宮頸的血液[10- 11]。而目前針對子宮動脈起始部位具體解剖情況的報道不多，且病例數較少。本研究通過對國內112例無婦科疾病的女性患者的子宮動脈行血管三維重建，結果發(fā)現子宮動脈主要起自臀下動脈分支(144/224，64.3%)，其次是直接來源于髂內動脈(51/224，22.8%)，最后有少部分子宮動脈與臀上動脈、臀下動脈同時直接由髂內動脈發(fā)出(29/224，12.9%)。國內的研究多采用傳統(tǒng)的數字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的方法，無論是徐利軍等[12]采用子宮動脈DSA造影技術，還是呂維富等[10]通過三維DSA觀察子宮動脈的開口位置，其最終所得結論均與本研究相符，由此可見，CTA和DSA在顯示子宮動脈開口位置方面，表現出良好的一致性。

在對高加索人群的研究中，Arfi等[13]和Chantalat等[14]認為子宮動脈從臀下動脈分支發(fā)出者占大多數(62.7%、89.7%)，而子宮動脈直接從髂內動脈發(fā)出的情況占次要部分(25.6%、13.16%)，這與本研究結果基本一致，其中Arfi等[13]是從986例接受過CT檢查的女性中最終篩選出43例進行CTA三維重建，而Chantalat等[14]則是通過尸體解剖、盆腔腫物剖腹手術以及回顧性的分析動脈造影圖來收集數據。

表1 子宮動脈的起源變異Table 1 Anatomical variations of the origin of uterine arteries

箭頭：子宮動脈

arrow：uterine artery

A.起自臀下動脈；B.起自髂內動脈；C.子宮動脈與臀上動脈、臀下動脈同時直接由髂內動脈發(fā)出

A.arises from interior gluteal artery；B.arises from internal iliac artery；C.the uterine artery，the inferior gluteal and the superior gluteal arteries arising as a trifurcation

圖1子宮動脈來源及走行的三維重建容積漫游圖像

Fig1Volume-rendering images of the origins and traveling routes of uterine artery after reconstruction

與同課題其他研究相比，本研究有以下優(yōu)勢：首先，本研究是目前國內外對子宮動脈解剖研究例數最大的一組病例，并且本研究中所有子宮動脈開口位置均可清晰顯示；因為所選人群均為育齡期婦女，所以避免了因老年女性盆腔血管動脈硬化等原因而引起子宮動脈顯影能力差的影響因素。其次，目前對子宮動脈開口位置的分析多采用血管造影檢查技術，雖然血管造影是了解血管解剖最常用的檢查方式，但是其為有創(chuàng)性檢查，存在一定風險性，且檢查費用較為昂貴，而本研究利用的是CTA掃描技術，其具有操作便捷、安全快速等特點，并且CTA后處理技術強大[15]，可重建三維圖像，同時重建的容積漫游技術圖像解剖結構清晰、生動、逼真，有極強的立體感，臨床醫(yī)生更易于接受；最后，本研究屬于回顧性研究，是利用已有的CT掃描圖像進行分析、歸納，因此并不涉及額外的放射劑量問題。

本研究在采用CTA顯示子宮動脈開口位置的同時，也對子宮體積進行了測量，從而提供了更為豐富的解剖學信息。子宮的體積是婦科疾病治療的一個重要參數[16]，這也為今后的研究提供了參考。同時本研究發(fā)現同一患者左右側子宮動脈開口位置并非完全一致，其中左右兩側不一致者有44例，占39.3%，因此在婦科手術或介入操作中，尋找子宮動脈困難時，要考慮到這種不對稱的情況，從而能更準確鎖定其位置，達到減少手術損傷、提高介入手術成功率的目的。

綜上，本研究基于CTA數據集，利用三維重建軟件顯示子宮動脈開口位置及其走行情況，分析其解剖學特點及變異，為婦產科疾病的診療提供了解剖學參考。