謝芳梅 黃惠橋 周雪梅 伍春花 庹印芬 黃英姑

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：724219156@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530007)

化療是腫瘤的主要治療方式，但化療藥物具有較強(qiáng)的血管刺激性，極易造成血管及周圍組織的損傷[1]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)為需經(jīng)靜脈化療的患者提供了便利、安全、有效的治療途徑，但因血液腫瘤患者疾病的特殊性和PICC作為一種侵襲性操作，極易誘發(fā)PICC置管相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、水腫、血栓等，其中靜脈血栓是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。上肢握力訓(xùn)練可促進(jìn)上肢血液、淋巴循環(huán)，以預(yù)防上肢水腫和血栓形成。但目前沒(méi)有統(tǒng)一的握力訓(xùn)練方法，握力訓(xùn)練的方式、頻率、訓(xùn)練時(shí)間也沒(méi)有明確，導(dǎo)致患者很難掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，依從性差[2]。本研究采用音樂(lè)握力訓(xùn)練操預(yù)防血液腫瘤PICC置管患者相關(guān)并發(fā)癥，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2018年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科住院治療的血液腫瘤患者175例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)骨髓或病理學(xué)診斷為血液惡性腫瘤，包括急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。(2)年齡18～70歲。(3)需要進(jìn)行化療，首次置入PICC。(4)置管側(cè)上肢活動(dòng)正常。(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有視聽障礙、有神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病史的患者。(2)因個(gè)人原因不能按要求完成音樂(lè)握力訓(xùn)練者。將175例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組88例，觀察組87例。對(duì)照組男48例，女40例，年齡30～64(37.69±3.25)歲；置管方式：盲穿16例，B超下穿刺72例；置管位置：貴要靜脈39例，肘正中靜脈28例，頭靜脈21例。觀察組男43例，女44例，年齡27～68(38.4±4.53)歲；置管方式：盲穿21例，B超下穿刺66例；置管位置：貴要靜脈42例，肘正中靜脈21例，頭靜脈24例。兩組患者性別、年齡、置管方式、置管位置等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 置管前，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教，讓患者了解PICC置管后的注意事項(xiàng)，如3行(淋浴、一般家務(wù)、手臂一般活動(dòng))、5不準(zhǔn)(泡澡、著緊身衣服、大范圍手臂活動(dòng)、牽拉或隨意推送導(dǎo)管、提重物)。兩組患者的PICC穿刺操作均由取得PICC穿刺資格的?？谱o(hù)士執(zhí)行，并且均嚴(yán)格按照美國(guó)輸液協(xié)會(huì)制定的《經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行穿刺。

1.2.1 置管后對(duì)照組干預(yù)方法：指導(dǎo)患者做握拳、松拳動(dòng)作，即患者取去枕平臥位，置管上肢用軟枕墊高30°，握拳5 s后松拳，休息5 s后再次握拳，無(wú)固定練習(xí)次數(shù)，以不感到疲勞為宜。

1.2.2 置管后觀察組干預(yù)方法：在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行音樂(lè)握力訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用圖片、音頻資料向患者一對(duì)一講解和示范音樂(lè)握力訓(xùn)練方法，并且向患者發(fā)放《訓(xùn)練圖冊(cè)》、握力球和練習(xí)音樂(lè)MP3，讓患者跟隨音樂(lè)及音樂(lè)中的口號(hào)提示進(jìn)行握力訓(xùn)練：(1)指關(guān)節(jié)活動(dòng)：手掌伸展放松，從拇指到小指依次做緩慢屈指動(dòng)作，再依次從小指到拇指緩慢伸展開，重復(fù)5次。(2)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)：手掌并直伸展，緩慢將手掌及手指往上翹，盡量與前臂呈90°并保持5 s，然后緩慢垂掌與前臂呈90°并保持5 s，最后手掌放松順時(shí)針轉(zhuǎn)腕5次，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)腕5次，重復(fù)5次。(3)握力球練習(xí)：手持握力球，根據(jù)音樂(lè)及音樂(lè)中的口號(hào)緩慢握緊握力球，保持5 s后放松，休息5 s后再次緊握握力球，重復(fù)練習(xí)10次。(4)放松練習(xí)：手臂自然伸展，手指懸空做“彈琴”練習(xí)，放松手掌持續(xù)15 s。3次/d,每次15 min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。① 靜脈血栓：分別于PICC置管后14 d、1個(gè)月時(shí)行上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]診斷。② 上肢腫脹：分別于置管前、置管后14 d、置管1個(gè)月時(shí)測(cè)量雙上肢手部虎口、腕橫紋、前臂圍(腕橫紋上10 cm)、肘橫紋、上臂圍(肘橫紋上10 cm)、腋窩等6個(gè)部位的周徑，各周徑大于置管前1 cm以上為發(fā)生腫脹，其中1～2.9 cm為輕度腫脹，3.0～3.9 cm為中度腫脹，4.0 cm以上為重度腫脹。③ 靜脈炎、感染：觀察靜脈炎、感染發(fā)生率[5]。(2)握力訓(xùn)練依從性。置管后發(fā)放PICC手冊(cè)，讓患者記錄握力訓(xùn)練的完成情況，護(hù)士根據(jù)患者完成握力訓(xùn)練情況評(píng)定患者的握力訓(xùn)練依從性，按好、中、差，三等級(jí)評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 置管后14 d、1個(gè)月時(shí)，觀察組患者的肢體腫脹及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組；置管1個(gè)月時(shí)，觀察組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者握力訓(xùn)練依從性比較 置管1個(gè)月時(shí)，觀察組握力訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組(Z=-5.843，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者握力訓(xùn)練依從性比較[n(%)]

3 討 論

3.1 血液腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因 惡性腫瘤細(xì)胞會(huì)分泌黏液蛋白、組織因子，并破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞和誘導(dǎo)形成X因子激活劑，使纖維蛋白原升高，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)[6]，加之PICC置入時(shí)間長(zhǎng)，極易導(dǎo)致血栓發(fā)生。血液腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、低蛋白血癥等情況，導(dǎo)致膠體滲透壓降低，加上置管后患者擔(dān)心導(dǎo)管滑脫、疼痛等而不敢活動(dòng)置管上肢，從而使靜脈血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致置管上肢腫脹。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%～36.1%[7]，影響患者的后續(xù)治療，增加治療難度和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

3.2 音樂(lè)握力訓(xùn)練操可預(yù)防PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 臨床上預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥的方法很多，如嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、藥物預(yù)防、上肢鍛煉、減少穿刺次數(shù)及提高患者的認(rèn)知和依從性等[9]。置管上肢做適當(dāng)?shù)奈樟τ?xùn)練，利用節(jié)律性肌肉舒張和收縮以促進(jìn)上肢靜脈血流，改善上肢血液循環(huán)以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。張敏等[10]研究表明握力訓(xùn)練可有效改善上肢血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流。本研究中觀察組患者在PICC置管后采用音樂(lè)握力訓(xùn)練，讓患者手握握力球隨音樂(lè)及音樂(lè)的口號(hào)提示進(jìn)行握力訓(xùn)練，對(duì)照組僅采用常規(guī)的握拳訓(xùn)練方法，結(jié)果顯示，觀察組PICC置管后14 d、1個(gè)月時(shí)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明音樂(lè)握力訓(xùn)練可有效預(yù)防PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 音樂(lè)握力訓(xùn)練操對(duì)患者握力訓(xùn)練依從性的影響 有研究[11-12]表明，握力訓(xùn)練是預(yù)防PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的有效鍛煉方式。但目前臨床上采用的握力訓(xùn)練方式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，患者出院后更因缺乏握力訓(xùn)練指導(dǎo)，導(dǎo)致握力訓(xùn)練依從性降低[13]。有研究[14-16]表明，音樂(lè)療法是緩解腫瘤患者不良情緒的有效方法。本研究的音樂(lè)握力訓(xùn)練操是將握力訓(xùn)練進(jìn)行量化，分為四節(jié)訓(xùn)練操，配合節(jié)拍口號(hào)提醒，患者容易接受并掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，選擇輕松活潑的音樂(lè)作為握力訓(xùn)練操的音樂(lè)，讓患者在輕松愉悅的情緒中完成握力訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者握力訓(xùn)練依從性好于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明音樂(lè)握力訓(xùn)練可提高患者握力訓(xùn)練依從性。

總之，音樂(lè)握力訓(xùn)練操可有效降低血液腫瘤患者PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者握力訓(xùn)練依從性。