覃麗娜 趙心語

(1 華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東省廣州市 510641，電子郵箱：2235685214@qq.com；2 中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院，北京市 100872)

【提要】 近年來，隨著醫(yī)療改革的實施，我國衛(wèi)生事業(yè)在取得了矚目成就的同時也暴露出不少問題，衛(wèi)生資源配置不均和醫(yī)療機構(gòu)功能錯位，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多集中于“大”城市、“大”醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能得不到充分發(fā)揮，“看病難、看病貴”問題依然突出?；诖耍_展分級診療制度，對于解決醫(yī)療資源的長期不均衡，重新構(gòu)建合理高效的就醫(yī)新秩序，具有重要的社會意義。本研究通過對江蘇省分級診療開展現(xiàn)狀進(jìn)行實證分析及“利益攸關(guān)方”訪談，對江蘇省整體情況進(jìn)行分析，同時以江蘇省A市為例，分析分級診療制度的實施現(xiàn)狀。通過探討江蘇省在分級診療開展過程中所暴露出的問題，對分級診療制度進(jìn)行深入評價研究，為進(jìn)一步推廣和實行分級診療提出合理的意見及科學(xué)的依據(jù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及居民健康意識的提升，大眾的就醫(yī)需求逐漸增加，致使醫(yī)療資源供不應(yīng)求，給愈演愈烈的“就醫(yī)難”帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。同時，伴隨著醫(yī)療改革的實施，資源配置不均和醫(yī)療機構(gòu)功能錯位等問題逐漸顯現(xiàn)，國內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均，過多地向“大”城市、“大”醫(yī)院集中。這不僅加劇了“看病難”問題，更削弱了新醫(yī)改本應(yīng)發(fā)揮的正面效應(yīng)[2]。在此背景下，解決國內(nèi)醫(yī)療資源的長期不均衡，重新構(gòu)建合理高效的就醫(yī)新秩序，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化分配與公平、有效使用，具有重要的社會意義。而分級診療制度，在加強醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作、促進(jìn)患者高效有序就醫(yī)的同時，還可以起到降低醫(yī)療費用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系整體布局的作用，成為解決這一難題的重要措施之一[3]。

2015年，國家相關(guān)部門出臺文件，對分級診療模式的構(gòu)建明確提出“2015年開始試點、2017年逐步完善、2020年基本建成”這一目標(biāo)，并以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”對該模式的內(nèi)容做出了具體解釋[4]。李克強總理也于十二屆全國人大會議上，提出“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，分級診療試點和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上地市”[5]。江蘇省作為全國首先啟動深化醫(yī)改綜合試點工作的4個省份之一，深入開展分級診療制度，進(jìn)一步完善分級診療制度在省內(nèi)不同區(qū)域的推廣，這不僅是時代的需求，更是合理解決“看病難”問題的需要。本研究通過對江蘇省分級診療開展現(xiàn)狀進(jìn)行實證分析及“利益攸關(guān)方”訪談，分析江蘇省的整體情況，并以江蘇省A市為例，分析分級診療在實際運行過程中遇到的問題。

1 江蘇省醫(yī)療服務(wù)分級體系概況

1.1 江蘇省衛(wèi)生資源分級配置情況 江蘇省不同級別衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)的分布情況可以從側(cè)面反映江蘇省衛(wèi)生資源的利用情況。(1)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分級配置狀況：2010～2015年《江蘇省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與2010年相比，2015年末江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加了964個，增長率為3.11%，其中醫(yī)院增加了424所，增長率為36.65%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少了257所，增長率為-0.88%。見表1。(2)床位數(shù)分級配置狀況：2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)逐年增加，與2010年比較，2015年的增長率為53.38%。其中醫(yī)院床位的絕對數(shù)量逐年增長，2015年較2010年增加133 040張，占全省床位增加總量的92.43%；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)在2013年明顯增加，而后增長速度變慢，共增加床位7 517張，占全省床位增加總量的5.22%。見表2。

表1 2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量變化情況(個)

表2 2010～2015年江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)量變化情況(張)

通過數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的93.98%，但其床位數(shù)僅占床位總數(shù)的25.44%，而醫(yī)院數(shù)量僅占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的3.74%，其床位數(shù)的占比卻達(dá)到了72.48%；到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量及其床位數(shù)的占比均下降，而醫(yī)院的數(shù)量及其床位數(shù)的占比均增加。以上級別衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)的分布情況，側(cè)面反映了江蘇省大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源分配不均、利用不合理的狀況。

1.2 江蘇省醫(yī)療服務(wù)分級配置情況 江蘇省醫(yī)療服務(wù)利用的分級現(xiàn)狀可以通過住院病床使用率及門診總診療人次等指標(biāo)來反映。(1)住院病床使用率分級配置狀況： 2010～2015年，江蘇省住院病床使用率變化幅度較小，增長率為-0.88%。其中，醫(yī)院的病床使用率呈下降趨勢，增長率為-6.14%；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床使用率呈增長趨勢，增長率分別為3.82%及11.34%。見表3。(2)門診總診療人次數(shù)分級配置狀況：2010～2015年，江蘇省門診總診療人次數(shù)逐年增加，增長率為41.79%，其中醫(yī)院的總診療人次數(shù)增長率為60.32%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次數(shù)增長率為131.12%。見表4。

表3 2010～2015年江蘇省住院病床使用率變化情況(%)

表4 2010～2015年江蘇省門診診療人次數(shù)變化情況(萬人次)

通過分析2010～2015年江蘇省醫(yī)療服務(wù)利用狀況，可以發(fā)現(xiàn)：(1)城市大醫(yī)院的住院病床使用率有所下降，醫(yī)院的門診診療人次數(shù)占總數(shù)的比例雖有所上升，但上升幅度較小。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院病床使用率明顯上升，同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診診療人次數(shù)占總數(shù)的比例也顯著提高。這在一定程度上反映了江蘇省分級診療制度的開展取得一定的效果。

2 江蘇省分級診療體系建設(shè)的障礙

以江蘇省A市為案例，采用“利益攸關(guān)方”法進(jìn)行訪談，收集不同利益方(包括政府方、基層醫(yī)院方、上級醫(yī)院方)在實施分級診療過程中的訴求，了解江蘇省分級診療實施過程存在的問題。根據(jù)訪談結(jié)果，對江蘇省分級診療實施過程中遇到的問題概括如下。

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源缺乏，服務(wù)能力有限 目前，大部分的醫(yī)療資源被分配至大中型醫(yī)院，導(dǎo)致相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備落后及技術(shù)水平較低。同時，資金的相對缺乏也間接導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才流失，致使其內(nèi)部醫(yī)護人員的整體素質(zhì)較低[6]。A市某衛(wèi)生院院長在接受訪談時表示，對于基層醫(yī)護人員而言，獲得前往大醫(yī)院進(jìn)修的機會固然很好，但基層醫(yī)療機構(gòu)并不具備大醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療儀器、設(shè)施，醫(yī)護人員所學(xué)到的知識在某種程度上會因為硬件設(shè)施的原因而無法施用，甚至?xí)M(jìn)一步促進(jìn)人才流向大醫(yī)院。

2.2 基層醫(yī)院首診制剛性不足，醫(yī)保杠桿對患者引導(dǎo)作用弱 隨著家庭經(jīng)濟條件的改善，患者在選擇醫(yī)院時變得更加自由，同時，醫(yī)保報銷制度中的差異補償比并不顯著，不足以影響患者的就醫(yī)行為，基本無法在雙向轉(zhuǎn)診、分級診療中對患者起到引導(dǎo)作用[7]。加之醫(yī)療市場還存在信息不對稱等一系列特殊的問題，患者更傾向于醫(yī)療水平高、設(shè)施先進(jìn)的大醫(yī)院。在A市實地調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，很多患者由于“自己不差錢”或“信不過”基層醫(yī)院等因素，在患病時還是更偏向于前往大醫(yī)院就診。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診實施受阻，各級醫(yī)院缺乏信息溝通 雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的一個重要環(huán)節(jié)，然而目前部分各級醫(yī)療機構(gòu)間缺乏適當(dāng)?shù)慕涣髋c合作，信息溝通并不順暢，對于其轉(zhuǎn)院的患者，并沒有進(jìn)一步開展合作[8]。同時各醫(yī)院的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)也不完善，缺少明確有力的規(guī)定，致使轉(zhuǎn)診系統(tǒng)混亂，主觀性強。此外，患者由于不了解轉(zhuǎn)診過程，或轉(zhuǎn)診過程復(fù)雜，或受傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念影響，不愿意下轉(zhuǎn)，又進(jìn)一步造成“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象。

3 小結(jié)及建議

結(jié)合文獻(xiàn)研究及實地調(diào)研的結(jié)果，對江蘇省分級診療實施開展過程中所遇到的現(xiàn)有問題，提出如下建議。

3.1 重構(gòu)合理高效的就醫(yī)新秩序 分級診療制度能否順利開展，與就醫(yī)新秩序的建立息息相關(guān)。因此，江蘇省相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)完善相關(guān)制度，要求所有醫(yī)保患者在政策允許報銷的地區(qū)就醫(yī)、住院，必須遵循“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→二級定點醫(yī)療機構(gòu)→三級定點醫(yī)療機構(gòu)”轉(zhuǎn)診順序，對于不遵守轉(zhuǎn)診程序的患者，可以減少其報銷比例，對于不遵守轉(zhuǎn)診程序的醫(yī)療機構(gòu)，可以酌情取消其定點資格。同時，加強各級機構(gòu)間醫(yī)療信息的溝通與合作，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診時不需要進(jìn)行重復(fù)檢查，保證轉(zhuǎn)診的高效性、合理性。

3.2 優(yōu)化資源配置，改善現(xiàn)有設(shè)施 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前所面臨的設(shè)備落后及技術(shù)水平較低等問題，加劇了其自我完善及自我提高的難度，也間接導(dǎo)致患者信任度的下降。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)找準(zhǔn)定位，著重向預(yù)防、保健、康復(fù)等方面發(fā)展，以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理、優(yōu)化配置[9]。同時，相關(guān)衛(wèi)生部門也應(yīng)加大對相關(guān)社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持，投入更多的資金，促進(jìn)其設(shè)備、器械的更新、升級，提高整體硬件設(shè)施水平。這樣可以改善群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的認(rèn)識，使其在患普通病癥時能夠自愿到基層醫(yī)院就醫(yī)。

3.3 提高診療水平，引進(jìn)優(yōu)秀人才 除了硬件方面，人才流失、診療水平落后也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的一大“硬傷”。因此，留住人才、提升醫(yī)護人員診療水平，也是刻不容緩。一方面，可以通過適當(dāng)提高基層醫(yī)護人員的收入福利待遇，在晉升考核方面給予優(yōu)惠等，提高基層醫(yī)院人員工作積極性，避免人才流失，同時加大宣傳力度，提高并切實落實高端人才的福利待遇，吸引高端人才前往基層；另一方面，加強對現(xiàn)有人才的培養(yǎng)，鼓勵專家到基層會診，同時加強定向委培教育，鼓勵基層醫(yī)護人員到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高自身診療水平。

3.4 完善基層首診制，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體 作為分級診療的第一道關(guān)口，基層首診制的健全，不僅有利于當(dāng)?shù)鼐用窠】禉n案的建立，使全科醫(yī)生更容易了解其身體健康狀況，而且也直接關(guān)系到分級診療布局的合理性。同時，還可借鑒國外經(jīng)驗，促進(jìn)醫(yī)療集團化發(fā)展，將醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建成為一個醫(yī)療聯(lián)合體，使其擁有共同的利益，盡可能減少在分級診療過程中發(fā)生逐利性行為，盡量解決在轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療信息一體化和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置轉(zhuǎn)移[10]。但也應(yīng)注意，醫(yī)療集團若想真正實現(xiàn)促進(jìn)分工協(xié)作、合理配置資源的目標(biāo)，在集團化的過程中應(yīng)注意直接的縱向聯(lián)合，而不是單純的強強聯(lián)手[11]。

3.5 加強分級診療宣傳，吸引患者就醫(yī) 對于很多患者而言，“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”的概念是非常陌生的，因而仍然保持著傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，在患病時傾向于選擇大醫(yī)院，而忽略了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用。宣傳不到位、群眾健康意識不強等多種原因，都會導(dǎo)致分級診療知曉率低。針對這一問題，基層可以加強宣傳力度，定期舉辦相關(guān)活動，如宣講會、知識講座等，提高居民在相關(guān)方面的認(rèn)知度，使其對基層衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識有所改觀。同時，通過活動的舉辦，可以促進(jìn)居民與社區(qū)醫(yī)生的交流，促進(jìn)相互之間的聯(lián)系，培養(yǎng)居民對醫(yī)生的信任，從而達(dá)到引導(dǎo)其就醫(yī)的目的[12]。