徐名揚，顏丙春，蘇佩清

19世紀末，Pozzi Su等首先將顱內不同動脈系統(tǒng)間供血相對缺乏的區(qū)域稱為交界區(qū)（Border Zones）。1953年，Schneider M等[1]將兩條不同動脈之間的缺血性病灶定義為分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）。CWI約占所有缺血性卒中的12.7%。

1 分水嶺腦梗死的高危因素

CWI的常見危險因素與其他類型的腦梗死大致相同，包括高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等，Clothilde Isabel等[2]認為高低密度脂蛋白膽固醇血癥、頸動脈斑塊與CWI的發(fā)生有密切關系。另外有研究表明，臨床上常見的高尿酸血癥與CWI發(fā)生的可能有密切關系[3-4]。

此外，尚有部分特殊高危因素如嗜酸性粒細胞增多綜合征、惡性腫瘤和腎臟疾病引起的凝血功能障礙、Kimura病、血吸蟲病、煙霧病、原發(fā)性血小板增多綜合征及遺傳性疾病如常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病等[5-11]。

需要指出的是，近年來多項研究指出部分手術及藥物亦有誘發(fā)CWI的可能，尤其是頸動脈內膜剝脫術，被多次報道其與CWI的發(fā)病及二次卒中相關[12-14]。CWI亦被認為是心臟驟停復蘇后較為多見的缺血性腦疾病之一，而臨床上廣泛用于器官移植后排異反應的環(huán)孢素亦可能與CWI相關[15-16]。

2 分水嶺腦梗死的發(fā)病機制

傳統(tǒng)觀念認為，CWI主要由嚴重的血流動力學障礙（hemodynamic disorder，HDI）、低灌注所致[17]。Greg Zaharchuk等[18]提出，動脈狹窄超過50%時，當有足夠的腦灌注壓力和血容量，患者可無缺血的表現(xiàn)，當出現(xiàn)血流動力學障礙導致腦灌注明顯降低時，易在狹窄的分水嶺區(qū)域發(fā)生腦梗死。除了HDI之外，微栓子學說亦被認為是CWI的重要發(fā)病機制之一，Isabelle Momjian-Mayor等[19]認為微栓子可能來源于頸動脈斑塊、心臟甚至更遠端血管，微栓子可能堵塞終末血管導致梗死發(fā)生，同時認為微栓子體積較小，會首先停滯于分水嶺區(qū)域。近年來，HDI和微栓子在CWI發(fā)病機制中的協(xié)同作用學說被越來越多提及，Dimitri Renard等[20]在分析該類機制時指出，HDI導致分水嶺區(qū)域的微栓子清除率降低，即HDI是CWI的發(fā)生基礎，為微栓子在分水嶺區(qū)域停滯提供了條件，兩者協(xié)同導致了CWI的發(fā)生。

部分學者提出CWI可能存在另一種發(fā)病機制——頸部或顱內大動脈狹窄或閉塞，即便是某一血管的某個分段發(fā)生狹窄，依然可能導致血流動力學障礙的發(fā)生或者微栓子的停滯，故認為該機制為前兩種所述機制發(fā)揮作用提供了有利的條件[21]。

3 分水嶺腦梗死的臨床分型及表現(xiàn)

目前，有兩種關于CWI的主流分型：第一種是Allie Massaro等[22]于20世紀80年代中期根據(jù)CWI的CT表現(xiàn)提出的三類分型，包括皮質前型、皮質后型、皮質下型。此三類CWI的部位都是在小腦幕上，為最常見的幕上分水嶺梗死。第二種是將第一種分類法簡化后的分型，也是現(xiàn)在應用相對較多的一類分型，即內分水嶺梗死（皮質下型，internal watershed infarction，IWSI）和外分水嶺梗死（皮質型，cortical watershed infarction，CWSI）[23]。IWSI的責任血管主要為豆紋-大腦中動脈、豆紋-大腦前動脈、大腦前-脈絡膜動脈、大腦中-脈絡膜前動脈等，CWSI的責任病灶主要分布在大腦前動脈與大腦中動脈皮質支、大腦后動脈與大腦中動脈皮質支等處[24-25]。從發(fā)病機制來看，IWSI可能主要為血流動力學異常所致，而CWSI的發(fā)生更多與微栓子有關[1，26]。臨床表現(xiàn)方面，IWSI主要表現(xiàn)為意識障礙、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等，部分伴有頭痛、頭昏，Christopher F.Blaind等[27]曾報道多例CWSI患者出現(xiàn)短暫性暈厥和癲癇發(fā)作，而CWSI的患者主要表現(xiàn)為言語、認知功能障礙，頭昏癥狀較多見，部分伴有偏癱及偏身感覺障礙，極少出現(xiàn)意識障礙。預后方面，IWSI的患者預后明顯比CWSI的患者要差，有報道顯示，IWSI的患者更容易發(fā)生進展性腦梗死，究其原因，可能因為皮層供血豐富，側支循環(huán)容易建立，而皮層下深部為深穿支提供血供，其多為終末血管，側支循環(huán)代償能力差，一旦發(fā)生缺血則更容易進展[28-29]。

上述兩類分型，一般用來歸納小腦幕上分水嶺梗死，近年來陸續(xù)有學者報道較為少見的小腦分水嶺梗死。1993年，Samuel Kadavakollu等[30]首先提出小腦分水嶺梗死概念，將發(fā)生在小腦供血動脈中兩個大血管供血交界區(qū)域直徑≤2 cm的梗死定義為小腦分水嶺梗死，其臨床特點包括常見的惡心、嘔吐等，亦有患者伴有共濟失調、眼球震顫等，有研究報告顯示，孤立性中樞性眩暈在小腦幕下分水嶺梗死中較多見[31-32]。小腦分水嶺梗死的預后總體要好于幕上型分水嶺梗死，較少見進展。

4 分水嶺腦梗死的影像學表現(xiàn)

4.1 分水嶺腦梗死的MRI表現(xiàn) MRI可以明確診斷24 h內發(fā)病的CWI。梗死病灶在T1WI呈低信號，T2WI、FLAIR、DWI上均呈高信號[33]。圖1為Julien Bogousslavsky等[34]所提出的三類CWI的DWI表現(xiàn)，圖2為Colin P.Derdeyn等[23]所述的兩類CWI的DWI表現(xiàn)。

4.2 分水嶺腦梗死的CT表現(xiàn) CWI在CT上表現(xiàn)為低密度影，但由于普通CT在診斷缺血性腦血管方面的局限性，目前已不將CT作為診斷CWI的首選影像學檢查，但隨著科學技術的發(fā)展，CTP和CTA被越來越多地用于CWI的診斷中。圖3為同一患者的MRI和其對應的CTP檢查結果。圖3A為MRI T2提示左側CWI，圖3B、圖3C為CTP左側梗死區(qū)域血流及造影劑與右側正常區(qū)域對比，對比結果提示左側胼胝體區(qū)域供血較右側明顯不足。

4.3 分水嶺腦梗死的DSA表現(xiàn) DSA技術已被廣泛應用于顱內血管疾病的診斷和治療中。通過DSA可以明確地找到病變部位的血管，明確病因，并開展后續(xù)治療。CWI的責任血管主要是為顱內大血管，DSA檢查一般可見頸內動脈C1、C4段、大腦中動脈M1、M2段、大腦前動脈A1、A2段等部位的狹窄，其中尤以頸內動脈狹窄常見。如圖4A為DWI示右側大腦半球IWSI，圖4B為DSA示右側頸內動脈閉塞，圖4C為DSA示頸內動脈起始段重度狹窄。

圖1 分水嶺腦梗死患者頭顱MRI分型（彌散加權）

圖2 目前常用簡化分型的兩種分水嶺梗死

圖3 左側分水嶺腦梗死患者的CT及CTP表現(xiàn)

圖4 右側分水嶺腦梗死患者的頭顱MRI和對應的DSA表現(xiàn)

5 展望

由于日漸增高的發(fā)病率，使得現(xiàn)代學者對CWI更為重視。對于CWI，目前研究的方向，主要集中在發(fā)病機制和病因兩方面，對于影像學表現(xiàn)的研究則更側重于預防和病例的篩查，同時亦是為發(fā)病機制的探索而服務，此外，特殊病因（原發(fā)?。е翪WI的發(fā)生也是近年來本類疾病的研究方向之一。此外對于CWI，所缺乏的是其治療方法的研究，目前大多數(shù)CWI的臨床治療手段都是基于傳統(tǒng)腦梗死，并未形成針對CWI發(fā)病機制和病因的獨立的治療體系，因此CWI在溶栓、介入和抗凝三大治療熱點方面的研究仍較為欠缺，在今后，將更多的病例按照臨床分型納入CWI治療體系的研究十分必要，希望有更多的關于CWI的病例報告、案例回顧甚至薈萃分析及診療規(guī)范、臨床指南等。對于CWI的研究，依然任重而道遠。

【點睛】本文總結了CWI臨床研究已取得的一些成果、最新進展及未來值得研究的方向。