溫建文，涂 濱，梁 彤，劉照宏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528000）

臀肌攣縮癥是常見于青少年的骨科疾病之一，主要累及部位有臀大、中、小肌等臀部肌肉，延續(xù)于臀大肌的髂脛束，以及臀大肌與髂脛束的結(jié)合部（以下稱結(jié)合部）[1-2]。但并非所有患者髂脛束、結(jié)合部、臀部肌肉均同時受累?；仡櫺苑治鲎?007年6月到2018年1月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的319例臀肌攣縮癥（569側(cè)患肢）的超聲圖像特征，對此癥在臀部髂脛束、結(jié)合部、臀部肌肉3個區(qū)域的累及情況進行深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 319例中，男194例，女125例；年齡3～38歲，平均（16.45±7.54）歲。其中雙側(cè)病變250例，右側(cè)病變37例，左側(cè)病變32例。病程2個月～30年。257例有多次臀部肌內(nèi)注射史，34例注射史不詳，18例否認肌內(nèi)注射史，7例有明確的臀部外傷史，3例有明確的臀部肌肉及軟組織感染病史。

1.3 超聲診斷與記錄 臀部的解剖結(jié)構(gòu)由下往上分為3個區(qū)域：A，髂脛束；B，結(jié)合部；C，臀大肌等其他臀部肌肉。對患肢的攣縮情況按上述區(qū)域作詳細的診斷記錄。超聲檢查及手術(shù)結(jié)果為陰性（無攣縮）的區(qū)域均記錄為D。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗分別比較髂脛束、結(jié)合部、臀部肌肉攣縮的超聲與手術(shù)結(jié)果，并對以上3區(qū)域的超聲診斷結(jié)果進行兩兩比較。以Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與手術(shù)結(jié)果對照（表1） 319例共569側(cè)患肢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)攣縮組織累及結(jié)合部555側(cè)（97.54%，555/569），累及髂脛束 529 側(cè)（92.97%，529/569），累及臀大肌等臀部肌肉462側(cè)（81.20%，462/569）。其中僅累及結(jié)合部50例，僅累及髂脛束32側(cè)，僅累及臀肌15側(cè)。術(shù)前超聲檢查，攣縮組織累及結(jié)合部551側(cè)，累及髂脛束522側(cè)，累及臀大肌等肌肉423側(cè)。其中僅累及結(jié)合部49例，髂脛束35側(cè)，僅累及臀肌13側(cè)。超聲診斷髂脛束、結(jié)合部及臀部肌肉的敏感度分別為 95.09%（503/529）、98.38%（546/555）、89.83%（415/462）；陽性預(yù)測值分別為 96.36%（503/522）、99.09%（546/551）、93.68%（415/443）。 超聲診斷髂脛束、結(jié)合部及臀部肌肉攣縮的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.98、0.08、3.15，均 P＞0.05）。結(jié)合部與髂脛束、臀部肌肉的超聲診斷結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.15、22.70，均 P＜0.05），而髂脛束與臀部肌肉比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.72，P＞0.05）。

表1 超聲與手術(shù)結(jié)果對照 側(cè)

2.2 各攣縮區(qū)域聲像圖特征 攣縮的髂脛束增厚，內(nèi)部均勻的細絲狀纖維結(jié)構(gòu)和低回聲組織消失，呈粗條帶狀不均勻稍強回聲，且與周邊組織分界不清（圖1）。攣縮的結(jié)合部形態(tài)失常，原臀大肌呈“梭形”進入兩層髂脛束纖維束之間的結(jié)構(gòu)消失，呈不規(guī)則的不均勻低回聲結(jié)節(jié)（圖2）。攣縮的臀肌聲像由輕到重可表現(xiàn)為肌肉紋理的回聲增粗增強、肌肉紋理模糊、肌肉紋理消失，導(dǎo)致肌肉萎縮變薄，甚至呈團塊狀改變，與周圍組織分界不清，部分患者可于臀部外上區(qū)域至股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域出現(xiàn)帶狀的肌肉攣縮結(jié)構(gòu)（圖3）。所有患者攣縮部位組織內(nèi)的血流信號均稀少。

圖1 男，13歲，攣縮髂脛束圖像，髂脛束增厚呈粗條帶狀不均勻稍強回聲（紅箭）（GT：大轉(zhuǎn)子） 圖2 女，17歲，攣縮結(jié)合部圖像，結(jié)合部呈不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)（紅箭） 圖3 男，10歲，攣縮臀肌圖像，臀大肌肌紋理消失，呈帶狀不均勻低回聲（紅箭）

3 討論

臀肌攣縮癥是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有癥狀、體征的臨床癥候群[3]。 筆者前期研究[2]提示超聲可較準確對臀肌攣縮癥進行診斷并分型。本研究顯示，超聲對臀部各區(qū)域攣縮組織的診斷準確率均較高，亦驗證了前期的研究成果。臀部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本研究對攣縮位置具體分布情況進行進一步分析。

本研究結(jié)果顯示，在臀肌攣縮癥患者中，臀部受累概率最高的是結(jié)合部，其次是髂脛束，最低為臀部各肌肉群。究其原因為：①臀肌攣縮癥的病因，目前普遍認為主要與臀部肌肉反復(fù)多次以苯甲醇為溶媒的青霉素針劑注射有關(guān)[4-5]。臀部注射區(qū)域位于臀部外上區(qū)臀大肌外上緣與臀中、小肌重疊的區(qū)域，而臀大、中、小肌由淺入深形成一個共同的臀肌腱移行于髂脛束[6]，由于重力作用，注射液可由上至下，沿著肌紋理由注射區(qū)域流向下方股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域的結(jié)合部及髂脛束，并在此區(qū)域聚集。因此，此區(qū)域的髂脛束和結(jié)合部出現(xiàn)變性、攣縮的程度常較其上方的臀部肌肉更明顯。②注射液在從上往下流動的過程中，流經(jīng)的肌肉組織均有可能受到損害。根據(jù)損害程度的不同，輕者聲像特征表現(xiàn)為肌紋理清晰，回聲增粗增強；重者肌紋理消失，呈不均勻的低或稍強回聲。病變呈條索狀沿著臀肌纖維擴散，本研究為從臀部外上部注射區(qū)域到股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域結(jié)合部的攣縮帶狀結(jié)構(gòu)。③股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域的結(jié)合部及髂脛束均較其余臀部肌肉表淺，且無臀部其余肌肉復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，一些細小的異常改變，易于被高分辨力超聲發(fā)現(xiàn)。正常結(jié)合部具有臀大肌與髂脛束連接的特征性結(jié)構(gòu)，即“梭形”結(jié)構(gòu)[7]，因而超聲更易發(fā)現(xiàn)其細微的病理改變。這也是本研究中“結(jié)合部攣縮改變超聲檢查敏感度最高，其次髂脛束，最后是臀部肌肉”的原因。

本研究超聲對診斷髂脛束、結(jié)合部及臀部肌肉3個區(qū)域攣縮組織的敏感度及陽性預(yù)測值均較高，且與手術(shù)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.98、0.08、3.15，均P＞0.05）。對以上3個區(qū)域的超聲診斷結(jié)果進行兩兩比較，除髂脛束與臀部肌肉的比較無明顯差異外（χ2=3.72，P＞0.05），結(jié)合部與髂脛束、臀部肌肉的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.15、22.70，均P＜0.05）。且3個區(qū)域的患病率亦存在一定的差異，結(jié)合部的患病率最高，其次髂脛束，最低為臀部肌肉。因此，如僅檢查臀部肌肉得出陰性結(jié)果，而不檢查髂脛束或結(jié)合部，則易漏診。

（3）要貼近職工服務(wù)，創(chuàng)新觀念意識，促進雙向互動溝通，引導(dǎo)企業(yè)職工參與到供電企業(yè)的建設(shè)中去，解決其最關(guān)心的生活、醫(yī)療、保險等問題。

綜上所述，臀肌攣縮癥患者，大多伴結(jié)合部攣縮，超聲易于發(fā)現(xiàn)其攣縮聲像并作出正確診斷，結(jié)合部攣縮的聲像特征可作為診斷臀肌攣縮癥的重要依據(jù)。特別是當患者具有典型的臨床表現(xiàn)及體征，而臀大肌等臀部肌肉的影像改變不明顯時，應(yīng)重點對結(jié)合部進行詳細檢查。

2019年第3期繼續(xù)教育選擇題

1.目前最常用的骨顯像劑是（ ）

A.99mTc-MDP B.18F-FDG

C.氟離子 D.MDP

2.影響骨顯像劑攝取的因素主要有（ ）

A.骨局部血流量 B.骨的代謝活性

C.交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)等 D.大量飲水

3.在診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)首選哪種檢查（ ）

A.X線 B.CT

C.SPECT D.MRI

4.腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶在核素骨顯像的常見表現(xiàn)是（ ）

A.放射性濃聚 B.密度減低

C.放射性稀疏缺損 D.信號異常

5.核素骨顯像的臨床應(yīng)用有（ ）

A.早期診斷骨轉(zhuǎn)移癌

B.腫瘤臨床分期、治療計劃制訂和預(yù)后評估

C.骨良性病變的診斷

D.健康查體

備注：選擇題的答案均來自繼續(xù)教育講座，請將答案發(fā)送至編輯部電子郵箱，或參與雜志微信公眾號答題，成績合格者，每年將授予國家級繼續(xù)教育學(xué)分6分。