杜薇 李旭東 凃惠芳 張將

[摘要]目的：本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)對(duì)于眼肌肥厚型甲亢突眼的臨床治療效果。方法：本研究回顧性分析了2014年9月-2017年9月在筆者醫(yī)院眼科接受鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的23例（43眼）眼肌肥厚型甲亢突眼患者的臨床資料。所有患者在術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月均接受了眼科檢查，包括Hertel眼突計(jì)、A型超聲生物測(cè)量?jī)x、自動(dòng)屈光測(cè)量、角膜地形圖以及波前像差。結(jié)果：術(shù)前平均眼球突出度為（19.6±2.4）mm，術(shù)后為（15.5±2.1）mm，明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。43眼中，34眼（79.0%）近視，7眼（16.3%）正視和2眼（4.7%）遠(yuǎn)視。術(shù)后，平均眼軸長(zhǎng)度（AL）顯著增加，球鏡屈光度（Dsph）和等效球鏡度數(shù)（SE）顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;模擬角膜屈率（K）有所減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;前房深度（ACD）、角膜厚度（LT）、柱鏡屈光度（Dcyl）、柱鏡軸向、角膜表面不規(guī)則指數(shù)（CIM）、形狀因子（D）、總像差和高階像差手術(shù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)、下壁部分切除術(shù)治療眼肌肥厚型甲亢突眼效果顯著，是治療眼肌肥厚型甲亢突眼的有效方法。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能亢進(jìn);眼肌肥厚型突眼;減壓術(shù);臨床療效;預(yù)后

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0033-03

Abstract： Objective? The purpose of the present study was to investigate the clinical effects of endoscopic orbital decompression for patients with ocular hypertrophic hyperthyroidism. Methods? The present study retrospectively analyzed the clinical data of a total of 23 patients （43 eyes） with ocular hypertrophic hyperthyroidism who underwent endoscopic orbital decompression in our hospital from September 2014 to September 2017. All patients underwent an ophthalmologic examination before and 2 months after surgery， including Hertel orthodontics， type A ultrasound biometrics， automatic refractive measurements， corneal topography， and wavefront aberrations. Results? The average degree of exophthalmos before operation was （19.6±2.4）mm， and after operation was （15.5±2.1）mm， the difference was significant （P<0.001）. There were 43 eyes， 34 eyes （79.0%） myopia， 7 eyes （16.3%） emmetropia and 2 eyes （4.7%） hyperopia. After operation， the average axial length （AL） increased significantly， while the spherical diopter （Dsph） and equivalent spherical diopter （SE） decreased significantly （P<0.05）.? Postoperative simulated corneal flexion rate （K） decreased， but there was no significant difference （P>0.05）. There was no significant difference in anterior chamber depth （ACD）， corneal thickness （LT）， columnar diopter （Dcyl）， columnar axis， corneal surface irregularity index （CIM）， shape factor （D）， total aberration and higher order aberration before and after surgery（P>0.05）. Conclusion? Transnasal endoscopic partial orbital and inferior wall resection is an effective method to treat ocular hyperthyroidism exophthalmos with hypertrophic ocular muscles.

Key words： hyperthyroidism; eye muscle hypertrophy; decompression; clinical efficacy; prognosis

甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid associated ophthalmopathy，TAO）在甲亢患者人群中的發(fā)病率較高（>30%）[1]。其中，眼肌肥厚型甲亢突眼是TAO最常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式，與T和B淋巴細(xì)胞，以及各種細(xì)胞因子和趨化因子有關(guān)。長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)誘發(fā)脂肪生成，透明質(zhì)酸沉積，最后導(dǎo)致眼肌增厚和脂肪組織增生，占據(jù)球后空間并推動(dòng)眼球向前，導(dǎo)致突眼[2]。同時(shí)，眼球壓迫也引起一系列的并發(fā)癥，包括原發(fā)性青光眼[3-4]、視神經(jīng)病變[5]等，給患者帶來(lái)極大的痛苦。另外，眼肌肥厚型甲亢突眼也會(huì)引起眼球生物測(cè)量學(xué)參數(shù)的改變，并導(dǎo)致屈光不正。然而，目前對(duì)于它還沒(méi)有很好的治療方法。以往有人提出采用眼外進(jìn)路擴(kuò)大眶容，但因出血過(guò)多、手術(shù)難度大而不能取得很好的效果。近年來(lái)，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔進(jìn)路切除眼眶內(nèi)、下壁手術(shù)，來(lái)增大眶容，減輕眶內(nèi)壓對(duì)眼球的損害，以求達(dá)到保護(hù)眼球和改善視力的目的。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究回顧性分析了2014年9月-2017年9月在筆者醫(yī)院眼科接受鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的23例（43眼）眼肌肥厚型甲亢突眼患者的臨床資料。其中，男性7例（14眼），女性16例（29眼）;年齡17～52歲，平均30.5±8.9歲。眼肌肥厚型甲亢突眼的診斷基于CT檢查，除內(nèi)分泌檢查確診甲亢外，還包括一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床發(fā)現(xiàn)，例如上眼瞼退縮，眼球突出和眼外?。‥OM）增厚。手術(shù)適應(yīng)證包括：①甲狀腺功能已穩(wěn)定3個(gè)月以上;②眼眶壓很高;③眼肌肥厚壓迫視神經(jīng)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔進(jìn)路切除眼眶內(nèi)、下壁，實(shí)現(xiàn)眶內(nèi)容積擴(kuò)大，來(lái)達(dá)到眶內(nèi)減壓的效果。手術(shù)均在局部麻醉加鎮(zhèn)靜止痛劑（哌替啶）下進(jìn)行，鼻腔采用1%丁卡因腎上腺素棉片行黏膜表面麻醉，有鼻中隔明顯偏曲者先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，1%利多卡因行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，鉤突黏膜下浸潤(rùn)麻醉。在鼻內(nèi)鏡下，將中鼻甲折斷，并向鼻中隔方向移位。必要時(shí)可切除中鼻甲，充分?jǐn)U大進(jìn)路，沿中鼻甲附著緣向鼻腔外側(cè)壁做弧形切開(kāi)，分離并切除鉤突、暴露篩泡，清除全部篩房，完整暴露紙樣板，切除眶內(nèi)側(cè)壁，前后縱行切開(kāi)骨膜及眶筋膜，輕柔按摩眼球的同時(shí)將眶脂肪牽拉進(jìn)入篩竇，觀察眼球回縮情況。眼球回縮如果未達(dá)到20mm，需切除部分眶下壁，廣泛開(kāi)放上頜竇。其方法是在70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)開(kāi)放的上頜竇用磨鉆磨去眶下神經(jīng)內(nèi)側(cè)眶緣后3mm的大部分眶底，縱行切開(kāi)眶底骨膜及眶筋膜，輕柔按摩眼球使眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇，更進(jìn)一步進(jìn)行眶內(nèi)減壓直到眼球回縮到20mm。術(shù)中注意保護(hù)眶下神經(jīng)，因眶壓高而影響術(shù)野暴露者，同時(shí)切除部分眶脂肪（切除脂肪時(shí)需要電凝燒灼止血）;術(shù)中發(fā)現(xiàn)眶脂肪明顯纖維化而失去彈性者，盡量切除纖維化的脂肪。術(shù)后充分止血，術(shù)腔填慶大霉素明膠海綿和碘仿紗條。術(shù)后1周取出碘仿紗條，應(yīng)用抗生素、激素治療1～2周。

1.3 檢測(cè)方法：在手術(shù)前和術(shù)后2個(gè)月，所有患者均接受了眼科檢查，包括Hertel眼突計(jì)、A型超聲生物測(cè)量?jī)x（Aviso，Quantel Medical，Cournon d'Auvergne Cedex，法國(guó)）、自動(dòng)屈光測(cè)量（KR- 8800，Topcon，Tokyo，日本）、角膜地形圖（ATLAS，Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德國(guó)）以及波前像差（WASCA分析儀，Carl Zeiss Meditec，Oberkochen，德國(guó)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 19.0（SPSS，Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并通過(guò)Students t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)和范圍表示，并通過(guò)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。半定量數(shù)據(jù)的差異采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析。定性結(jié)果的差異通過(guò)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后眼球突出度比較：術(shù)前平均眼球突出度為（19.6±2.4）mm，術(shù)后為（15.5±2.1）mm，明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。43眼中，34眼（79.0%）近視，7眼（16.3%）正視和2眼（4.7%）遠(yuǎn)視。典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 患者手術(shù)前后眼球生物測(cè)量學(xué)和屈光參數(shù)比較：術(shù)后，平均眼軸長(zhǎng)度（AL）顯著增加，球鏡屈光度（Dsph）和等效球鏡度數(shù)（SE）顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但手術(shù)前后前房深度（ACD）、角膜厚度（LT）、柱鏡屈光度（Dcyl）和柱鏡軸向檢測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1，圖2。

2.3 患者手術(shù)前后角膜地形圖和波前像差比較：術(shù)后，模擬角膜屈率（K）有所減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;角膜表面不規(guī)則指數(shù)（CIM）、形狀因子（D）、總像差和高階像差手術(shù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

TAO為最常見(jiàn)的眼眶疾病，近年來(lái)的發(fā)病率日益升高。其發(fā)病機(jī)制尚未得到完全了解。研究發(fā)現(xiàn)，TAO與腦垂體產(chǎn)生的一種促甲狀腺激素衍生物有關(guān)。此外，在患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種致突變抗體，易形成抗原-抗體復(fù)合物，作用于眶后組織，引起自身免疫性眼外肌炎和球后組織的浸潤(rùn)，加上粘多糖和透明質(zhì)酸的沉淀，可引起球后組織增生、肥大、水腫，致使眼球向前突出。隨著TAO的進(jìn)展，球后空間中的EOM增厚和脂肪增生，而眼眶周?chē)墓切越Y(jié)構(gòu)的體積不變。因此，眶內(nèi)壓力增加，將眼球從眼眶向外推擠。同時(shí)，導(dǎo)致EMO包括眼內(nèi)肌、眼外肌、上下直肌的張力增加[6-7]。

近年來(lái)，眼眶減壓術(shù)成為了解決眶內(nèi)壓增高的一種有效治療手段。以往的傳統(tǒng)鼻外篩竇進(jìn)路眶減壓術(shù)有一定效果，但易遺留面部瘢痕、手術(shù)損傷大[8]。隨著鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)在鼻科學(xué)范圍的發(fā)展，由于鼻內(nèi)鏡具有多角度、可直觀、損傷小、病變清除徹底等一系列優(yōu)點(diǎn)，其逐漸擴(kuò)大到鼻眼相關(guān)外科的領(lǐng)域，開(kāi)始成為治療眶內(nèi)壓增高癥的一種有價(jià)值的方法[9]。

鼻內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù)主要是針對(duì)眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓所致的內(nèi)直肌移位，采用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)切除篩竇與眼眶之間的眶紙板或上頜竇的頂壁，然后切開(kāi)眶筋膜，讓增殖的脂肪組織疝入鼻竇腔內(nèi)以達(dá)到減壓的目的。眼眶后空間隨著骨性結(jié)構(gòu)的增大而體積增加去除，減少了眼球后壓力，解決了眼球突出的問(wèn)題。

本研究利用鼻內(nèi)鏡直接照明、放大的特點(diǎn)，在進(jìn)行眶內(nèi)側(cè)壁紙板切除時(shí)，除了進(jìn)行眶尖部有效減壓外，對(duì)前、中部眶紙板僅進(jìn)行1～2處片狀切除，而非徹底切除整個(gè)眶紙板，以保留眶紙板基本骨架結(jié)構(gòu)的完整性，如此有效地避免減壓術(shù)后眼球向內(nèi)側(cè)移位。同時(shí)，本研究也采用相同的方法僅切除上頜竇頂壁的眶外側(cè)部分，而非既往的整個(gè)或者大部分切除，以避免眼球過(guò)度向下移位。最重要的是，該技術(shù)可以增加TAO導(dǎo)致的AL降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后平均AL增加0.08mm。與術(shù)前相比。43眼中只有14%在術(shù)后AL降低或無(wú)變化，而86%術(shù)后AL增加。

以往的研究報(bào)道了眼眶減壓術(shù)對(duì)于屈光度的影響[10-12]。但是，這是否是由于手術(shù)本身引起的還不確定。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后SE減少了0.38D。以往的研究探討了屈光不正和占據(jù)眼球后空間的眼眶腫瘤之間的相關(guān)性，顯示眼眶腫瘤導(dǎo)致遠(yuǎn)視，而腫瘤切除使遠(yuǎn)視正?；痆13-14]。根據(jù)SRK-2公式[15]，AL增加a+0.078mm等于SE減少0.2-D。本研究結(jié)果顯示，球鏡屈光度（Dsph）減少了0.35D，接近根據(jù)ARK-2公式的計(jì)算值。

此外，來(lái)自角膜地形圖的角膜曲率數(shù)據(jù)，包括模擬角膜屈率、CIM和形狀因子在減壓術(shù)后也未發(fā)生明顯變化。波前像差儀的結(jié)果顯示總像差和高階像差在術(shù)后變化均不顯著。其原因可能是長(zhǎng)期突眼導(dǎo)致了永久性角膜形狀改變[13]。因此，角膜形狀和波前像差在短期內(nèi)可能不會(huì)受到眼眶減壓術(shù)的影響。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)、下壁部分切除術(shù)治療眼肌肥厚型甲亢突眼效果顯著，是治療眼肌肥厚型甲亢突眼的有效方法。

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[收稿日期]2018-09-27

本文引用格式：杜薇，李旭東，凃惠芳，等.眼肌肥厚型甲亢突眼的治療術(shù)式選擇及預(yù)后研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：33-36.