有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定在復(fù)雜性脛骨平臺骨折中的對比

陳學(xué)山 亢軍強(qiáng) 戴華昌

【摘要】 目的 對比分析有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的效果。方法 研究對象為2015年1月至2018年1月收治的92例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者，按抽簽法分為兩組。對照組46例采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，研究組46例采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，術(shù)后隨訪12個月。比較兩組手術(shù)情況、膝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥。結(jié)果 對照組手術(shù)時間、骨折愈合時間長于研究組，術(shù)中失血量多于研究組，膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率低于研究組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相較于雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，復(fù)雜性脛骨平臺骨折采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療創(chuàng)傷性更小，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性脛骨平臺骨折;有限內(nèi)固定;外固定支架;雙側(cè)鋼板內(nèi)固定

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.013

復(fù)雜性脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，多由高能量損傷造成，骨折發(fā)生后關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，骨折移位明顯，且伴有軟組織損傷，而脛骨平臺對人體生理支撐具有直接影響，若不及時接受規(guī)范治療，可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙，降低其生活質(zhì)量。因此，早期有效恢復(fù)脛骨平臺正常解剖尤為重要[1～2]。目前手術(shù)是臨床主要的治療方法，其中雙側(cè)鋼板內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架是常用的兩種術(shù)式，但臨床對兩種方法的治療效果仍存在爭議[3]。鑒于此，本研究將對比有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2015年1月至2018年1月收治的92例復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，均為新鮮骨折且經(jīng)影像學(xué)確診;患者知情研究內(nèi)容，簽署同意書;無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腎、心、肺等臟器病變者;妊娠哺乳期女性。按抽簽法分為兩組。對照組46例，其中男26例，女20例;年齡23～58歲，平均（39.85±421）歲;Schatzker分型：V型25例，Ⅵ型21例。研究組46例，其中男27例，女19例;年齡23～59歲，平均（40.01±4.07）歲;Schatzker分型：V型26例，Ⅵ型20例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可對比性。

1.2 方法

對照組采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定：患者平臥行全身麻醉后，采用膝后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)切口，使脛骨平臺外側(cè)骨折線顯露，將半月板下筋膜組織橫行切開，并將半月板向上翻起，牽引股骨，使外側(cè)關(guān)節(jié)面充分顯露。后內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣縱向切開“鵝足”，使內(nèi)后側(cè)骨折線顯露。采用間接牽引復(fù)位骨折端，使脛骨關(guān)節(jié)面暴露后，使用薄骨刀撬起塌陷關(guān)節(jié)面骨折塊進(jìn)行復(fù)位，缺損處使用人工骨填充，預(yù)防關(guān)節(jié)面負(fù)重再次塌陷。C型臂X線透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位良好后，使用“Golf”棒形、“L”型或“T”型鋼板固定前外側(cè)，以接觸加壓鋼板固定后內(nèi)側(cè)，同時修補(bǔ)撕裂的外側(cè)副韌帶及半月板。研究組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架：患者平臥行全身麻醉后，于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)取“S”切口，切口從髕骨下緣外側(cè)起，經(jīng)腓骨小頭前，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣為終點(diǎn)，于關(guān)節(jié)面下干骺端開窗口，直視下將塌陷關(guān)節(jié)面用骨膜剝離器撬撥托起，缺損處用人工骨填充，結(jié)合手法復(fù)位，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，C型臂X線透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位良好后，關(guān)節(jié)面使用松質(zhì)骨螺釘固定，若骨折粉碎嚴(yán)重，可加用1根松質(zhì)骨螺釘固定。將四根外固定支架針分別鉆入骨折遠(yuǎn)、近端，鉆入外固定支架針時使其位于關(guān)節(jié)囊外側(cè)，然后行雙邊單干支架外固定，術(shù)中修復(fù)破裂的交叉韌帶、半月板及側(cè)副韌帶。兩組患者術(shù)后均予以抗感染、消腫等對癥治療，術(shù)后1周指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)中失血量等指標(biāo);隨訪12個月，參照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[4]對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估：無行走障礙及疼痛，膝關(guān)節(jié)可屈曲至130°，伸直至15°為優(yōu);有輕度行走障礙及疼痛，膝關(guān)節(jié)可屈曲至120°，伸直至30°為良;術(shù)后有中度行走障礙，活動時明顯疼痛，膝關(guān)節(jié)可屈曲至90°～119°，伸直至40°為可;有嚴(yán)重行走障礙，經(jīng)常疼痛，膝關(guān)節(jié)可屈曲至<90°，伸直至40°為差?？們?yōu)良率為良率與優(yōu)率之和。術(shù)后記錄兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以%和n表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn);計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

對照組手術(shù)時間、骨折愈合時間長于研究組，術(shù)中失血量多于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對比

對照組膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架手術(shù)治療前后典型X線片對比見圖1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

復(fù)雜性脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，近年來隨著建筑行業(yè)、交通事業(yè)的不斷發(fā)展，該病發(fā)生率日益增加，且骨折發(fā)生后常伴有軟組織損傷，若不及時接受規(guī)范治療，可導(dǎo)致骨折畸形愈合，降低膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床對于復(fù)雜性脛骨平臺骨折治療除了需恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、對線、輪廓及關(guān)節(jié)面平整性外，還需加強(qiáng)保護(hù)軟組織，從而降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5～6]。

雙側(cè)鋼板內(nèi)固定是以往臨床常用的治療術(shù)式，雖可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、固定骨折部位，但其手術(shù)切口較大，術(shù)中需廣泛剝除軟組織，從而破壞骨折端的血供，導(dǎo)致骨折延遲愈合;加之內(nèi)固定物較大，且皮膚組織較薄，不利于傷口閉合，易增加術(shù)后切口感染概率，從而影響預(yù)后[7]。因此，為減少對軟組織損傷，保護(hù)骨折生物學(xué)環(huán)境，生物學(xué)固定、有限切開內(nèi)固定成為臨床治療方向。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架逐漸應(yīng)用于臨床治療中，該術(shù)式切口較小，能最大程度減少軟組織的損傷，減少骨膜剝離范圍，從而保護(hù)骨折端的血運(yùn)，利于術(shù)后骨折愈合[8]。且外固定支架直接作用于骨折兩端，施力較為靈活，利于骨折復(fù)位。術(shù)中采用雙邊單干支架，利于雙側(cè)力量平衡的維持，避免偏心固定現(xiàn)象發(fā)生，從而降低術(shù)后骨折移位發(fā)生率。術(shù)中對于塌陷的骨折塊使用松質(zhì)骨螺釘撬撥固定，可有效減少對內(nèi)環(huán)境的干擾，同時穩(wěn)定骨折塊，且與有限內(nèi)固定相結(jié)合，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)作用，進(jìn)一步提升骨折固定效果，利于促進(jìn)患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，加快其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)情況、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由此可見，復(fù)雜性脛骨平臺骨折采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療效果確切、安全可靠，利于患者預(yù)后。

綜上所述，相較于雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，復(fù)雜性脛骨平臺骨折采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療創(chuàng)傷更小，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-12-12 修回日期：2019-02-26）

（編輯：潘明志）