張作峰

【摘要】 目的 對(duì)Ⅲ型Pilon骨折的治療方法和治療效果的觀察和探討。方法 42例Ⅲ型Pilon骨折患者， 分別給予有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療（A組）和切開復(fù)位內(nèi)固定治療（B組）， 各21例。對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果 A組優(yōu)良率為81.0%， B組優(yōu)良率為85.7%， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療均為治療Ⅲ型Pilon骨折有效方法， 兩種方法在效果上并無明顯差異， 但在處理伴有嚴(yán)重軟組織損傷或者開放性Ⅲ型Pilon骨折時(shí)， 外固定支架的療效更具有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 Ⅲ型Pilon骨折；內(nèi)固定；外固定支架

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.032

Pilon骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折， 屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 其主要特征有不同程度的干骺端壓縮、粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷等， 其復(fù)位以及固定都十分困難， 并且并發(fā)癥的發(fā)生率非常高[1]。本次研究42例Ⅲ型Pilon骨折患者的治療方法和治療效果， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1 月～2015年1月本院收治的42例Ⅲ型Pilon骨折患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療組（A組）和切開復(fù)位內(nèi)固定治療組（B組）， 各21例。A組患者中男15例， 女6例， 年齡24～60歲， 其中12例左側(cè)， 9例右側(cè)；15例閉合性骨折， 6例開放性損傷。B組患者中男13例， 女8例， 年齡23～62歲， 其中13例左側(cè)， 8例右側(cè)；16例閉合性骨折， 5例開放性損傷。兩組患者的性別、年齡、骨折部位以及類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組患者：①術(shù)前計(jì)劃和處理， 依據(jù)患者的具體情況， 詳細(xì)的制訂術(shù)前計(jì)劃， 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路和復(fù)位方法， 以便縮短手術(shù)時(shí)間， 減少感染率；若是患者存在開放性的損傷， 首先要為其實(shí)施傷口的清創(chuàng)閉合處理， 之后再開展骨牽引；若是閉合性骨折患者， 可以將患肢放置于布朗架上實(shí)施骨牽引處理。為了盡快的消腫， 可以應(yīng)用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物為患者實(shí)施靜脈滴注， 為了有效降低感染的發(fā)生， 還需要為開放性骨折患者應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物開展治療。②對(duì)軟組織損傷程度認(rèn)真評(píng)估， 進(jìn)行手術(shù)時(shí)避免經(jīng)過已受損的軟組織， 減少傷口愈合問題和感染的發(fā)生；在固定時(shí)選擇薄的小型接骨板， 且避免直接位于切口下方， 用健康的軟組織覆蓋；對(duì)踝部軟組織進(jìn)行處理時(shí)， 不可做皮下分離， 盡可能不損傷皮膚等軟質(zhì)血供。③手術(shù)治療， 在傷后15 d軟組織腫脹消退后， 首先要應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板在患者小腿外側(cè)切口對(duì)其腓骨進(jìn)行固定， 然后對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面實(shí)施復(fù)位重建處理， 在小腿的前內(nèi)側(cè)弧向內(nèi)踝距離腓骨切口皮瓣寬度≥7 cm處取一個(gè)切口， 以便于將脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面骨塊及距骨予以充分的暴露， 然后應(yīng)用細(xì)克氏針將內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊、后踝骨塊予以臨床的固定與復(fù)位， 且無需取出。④術(shù)后的處理， 關(guān)閉切口時(shí)， 使用4-0尼龍線行皮下垂直褥式縫合， 然后深部防止引流管；依據(jù)患者術(shù)中骨折的穩(wěn)定情況， 來決定用石膏托或踝關(guān)節(jié)支具固定踝關(guān)節(jié)功能位3周左右， 抬高患肢給予消腫和脫水治療， 以便減輕患者軟組織的腫脹；患者拆除石膏后， 軟化組織， 加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)， 8周后可以慢慢用拐杖行走。B組和A組基本相同， 只在進(jìn)行手術(shù)操作的最后用前外側(cè)解剖鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端支撐固定。

1. 3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分（0～100分）， 優(yōu)（>90分）：患者步態(tài)完全恢復(fù)正常， 踝關(guān)節(jié)沒有腫痛；良（80～90分）：患者步態(tài)恢復(fù)到正常的3/4， 踝關(guān)節(jié)感覺到輕微腫痛；中（60～80分）：患者步態(tài)恢復(fù)到正常的1/2， 在活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)感覺到疼痛；差（<60分）：患者步態(tài)只是稍微有所改善， 患者仍然感覺到疼痛， 踝關(guān)節(jié)腫脹， 對(duì)比兩組患者恢復(fù)的優(yōu)良率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組42例患者經(jīng)過治療， 相應(yīng)的體征和癥狀都得到改善。A組中優(yōu)19例， 良15例， 中8例；B組中優(yōu)18例， 良18例， 中6例， A組患者優(yōu)良率為81.0%；B組優(yōu)良率為85.7%， 兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 兩種治療方法均是治療Ⅲ型Pilon骨折比較好的方法。

3 討論

Ⅲ型Pilon骨折是臨床上比較難治療的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 其復(fù)位以及固定都十分的困難， 并且并發(fā)癥很多且其發(fā)生率非常高， 非手術(shù)治療無法達(dá)到復(fù)位固定骨折的目的[2]。在為患者開展治療的過程中， 要想取得良好的臨床治療效果， 為患者選擇合適的手術(shù)治療時(shí)機(jī)是非常必要的， 在患者受傷之后， 若能夠盡可能早的為患者開展治療， 此時(shí)患者的踝關(guān)節(jié)腫脹并不嚴(yán)重， 對(duì)于沒有開放性骨折及嚴(yán)重軟組織損傷的患者及早開展手術(shù)治療， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)；而對(duì)于存在開放性骨折及嚴(yán)重軟組織損傷的患者來說， 為了提升其組織整體的耐受性， 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 可以結(jié)合患者的實(shí)際情況， 為其開展延期手術(shù)， 這也有利于留出足夠的時(shí)間， 為患者選擇有效的內(nèi)固定方式及手術(shù)入路[3]。

本次研究， 通過給予有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 前者操作相對(duì)簡單， 對(duì)軟組織進(jìn)行有效的修復(fù)， 并且晚期不會(huì)有不穩(wěn)定的情況發(fā)生， 但是復(fù)位以及固定的效果相對(duì)較差， 容易引起患者骨質(zhì)疏松、護(hù)理不便以及釘?shù)栏腥镜群芏鄦栴}；后者操作使得關(guān)節(jié)面的整復(fù)效果更加確切， 但是顯露面積較大， 傷口閉合相對(duì)困難。目前臨床上將有限內(nèi)固定與外固定支架相結(jié)合進(jìn)行Ⅲ型Pilon骨折的治療， 應(yīng)用該種治療方案為患者開展治療， 使得內(nèi)固定物對(duì)于患者軟組織的干擾大大降低， 并且在此基礎(chǔ)上結(jié)合外固定的方法， 使得其復(fù)位操作更加的方便。

綜上所述， 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療均為治療Ⅲ型Pilon骨折有效方法， 兩種方法在效果上并無明顯差異， 但在處理伴有嚴(yán)重軟組織損傷或者開放性Ⅲ型Pilon骨折時(shí)， 外固定支架的療效更具有優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] 何超， 趙波， 張銘華， 等. 不同術(shù)式治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折療效分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（34）：3648-3650.

[2] 劉曉冬， 朱慶和， 丁可. 延期手術(shù)取自體髂骨植骨鎖定鋼板治療Ⅲ型Pilon骨折. 中華創(chuàng)傷雜志， 2011， 27（11）：1008-1009.

[3] 陳勇， 孫國靜， 任可， 等. 前外側(cè)入路治療Ruedi Ⅱ-Ⅲ型Pilon骨折. 中國骨傷， 2011， 24（4）：342-344.

[收稿日期：2016-01-12]