楊小立 陳莉 譚婉儀

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響。方法 選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫(yī)院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各41例。對(duì)照組應(yīng)用喉罩全身麻醉，研究組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合喉罩全身麻醉。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個(gè)穿刺切口的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、麻醉恢復(fù)情況、并發(fā)癥總發(fā)生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。結(jié)果 研究組有2例退出研究，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min 1例；對(duì)照組中退出研究1例，為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究組患者的臍部、劍突下、右肋緣下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評(píng)分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間和自主呼吸時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，顯著低于對(duì)照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉過(guò)程中，超聲引導(dǎo)下TAPB的麻醉效果較好，應(yīng)該在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲；腹橫肌平面阻滯；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；阻滯

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（c）-0113-04

Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on anesthesia depth and blocking effect in laparoscopic cholecystectomy

YANG Xiao-li1 CHEN Li2 TAN Wan-yi1 QIU Xun-bin1

1. Department of Anesthesiology， Dongguan Fifth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China； 2. Department of Gynecology and Obstetrics， Dongguan Humen People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on anesthesia depth and puncture incision block in laparoscopic cholecystectomy. Methods Eighty-two patients with laparoscopic cholecystectomy admitted to Dongguan Fifth People′s Hospital from January 2017 to February 2018 were selected as the research subjects and randomly divided into control group and study group， 41 cases in each group. The control group received laryngeal mask general anesthesia， while the study group received ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia. The visual analogue scale （VAS） scores， anesthesia recovery， total incidence of complications， blood pressure and heart rate before and after anesthesia were compared between the two groups. Results In the study group， 2 cases dropped out of the study， 1 case was converted to laparotomy， and 1 case was operated for more than 180 minutes. In the control group， 1 case dropped out of the study and was converted to laparotomy. The VAS scores of umbilical cord， inferior xiphoid process and inferior right costal margin in the study group were lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The umbilical VAS score in the study group was significantly lower than that in the subxiphoid and right costal margins， the differences were significant （P<0.05）. The extubation time， eye opening time and spontaneous breathing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 15.38%， which was significantly lower than 37.50% in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate after anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion During the anesthesia process of laparoscopic cholecystectomy， ultrasound-guided TAPB has a good anesthetic effect and should be widely used in clinic.

[Key words] Ultrasonic； Transversus abdominis plane block； Laparoscopic cholecystectomy； Block

腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)在臨床上應(yīng)用比較廣泛，其特點(diǎn)是對(duì)患者造成的損傷小、對(duì)身體其他重要器官干擾小，但LC術(shù)中對(duì)麻醉效果的要求較高，患者通常會(huì)因二氧化碳?xì)飧苟l(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如果在手術(shù)的過(guò)程中沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行充分的麻醉，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[1]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)阻斷，而達(dá)到阻滯效果[2]，但TAPB對(duì)腹部不同位置的阻滯效果并不一致。本研究旨在探討TAPB對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫(yī)院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各41例。對(duì)照組中，男25例，女16例；年齡24～67歲，平均（50.7±3.8）歲。研究組中，男28例，女性13例；年齡26～68歲，平均（50.3±4.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，且拒絕使用鎮(zhèn)痛泵者；②兩組患者均無(wú)呼吸道感染癥狀；③兩組患者均無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④兩組患者的免疫功能均正常；⑤兩組患者均知曉同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神不正常者；②對(duì)藥物過(guò)敏者；③語(yǔ)言功能障礙者；④存在血液疾病者；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；⑥手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min者；⑦術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蜓h(huán)劇烈波動(dòng)者；⑧失血量>500 ml者。

1.2方法

對(duì)照組應(yīng)用喉罩全身麻醉，麻醉前8 h禁止飲食，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道，對(duì)患者的血壓、心率、血氧飽和度進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。靜脈誘導(dǎo)藥物為咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：140501），藥物劑量0.04 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：160104），劑量0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1160705），劑量0.5 μg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比，批號(hào)：1607050），劑量2.5 mg/kg[3]。為患者置入喉罩成功后進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）保持在35～45 mmHg[4-5]。術(shù)中持續(xù)給予患者瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，批號(hào)：20160703）與丙泊酚，間斷的給予患者羅庫(kù)溴銨，保持患者的血壓、心率波動(dòng)≤原始值的20%，術(shù)畢清醒拔管后均給予氟哌利多2 mg靜脈注射。

研究組先行超聲引導(dǎo)下TAPB，再應(yīng)用對(duì)照組方法行喉罩全身麻醉。TAPB時(shí)選擇的超聲診斷儀器為丹麥BK公司FlexFocus 400，探頭為線陣探頭，探頭的頻率為6～12 MHz[6]。進(jìn)行TAPB，整個(gè)過(guò)程中需保持無(wú)菌操作，患者選擇仰臥位，進(jìn)行常規(guī)的殺菌消毒，用無(wú)菌保護(hù)套將超聲探頭進(jìn)行包裹，將探頭放至腹壁雙側(cè)肋緣下，探頭與肋緣基本平行，進(jìn)行掃描時(shí)可以由淺入深的將腹橫肌3層肌肉、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、深部腹腔內(nèi)容物進(jìn)行顯示[7]。腹橫肌平面（TAP）是指腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，在進(jìn)行平面內(nèi)穿刺前將2 ml生理鹽水注入肌層進(jìn)行分離，如果觀察到腹橫肌平面被撐開(kāi)則表明注射部位正確，進(jìn)行回抽無(wú)血液時(shí)注入0.397%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：16062910）25 ml，在進(jìn)行藥物注射時(shí)可以看到藥物會(huì)慢慢將腹橫肌壓迫向腹腔部位[8]。喉罩全身麻醉過(guò)程與對(duì)照組麻醉過(guò)程一致。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個(gè)穿刺切口的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、麻醉恢復(fù)情況、并發(fā)癥總發(fā)生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。

①采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者各切口部位的疼痛程度，輕度疼痛1～3分，中度疼痛>3～6分，重度疼痛>6～10分。②兩組患者的麻醉恢復(fù)情況，主要包括拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間和自主呼吸時(shí)間。③兩組患者的并發(fā)癥包括頭暈、惡心、嘔吐等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1退出研究病例

研究組有2例退出研究，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min 1例；對(duì)照組中退出研究1例，為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.2兩組患者各切口部位VAS評(píng)分的比較

研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評(píng)分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較

研究組患者的拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間和自主呼吸時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，顯著低于對(duì)照組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組患者麻醉前后血壓和心率的比較

兩組患者麻醉前的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率低于麻醉前，研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

隨著臨床超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB在LC術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。TAPB是指將麻醉藥物注入到腹橫斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，達(dá)到阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)的效果，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB可以有效地緩解患者的疼痛感[10]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB可以將周?chē)K器位置、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的層次、皮下脂肪、皮膚、進(jìn)行清晰的觀察，同時(shí)可以將麻醉藥物分布情況、穿刺針的方向進(jìn)行有效地調(diào)整，顯著提高穿刺的成功率，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者臍部VAS評(píng)分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在LC手術(shù)過(guò)程中使用超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉能夠?qū)颊吣毑壳锌谄鸬胶芎玫逆?zhèn)痛效果，減少患者的痛苦，同時(shí)在臨床麻醉中還發(fā)現(xiàn)，在右肋緣下切口放置引流管的患者，其疼痛程度要高于沒(méi)有放置引流管的患者。同時(shí)研究中還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。因此，在LC術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉的安全性較高。

在LC術(shù)中，有效的鎮(zhèn)痛方法可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕對(duì)患者身心產(chǎn)生的傷害以及身體疼痛感[12]。臨床上應(yīng)用合適的藥物以及神經(jīng)阻滯可以顯著地達(dá)到以上目的[13]。對(duì)患者進(jìn)行TAPB可以有效地降低手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，減輕患者的疼痛程度[14]。TAPB將藥物注入患者神經(jīng)筋膜層后會(huì)降低神經(jīng)的傳導(dǎo)能力，該麻醉方式對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，鎮(zhèn)痛效果較好，阻滯成功率高[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下TAPB在LC術(shù)中麻醉效果顯著。

綜上所述，LC的麻醉過(guò)程中，采用超聲引導(dǎo)下TAPB的麻醉效果較好，應(yīng)該在臨床上大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-19 本文編輯：劉克明）