張 濤， 陳小東， 趙大仁， 呂 蒙， 霍建英

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054； 2新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊 830011； 3四川省骨科醫(yī)院， 成都 610041；4新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 烏魯木齊 830011)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為我國改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要突破口，是實現(xiàn)人人享有健康保障的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[1]。在新醫(yī)改背景下，構(gòu)建以“強(qiáng)基層”為目標(biāo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)勢在必行，而其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行效率往往在一定程度上決定了其醫(yī)療服務(wù)能力。因此，在分級診療的醫(yī)改背景下，研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行效率顯得尤為必要。為此，本研究以全國31個省市為研究對象，通過橫向(2015年)與縱向(2009-2015年)對全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行效率進(jìn)行評價，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理配置資源，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究資料來源于2011-2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，根據(jù)國家衛(wèi)生調(diào)查制度統(tǒng)計口徑，本研究中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2 方法數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，簡稱DEA)是美國著名運(yùn)籌學(xué)家Charnes等人以相對效率為基礎(chǔ)提出的一種重要的綜合評價方法[2]。DEA對數(shù)據(jù)無特殊要求，其采用數(shù)學(xué)線性規(guī)劃方法，將決策單元的投入與產(chǎn)出項投入到幾何圖中，構(gòu)建有效的生產(chǎn)前沿面，并以投入與產(chǎn)出是否落于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上，從而以其效率反映決策單元相對于“最佳實物”(效率為1的決策單元)的信息，這種方法考察的是決策單元的“投入—產(chǎn)出”關(guān)系，即如何以盡可能少的資源投入獲得更多的產(chǎn)出[3-4]。DEA的效率值在0～1，當(dāng)效率值為1時表示決策單元相對有效；0.8≤DEA <1為決策單元輕度無效；當(dāng)0.5≤DEA <0.8為決策單元中度無效；DEA<0.5為決策單元嚴(yán)重?zé)o效[5]，輕度無效、中度無效以及嚴(yán)重?zé)o效均屬于相對無效。

1.3 指標(biāo)選取與分析工具

1.3.1 指標(biāo)選取 在做DEA分析前，指標(biāo)的選取對研究結(jié)果具有一定的影響。根據(jù)同類研究指標(biāo)選擇[6-10]的情況，結(jié)合本次研究數(shù)據(jù)來源—《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中數(shù)據(jù)的可獲取性，選取了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)數(shù)X1(個)、床位總量X2(張)、衛(wèi)技人員數(shù)量 X3(人)為投入指標(biāo)，診療人次Y1(人次)、入院人次Y2(人次)、病床使用率Y3(%)為產(chǎn)出指標(biāo)。

1.3.2 分析工具 根據(jù)多項投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)，在EXCEL中對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，導(dǎo)入DEAP2.1中，利用線性規(guī)劃的方法，對具有可比性的同類型單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行相對效率評價[11]。

2 結(jié)果

2.1 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心橫向評價

2.1.1 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心DEA分析結(jié)果 研究結(jié)果顯示，綜合效率DEA均值為0.700，為中度無效，DEA總體有效率為77.42%(包括DEA有效、DEA輕度有效、DEA中度有效)。其中，DEA=1的有8個省市(湖南為0.929，認(rèn)為有效)，占總體評價單元的25.80%；0.8≤DEA <1輕度無效的有5個省市，占總體評價單元的16.12%；0.5≤DEA <0.8中度無效的有11個省市，占總體評價單元的35.48%；DEA<0.5嚴(yán)重?zé)o效的有7個省市，占總體評價單元的22.58%。

技術(shù)效率均值為0.727，技術(shù)效率值=1的有10個省市，占總體評價單元的32.25%。同時也表明這10個省市在投入組合既定的情況下，產(chǎn)出達(dá)到最佳值。但尚有21個省市(占評價單元的67.75%)投入組合既定的情況下，存在產(chǎn)值不佳的現(xiàn)象。在規(guī)模效率結(jié)果中，規(guī)模效率DEA均值為0.970，其中低于0.900的僅有3個省市，其余28個省市規(guī)模效率DEA值都在0.900以上，要好于綜合效率與技術(shù)效率。天津、河北、內(nèi)蒙古等14個省市為規(guī)模報酬遞增，江蘇、湖北、湖南等6個省市為規(guī)模報酬遞減，北京、吉林等11個省市為規(guī)模報酬不變(表1)。

表1 2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 DEA分析結(jié)果

注：“-”表示規(guī)模報酬不變，“drs”表示規(guī)模報酬遞減，“irs”表示規(guī)模報酬遞增。

2.1.2 非DEA有效的松弛變量分析 投入指標(biāo)分析，以北京為例，2015年北京投入組合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心X1(個)、床位X2(張)、衛(wèi)技人員X3(人)的實際值分別為322個、4 412張、26 193人，通過計算理想值，并將其與實際值做差后發(fā)現(xiàn)，北京市出現(xiàn)投入冗余現(xiàn)象，也就是只需減少44.724個機(jī)構(gòu)個數(shù)、612.807張床位以及8 410.062個人數(shù),才為最佳投入理想值，其余省市如天津、河北、山西情況類似。

產(chǎn)出指標(biāo)分析，以北京為例，在投入組合既定的情況下，產(chǎn)出不足主要表現(xiàn)在出院人次指標(biāo)。在2015年北京市投入組合既定情況下，只要增加17 231.016人次的住院量，就可達(dá)到理想值。值得關(guān)注的是21個省市存在不同程度的投入冗余與產(chǎn)出不足現(xiàn)狀。詳見表2。

2.2 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向評價

2.2.1 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向DEA分析結(jié)果 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向分析時間段為2009-2015年。研究結(jié)果顯示，2009-2015年的綜合效率均值為0.981、技術(shù)效率均值為0.984、規(guī)模效率均值為0.997?？傮w上看，2009-2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)營效率情況較好。綜合效率結(jié)果中，僅有2010年、2011年、2012年DEA<1，但都在0.900以上；技術(shù)效率、規(guī)模效率情況類似，詳見表3。

2.2.2 非DEA有效的松弛變量分析結(jié)果 以2010年為例，投入組合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心X1(個)、床位X2(張)、衛(wèi)技人員X3(人)出現(xiàn)冗余，需要減少310.664個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個數(shù)、8 006.277張床位以及衛(wèi)技人員14 910.884個才能達(dá)到理想值。同時產(chǎn)出不足主要為診療人次Y1(人次)，故在投入組合既定的情況下，增加18 570 186.75人次的診療人才，才可達(dá)到最佳目標(biāo)值。2011年、2012年情況類似，具體見表4。

3 討論

3.1 2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體效率不高研究結(jié)果提示，盡管2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合效率DEA總體有效率為77.42%，其中，DEA=1有效的僅占25.80%。DEA嚴(yán)重?zé)o效的省市占總體評價單元的22.58%。35.48%的省市DEA值處于中度無效。因此，2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體效率不高。一方面，在新醫(yī)改背景下，雖然從國家層面到地方層面對其投入力度不斷增大，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)得到發(fā)展，但是醫(yī)療服務(wù)核心人才卻緊缺，難以產(chǎn)生足夠的吸引力引導(dǎo)居民首診。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在投入增加的同時，產(chǎn)出值卻不高，大部分省市處于中度無效狀態(tài)。而另一方面，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)公共衛(wèi)生職能，長久以來的“收支兩條線”[12]、“基藥制度”的實施，雖有一定成效，但在一定程度上也影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，可能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)出不足的原因之一。

表2 非DEA有效年份的松弛變量分析

表3 我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向DEA分析結(jié)果

注：“-”表示規(guī)模報酬不變，“drs”表示規(guī)模報酬遞減，“irs”表示規(guī)模報酬遞增。

表4 非DEA有效年份的松弛變量分析

3.2 新醫(yī)改后我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體效率逐漸改善2009-2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縱向分析結(jié)果提示，2010年、2011年、2012年DEA<1，且2012年DEA值接近1?？梢姡箩t(yī)改后我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體效率逐漸改善。一方面是新醫(yī)改把握了“強(qiáng)基層”的基調(diào)，加強(qiáng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的硬實力與軟實力的建設(shè)，特別是在硬實力方面強(qiáng)調(diào)了政府投入重點(diǎn)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中起主導(dǎo)作用。另一方面，在社區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè)方面，不斷創(chuàng)新人才培養(yǎng)與引進(jìn)政策。在社區(qū)人才的培養(yǎng)方面，從國家層面提出了全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，如2010年原衛(wèi)生部頒布的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》、2011年原衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見(試行)》的通知等文件，都在政策層面對全科人才培養(yǎng)提出具體要求，對于補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)具有重要的意義。因此，從新醫(yī)改的政策層面中，對于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)與提升其運(yùn)行效率密不可分。

3.3 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與資源利用不合理現(xiàn)象普遍存在2015年我國31個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體效率不高，天津、河北、內(nèi)蒙古等14個省市為規(guī)模報酬遞增，說明這14個省市投入要素的增長速度不及產(chǎn)出要素的增長速度，也說明這14個省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要擴(kuò)大規(guī)模。但還有江蘇、湖北、湖南等6個省市為規(guī)模報酬遞減，說明規(guī)模過大，但產(chǎn)出效率低。無論是規(guī)模報酬遞增還是規(guī)模報酬遞減，這都與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相關(guān)。現(xiàn)實情況下，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)劃建設(shè)集中在人口密集的區(qū)域，考慮地理與空間因素進(jìn)行規(guī)劃建設(shè)的省市不多，因此會出現(xiàn)上述14個省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需擴(kuò)大規(guī)模的情況。同時值得注意的是有6個省市規(guī)模報酬遞減，這6個省市應(yīng)在投入要素充足的前提下，考慮產(chǎn)出不足的因素，這可能與衛(wèi)技人員技術(shù)水平、報酬的合理性等因素相關(guān)。同時，還反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源利用存在不合理現(xiàn)象。在政府及相關(guān)部門給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一定的投入時，可能存在管理者經(jīng)營不善造成其運(yùn)行效率低下[13-14]。社區(qū)衛(wèi)生管理者可能過分依賴于政府部門的投入，并未樹立效率意識，導(dǎo)致效率低下。