易湘龍， 段 麗， 楊 昭

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科， 烏魯木齊 830000)

英國皇家全科醫(yī)學院對全科醫(yī)師的定義是：在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，肩負使命重，社會期望高。但是，目前全科醫(yī)生不僅緊缺，而且水平也亟須提高，如不解決，百姓的“看病難”困境就無法突破[1]。目前我國全科醫(yī)師的培訓工作仍處于起步階段，面臨著許多的困難和挑戰(zhàn)。

新疆地域遼闊，人口分布分散，衛(wèi)生資源明顯呈現(xiàn)區(qū)域聚集、極化發(fā)展、醫(yī)療人才嚴重匱乏及分布不均勻的特點，大力發(fā)展全科醫(yī)師是解決這一問題的可行途徑。新疆地區(qū)由于自然條件及社會經(jīng)濟因素，致盲性眼病和視力損傷高發(fā)，而多數(shù)此類疾病具有可預防性和可治療性，社區(qū)眼病早期篩查和防治工作顯得至關重要。因此，眼科學內容的培訓是全科醫(yī)師培訓的重要內容，對于提高本地區(qū)眼病的防治具有重要意義。本文對疆內全科醫(yī)師培訓中眼科學培訓的現(xiàn)狀進行分析和梳理，并提出相應的建議和意見。

1 新疆全科醫(yī)師培訓中眼科學現(xiàn)狀

1.1 2013-2018年師資與學員的基本情況根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)、《新疆中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2010—2020年)》和《自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生人才推動工程實施方案》，新疆衛(wèi)計委制定了《2012年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)項目實施方案》，自2013年開始進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，首次啟動了10所醫(yī)院作為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。截止2017年，已培訓帶教師資671名，已完成980余名全科醫(yī)師培訓結業(yè)綜合考核。

1.2 培訓內容目前，《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》中眼科學培訓的目的為通過眼科培訓，學習眼科疾病的基礎理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查等臨床技能，掌握眼科常見疾病的診斷和處理原則，了解眼科常用的診療技術，培養(yǎng)正確的臨床思維，具體內容見表1。

表1 全科醫(yī)師培訓中眼科培訓的具體內容

新疆目前有10家全科醫(yī)師培訓基地(參考《關于印發(fā)2012年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)項目實施方案的通知》新衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕31號)均為地州以上三級甲等醫(yī)院，且南北疆均有覆蓋，這樣保障了基地的師資教學資源基地認證過程比較規(guī)范，基本達到包括眼科在內的各個學科的教學標準。同時進入培訓基地的學員來自于新疆各地州不同民族，保證了南北疆全科醫(yī)師培訓的均衡性，保障了南北疆基層醫(yī)院全科醫(yī)師的輸送。經(jīng)過近幾年的不斷的努力，目前新疆已經(jīng)基本建立了全科醫(yī)師的培訓體系，并培養(yǎng)出了一批服務基層的全科醫(yī)師。

1.3 存在的問題

1.3.1 政府及各地醫(yī)院的重視程度及投入力度不夠 相關部門對全科醫(yī)師培訓工作的重視程度仍然不夠，更細致的全科醫(yī)師的培訓及考核制度、全科醫(yī)師的待遇等相關配套政策尚不完善，全科醫(yī)師對于培訓政策和意義、培訓及考核過程、保障措施等非常茫然，學員培訓前就有很重的心理負擔，對培養(yǎng)質量有很大的影響，甚至對培訓有抵觸心理，很難進入培訓狀態(tài)，適應培訓環(huán)境。

1.3.2 各培訓基地條件差異較大 新疆眼科醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)區(qū)域聚集、極化發(fā)展，南北疆醫(yī)療水平差距大。政府對各基地的資金投入不足，各基地的教學相關設備均由基地醫(yī)院自行解決，普遍存在的現(xiàn)象是各地州縣級醫(yī)院重視大內、大外科，對眼科的重視程度普遍不夠，設備投入不足，因此各培訓基地眼科設備條件差異較大，導致學員在各基地眼科培訓后效果差異大。同時，新疆各基地眼科具有全科醫(yī)學帶教能力的師資數(shù)量和質量并不理想，以新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為例，眼科亞專業(yè)過細，帶教老師對于全科醫(yī)師培訓的經(jīng)驗不足，培訓普遍呈現(xiàn)出“?？漆t(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)師”的現(xiàn)象。

1.3.3 全科醫(yī)師層次基礎參差不齊 新疆地區(qū)全科醫(yī)師培訓學員學歷背景較為復雜，沒有統(tǒng)一的規(guī)定和標準，學歷層次主要覆蓋中專大專等層次，學歷偏低，眼科基礎知識較薄弱。

1.3.4 全科醫(yī)師學員對眼科培訓重視程度不夠 全科醫(yī)師學員在眼科輪轉時間較短，僅為2周，在沒有眼科學基礎的情況下，很難掌握眼科常見病的初步診斷和正確的初步處理。全科醫(yī)師學員普遍認為眼科為“小科室”，對眼科重視程度不夠。

1.3.5 配套教材欠缺 新疆的全科醫(yī)師培訓使用全國《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓標準與細則》(以下簡稱《培訓細則》)，未結合新疆實際情況進行修訂，未加入新疆區(qū)情對于新疆的高發(fā)眼病進行相應培訓。

《培訓細則》中規(guī)定掌握的眼科疾病過于簡單且重點不突出，如要求掌握白內障病種3～5例，按照本科室的門診量1 h即可完成，但后續(xù)沒有要求更具體的學習方向，帶教老師無法進行合理性培訓。同時，眼科部分的培訓沒有配套教材，需要眼科帶教老師花費大量時間和精力整理。

1.3.6 教學方式單一 研究顯示，經(jīng)過傳統(tǒng)“填鴨式”教學方法培訓后，學員學院在實際工作中還是偏離全科醫(yī)學的核心，培訓效果不理想[2],全科醫(yī)師在基層醫(yī)院的工作中依然偏離全科醫(yī)學的核心和思維，傳統(tǒng)的教學方法亟需改進。

2 建議和對策

新疆地區(qū)由于自然條件及社會經(jīng)濟因素，眼科疾病高發(fā)，有些致盲性眼病如白內障、老年性黃斑變性、角膜盲等患者不但嚴重影響視覺質量，還給家庭和社會造成沉重的負擔。同時，許多在疆內高發(fā)的全身病如糖尿病、高血壓常有眼部相關的改變，這些疾病的首發(fā)癥狀有時出現(xiàn)在眼部，忽視眼部癥狀可能會導致漏診，導致患者視力損傷或喪失，嚴重影響患者生活質量。而絕大多數(shù)此類疾病具有可預防性和可治療性。因此，眼科學的培訓是全科醫(yī)師培訓中必不可少的部分，如何不斷地提高培訓質量，為新疆各族眼病患者培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是我們面臨的問題。

2.1 政府及各地醫(yī)院加大眼科基地的投入建議各級負責部門加大全科醫(yī)師規(guī)范化培訓宣傳力度，政策講解，確保醫(yī)學院校、各級醫(yī)院全面理解培訓的目的和意義，促進應屆畢業(yè)生參加培訓的積極性。將受訓全科醫(yī)師的“單位人”身份轉變?yōu)椤吧鐣恕?，將其置身于醫(yī)師人才隊伍中的“流動層”，有利于提高培訓質量，有利于打破目前相對封閉的用人環(huán)境，讓靜態(tài)的人才管理模式轉變?yōu)閯討B(tài)的衛(wèi)生人才培養(yǎng)和使用的良性機制，為有效實施此政策創(chuàng)造良好的條件。

2.2 政府加大對偏遠貧困地區(qū)眼科培訓基地的政策傾斜建議各級負責部門加大對偏遠貧困全科醫(yī)師培訓的重視程度，加大對基地眼科教學設備的投入和政策傾斜。加強評估及檢查，督促各基地不斷提高培訓硬件和軟件條件，從而在制度上保障全科醫(yī)師培訓中眼科內容的順利完成。

2.3 加強師資隊伍建設在西方，多數(shù)國家的全科醫(yī)師培訓師資都需要經(jīng)過權威機構的能力認證，有效期2-3年，此后還需要再認證[2].加強師資隊伍建設，培養(yǎng)一支既有全科醫(yī)學理論基礎和實踐經(jīng)驗，又有教學能力的師資隊伍，才能教育出優(yōu)秀全科醫(yī)生，從而充分發(fā)揮全科醫(yī)生各項能力，提高醫(yī)療服務質量，滿足人民相應的全科醫(yī)療需求[3]。建議固定帶教老師，明確帶教職責。召開備課、交流教學經(jīng)驗的例會，將多種教學方式融入培訓過程，改變傳統(tǒng)的由專科教學模式培訓全科醫(yī)師的現(xiàn)狀。制定激勵和約束政策，將授課老師授課時數(shù)計入晉升教學職稱教學時數(shù)，給予優(yōu)秀師資出國進修、訪問交流的機會。

2.4 延長眼科培訓時間，提高學員學習興趣大部分學員對眼科臨床工作的認識幾乎是空白的，短短2周的眼科培訓時間明顯不夠，建議延長至4周?？稍谌漆t(yī)師入科前，將需要掌握的眼科學知識制作成生動有趣的幻燈片，通過郵件的形式發(fā)送給學員，讓他們主動帶著問題、帶著探索的好奇心進入到眼科培訓中，有利于激發(fā)學員的學習熱情，提高他們自主學習的主動性。臨床?？瓢咐虒W可以提高學生的自學能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、理解問題能力、臨床思維能力，激發(fā)學生的學習興趣，有助于提高其對全科醫(yī)學基本理論的認知及運用，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)的講授式教學[4]。案例教學法以其獨特的優(yōu)勢獲得了迅速的發(fā)展，是現(xiàn)代教育中一種重要的理論與實踐相結合的互動式教學方法[5]。

2.5 制定統(tǒng)一教材，教學方式多元化撰寫全科醫(yī)師培訓的眼科教材、課件、案例庫，以《培訓細則》為基礎，收集、總結眼科的臨床教學資料，建立并不斷更新案例庫。擺脫傳統(tǒng)教學束縛，充分利用啟發(fā)式教學、案例教學、角色扮演等教學的形式，激發(fā)學習興趣，增強學習活力。對于新疆高發(fā)眼病應列入培訓范圍，確保培訓更符合實際。由于全身病與眼科關系密切，可在輪轉相關專業(yè)時增加眼科相應內容的講座，如在內分泌科輪轉時，可由眼科帶教老師進行糖尿病視網(wǎng)膜病變的培訓，這樣在不增眼科培訓時間的基礎上完成眼科相關內容的學習，同時可提高對相關疾病的認識，有利于提高全科醫(yī)師對臨床思維的整體性。

新疆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓旨在培養(yǎng)高水平、高素質的全科醫(yī)師，使其成為全疆人民的“健康守門人”。新疆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓模式尤其是眼科學培訓模式仍處于起步和摸索階段，既有優(yōu)勢，又存在問題，通過不斷的總結經(jīng)驗，完善與提高，一定會推進新疆全科醫(yī)師培訓特別是眼科培訓的發(fā)展，滿足新疆各族人民對眼健康日益增長的需要。