文·袁平戈

一、中國健康大數據（2018年公布）

根據2018年公布的我國健康大數據，中國人均壽命73.4歲，居全球83位。2017年我國肥胖人群有3.25億，未來20年預計將增加1倍。美國“保健雜志”報道，中國人腰圍增長速度將成為世界之最。中國血脂異常者1.6億、高血壓患者2.7億、糖尿病患者9240萬。2018年公布的中國“非酒精性脂肪性肝病診療指南”中指出：我國成人脂肪肝患病率大于25%，其中10%-30%為非酒精性脂肪性肝炎。我國慢性病患病率已達23%，慢性病死亡數已占總死亡人數的86%。過去10年，平均每年新增加的慢性病例接近2倍，心血管疾病、惡性腫瘤增加了近1倍。上述慢性疾病都與肥胖密切相關。

二、肥胖的危害

肥胖是個病，是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。∟A FLD）、心血管病、高血壓、中風、惡性腫瘤、膽結石、肺功能異常、扯噗酣、睡眠呼吸暫停、骨質疏松、痛風性關節(jié)炎、多囊卵巢綜合征、女性月經紊亂、性腺功能減退和多種癌癥的危險因素。

肥胖是除了吸煙以外的最大癌癥風險因素，大約49%特定類型的癌癥能賴到肥胖身上，減肥能逆轉癌癥風險。

2018年William等研究顯示：胖子抗癌能力差。國際癌癥研究機構2016年調查、分析后得出結論：體脂與13種癌癥風險之間存在因果關系，即乳腺癌（絕經后）、結腸和直腸癌、子宮內膜癌、食道癌（腺癌）、膽囊癌、腎癌、肝癌、腦膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、胰腺癌、胃（賁門）和甲狀腺癌。最近，世界癌癥研究基金會和美國癌癥研究所專家報告稱包括晚期前列腺癌、口腔癌、咽癌和喉癌與肥胖有關。一項研究顯示，NAFLD患者發(fā)生肝細胞癌的風險是無脂肪肝者的7.62倍。而且，患者年輕時(≤30歲) 越胖，后半生患肝細胞癌的風險越高。體重指數（BMI）每增加5，后半生患肝細胞癌的風險增加1.31倍。如果能有效減重，則可以降低將來發(fā)生肝細胞癌的風險。

肥胖已成為全球影響健康四大原因之一（吸煙、肥胖、艾滋病、吸毒）。成功地控制肥胖，不僅可以保持身心的全面健康，延長預期壽命，更可降低肥胖相關疾病的風險，節(jié)約大量的社會經濟資源。

三、治療----體重管理

（一）體重管理的基本概念

體重管理概念比減肥、減脂等概念更科學、更專業(yè)。通過對營養(yǎng)狀況、體能運動、膳食結構等綜合評估和計劃，進行全方位且有效的管理，以期使身體進入健康和良好的狀態(tài)。

減脂的目的：減少機體脂肪堆積和儲存，降低體脂率，尤其以降低內臟脂肪為主要目標進行的一種體重管理。需要注意的是：減肥不是減重。體重減少可能是脂肪的消耗，也可能是水分的喪失或肌肉的消耗。而實際減肥過程中，如能達到脂肪減少、體脂率降低和內臟脂肪減少，同時肌肉沒有明顯的損耗，則是較為理想的狀態(tài)。

對超重、肥胖者體重管理的基本原理為：1.減少能量攝入；2.增加能量消耗；3.外科手術治療；4.其他療法：如生酮飲食減脂法等。

（二）低碳飲食(LCD)

LCD是由生酮飲食（KD）基礎上發(fā)展而來，是一種低碳水化合物及有限的蛋白質構成的飲食方案，是一種療效確切的非藥物治療方法(碳水化合物通常小于20g／d或低于每天攝入總能量的5%)。KD在國外用于治療難治性癲癇已有90多年，我國始于2004年，由于其安全、有效性，已引起廣泛關注與深入研究，人們正積極探索KD在其他疾病領域的應用：如腦代謝疾病、神經系統(tǒng)變性疾病(肌萎縮性側索硬化癥、阿爾茨海默癥、帕金森氏病、腦缺血、缺氧、腦(脊髓)損傷、孤獨癥）、腫瘤治療、體重控制、代謝綜合征治療（降血壓、降血脂、降血糖）、脂肪肝治療、逆轉頸動脈粥樣硬化、多囊卵巢綜合征等疾病。

（三）LCD導致的體重減輕機制

LCD導致的體重減輕機制有以下幾點：（1）糖異生導致的代謝性消耗增加以及蛋白質的熱效應；（2）酮體導致的食欲抑制；（3）蛋白質的飽腹感效應；（4）脂肪生成減少以及脂解或脂肪利用增加。

（四）LCD和KD的臨床療效

2006年王春林等研究顯示，KD參與者體重、體質量指數、血漿谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、甘油三酯等均有明顯下降，無脂肪肝的比例由9.09%上升到36.36%，其中重度脂肪肝由59.1%下降到18.2%。2008年Iris Shai等將KD與低脂飲食、地中海飲食進行比較，2年后發(fā)現，低脂肪飲食組平均減重2.9kg，地中海飲食組平均減重4.4kg，KD組平均減重4.7kg，說明KD可高效安全地減輕體重。2017年楊輝等對減脂人士給以KD，結果顯示，KD者體重明顯下降，第一周平均下降2.67kg，到第二周累計平均下降3.78kg，第三周累計平均下降4.37kg，在第四周體重稍有反彈，而累計的體重下降均數依舊保持在3.99kg。體脂保持持續(xù)下降和生酮減脂持續(xù)時間正相關。同時生酮減脂能夠有效降低減脂人士的腰臀比。2018年Ludwi等報道：高碳水組的人每日能量消耗相比預備階段結束時，減少了19千卡，其中碳水組增加了71千卡，低碳水組更是增加了190千卡。平均每減少10%的碳水化合物，每天就能多消耗52千卡的熱量！促進食欲的胃饑餓素水平在高、中、低碳水組中，在預備階段結束時，分別降低了4.9pg/mL、8.7pg/mL、11.8pg/mL。

（五）LCD和KD減脂法的適應證和禁忌證

適應證（暫定）：單純性肥胖，年齡大于18周歲，肝腎功能正常，BMI≥28。

禁忌證：①代謝性疾?。喝缛舛緣A-棕櫚酰轉移酶（CPT）Ⅰ或Ⅱ缺失、肉毒堿轉運載體缺失、丙酮酸羧化酶缺陷、血卟啉癥等；②一般狀況禁忌：如胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、肝功能損害、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳；③相對禁忌證：嚴重心肺血液疾病、肝腎功能損害、高脂血癥、泌尿系統(tǒng)結石，正在感染或者體質非常差且年齡小于2個月的患者、不能配合的患者、不合格的監(jiān)護人；④與藥物的相互作用：抗癲癇藥如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，當與KD一起治療時會加重酸中毒；⑤由于KD具有天然利尿作用，故用利尿藥如呋喃苯胺酸時應當控制用量或間斷應用。

（六）LCD和KD減脂法的早期不良反應及對策

1.低血糖反應：部分患者會出現虛弱、心慌、出冷汗等低血糖現象，一般一周后會自行消失。必要時監(jiān)測血糖，減脂者血糖＞2.2mmol/L，無癥狀時可以不處理，有癥狀（昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等），可用橙汁或10%葡萄糖30ml，半小時后癥狀如仍未消失，可以重復給予；血糖＜2.2mmol/L，可以給予橙汁或葡萄糖，并延緩和改變減脂者進入酮癥的方式。使用柔性生酮可顯著降低上述現象的發(fā)生。

2.饑餓感：隨著時間的推移，機體逐步適應酮癥狀態(tài)后，饑餓感會逐步消失，約需要一周到數周。

3.面色潮紅和心率加快：在治療第一周，有人會面色潮紅和心率加快，可能是低血糖和酮體產生，屬于輕度酸中毒表現?？蓽y試血糖，確認血糖的水平。囑咐患者飲水和飲用蘇打水進行糾正。一般情況無需就醫(yī)，半小時左右可緩解。

4.皮膚瘙癢與風疹:呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的三個重要途徑。少數人對外排的酮體皮膚過敏，產生瘙癢和風疹等過敏現象，建議減脂者每天兩次洗澡，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產生。

5.便秘:可使用促進腸道蠕動的藥物，如胃復安、補充鎂劑、補充膳食纖維等來解決。

短期LCD和KD控制體重明顯，不良反應少，可控；不支持長期應用KD。實施KD一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下進行。