孟小卉 張航 董慧婷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 450052

患者男，19 歲，因全身多發(fā)無癥狀褐色斑和皮膚腫物6年，于2016年7月來我院皮膚科門診就診?；颊哂?年前無明顯誘因雙前臂、胸背部出現(xiàn)少量散在無癥狀褐色斑和皮膚腫物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，診斷為“纖維瘤”，未做處理。6年來，皮損逐漸增多、增大，為明確診斷來我院就診?；颊呒韧w健，無特殊個(gè)人史和既往史。未婚，父母及其弟均健康，家族中無類似疾病史。

體檢：系統(tǒng)體檢未見異常。皮膚科檢查：全身多發(fā)褐色斑疹、斑片和皮膚腫物。褐色斑疹比褐色斑片色淺，針頭至銅錢大小，類圓形或不規(guī)則形，其中6 個(gè)以上皮損直徑≥15 mm；皮膚腫物黃豆至核桃大小，突出皮膚表面，正常膚色或微紅，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，其中左下肢1 個(gè)皮膚腫物質(zhì)硬，全身腫物均無觸壓痛（圖1）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)未見異常，傳染病四項(xiàng)（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體和人類免疫缺陷病毒抗體）陰性。心電圖正常。左下肢質(zhì)硬腫物部分切除后行組織病理學(xué)檢查（圖2），蘇木精-伊紅染色示真皮內(nèi)無包膜、邊界清晰的腫瘤組織，腫瘤細(xì)胞稀疏，主要為具有特征性波狀細(xì)胞核的雪旺細(xì)胞，細(xì)胞呈紡錘形，核細(xì)長(zhǎng)，胞質(zhì)稀少；還可見到紡錘形或星形成纖維細(xì)胞；偶見肥大細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞背景中可見具有大量黏蛋白沉積的基質(zhì)和膠原纖維（圖2A～2C）。腫瘤基質(zhì)阿新藍(lán)染色陽(yáng)性（圖2B、2C）。免疫組化染色示雪旺細(xì)胞S100 陽(yáng)性（圖2D），同時(shí)成纖維細(xì)胞CD34 陽(yáng)性（圖2E）。病理診斷：黏液樣神經(jīng)纖維瘤（myxoid neurofibroma，MN）。

圖1 患者軀干散在多個(gè)褐色斑疹或斑片及多個(gè)皮膚腫物。褐色斑疹和斑片針尖至銅錢大小，類圓形或不規(guī)則形；皮膚結(jié)節(jié)性腫物突出皮膚表面，膚色或微紅，表面光滑 圖2 皮損組織病理表現(xiàn) 2A：HE染色，腫瘤細(xì)胞稀少，主要為典型的纖細(xì)梭形具有波狀細(xì)胞核的雪旺細(xì)胞和紡錘形或星形的成纖維細(xì)胞，偶見肥大細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞間可見膠原纖維束和豐富的黏蛋白沉積；2B：腫瘤組織中間部位黏蛋白較少，周圍部位有大量黏蛋白沉積（阿辛藍(lán)-過碘酸-雪夫染色，皮膚鏡×10）；2C：腫瘤基質(zhì)部位大量黏蛋白沉積（阿辛藍(lán)-過碘酸-雪夫染色）；2D：免疫組化示腫瘤細(xì)胞中雪旺細(xì)胞S100蛋白陽(yáng)性；2E：免疫組化示腫瘤細(xì)胞中成纖維細(xì)胞CD34陽(yáng)性

診斷：神經(jīng)纖維瘤病1型（neurofibromatosis type 1）。

治療：暫無特殊處理，建議觀察病情變化，如后期出現(xiàn)瘤體壓迫癥狀或累及其他系統(tǒng)，可予外科手術(shù)切除。皮膚咖啡斑、雀斑可給予激光治療。并告知患者及家屬此種疾病可累及神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等，建議定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，并及時(shí)到相關(guān)科室就診。

討論神經(jīng)纖維瘤是一種神經(jīng)鞘良性腫瘤，通常柔軟或具有橡皮樣質(zhì)地，該病組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，包括經(jīng)典型、黏液樣、細(xì)胞型、透明型、叢狀型、上皮樣型、彌漫型、帕金尼型、色素型和顆粒細(xì)胞型等。伴黏蛋白沉積的神經(jīng)纖維瘤包括經(jīng)典型、黏液樣、細(xì)胞型和叢狀型神經(jīng)纖維瘤［1］。經(jīng)典型神經(jīng)纖維瘤是最常見的病理學(xué)亞型，病理學(xué)上主要由細(xì)胞、膠原和黏蛋白組成；細(xì)胞呈梭形，邊界不清，具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和橢圓形或扭曲的嗜堿性細(xì)胞核，均勻分散在小到中等量的黏蛋白基質(zhì)中，與線狀膠原纖維緊密相關(guān)［1］。黏液樣神經(jīng)纖維瘤（myxoid neurofibroma，MN）組織病理學(xué)上表現(xiàn)為經(jīng)典的神經(jīng)纖維瘤伴大量黏蛋白沉積［1，3-11］，病變中細(xì)胞成分明顯比其他亞型少［1］，可見雪旺細(xì)胞、成纖維細(xì)胞［1，3-11］，亦可見少量肥大細(xì)胞［4，6-7］。典型的雪旺細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)紡錘形，胞質(zhì)稀少，具有細(xì)長(zhǎng)的波狀細(xì)胞核［1，3-11］。免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞S100 陽(yáng)性（雪旺細(xì)胞）［1，3-8，10-11］、CD34陽(yáng)性（成纖維細(xì)胞）［8］。

本例患者皮膚腫瘤質(zhì)地比一般的神經(jīng)纖維瘤硬，下肢腫瘤質(zhì)地尤為堅(jiān)硬，臨床表現(xiàn)較符合MN。下肢皮損病理切片顯示腫瘤細(xì)胞稀少，主要由S100 陽(yáng)性、具有細(xì)長(zhǎng)波狀細(xì)胞核的細(xì)長(zhǎng)紡錘形雪旺細(xì)胞組成，無異形性，并可見散在CD34 陽(yáng)性成纖維細(xì)胞；腫瘤組織中可見大量黏蛋白沉積，因此病理上符合MN的診斷。細(xì)胞型、叢狀型神經(jīng)纖維瘤也含有少量黏蛋白，但細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞密度較大，叢狀型由多個(gè)不同大小、形狀各異的結(jié)節(jié)嵌埋于腫瘤基質(zhì)組成［1］，在病理上與本例患者明顯不同。鑒于患者全身具有6個(gè)以上直徑≥15 mm的咖啡斑和多個(gè)神經(jīng)纖維瘤，并具有腋窩、腹股溝多發(fā)性雀斑，臨床診斷神經(jīng)纖維瘤病1型。

本例患者目前尚無累及皮膚以外其他系統(tǒng)的癥狀，且無瘤體壓迫癥狀，拒絕進(jìn)一步檢查，因此我們建議患者繼續(xù)觀察病情變化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突