方健

56歲的患者吳先生，因急于降壓，過(guò)量服用降壓藥物氨氯地平導(dǎo)致胸悶、頭暈1天，入住某大型三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。入院時(shí)患者呈現(xiàn)休克性血壓，神志昏迷靠呼吸機(jī)輔助呼吸，診斷為氨氯地平中毒。入住重癥監(jiān)護(hù)室后，主治醫(yī)師予以抗感染、護(hù)肝、護(hù)腦、導(dǎo)瀉、持續(xù)胰島素泵入控制血糖等對(duì)癥支持治療，好在搶救及時(shí)，患者最終脫離了危險(xiǎn)。

氨氯地平是常用的一種降壓藥，用于治療高血壓，單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥合用均可；用于穩(wěn)定型心絞痛，尤其是對(duì)硝酸鹽和β受體拮抗劑無(wú)效者。作為一種鈣離子拮抗藥，它通過(guò)阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而松弛血管平滑肌，達(dá)到降低血壓的目的；同時(shí)降低心肌收縮力，從而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，發(fā)揮抗心絞痛的作用。

通常情況下，氨氯地平治療劑量應(yīng)當(dāng)從小劑量開(kāi)始，對(duì)于身材較小、虛弱、老年或者伴有肝功能不全的患者，起始劑量為2.5毫克。氨氯地平口服后吸收迅速，生物利用度高達(dá)52%～88%。作為長(zhǎng)效鈣離子通道阻滯藥，它產(chǎn)生作用緩慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，故每日口服1次即可。

過(guò)量服用可致中毒

相比傳統(tǒng)的降壓藥，氨氯地平在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，降壓效果強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，在進(jìn)入人體后，起效過(guò)程中并不會(huì)導(dǎo)致高血壓患者出現(xiàn)較大的波動(dòng)，其治療安全性較高。該藥物在常規(guī)劑量下使用，對(duì)腎小球系膜有保護(hù)作用，還可保護(hù)腎功能。

但隨著使用的日益廣泛，其不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多。氨氯地平常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心率反射性增快、顏面潮紅、頭暈、便秘等，地平類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)還包括血管性水腫如面部水腫、腳踝水腫，一般不是太嚴(yán)重，大部分的患者能耐受。

其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)不良反應(yīng)還有——

● 神經(jīng)系統(tǒng)：全身肌肉震顫、充血性青光眼、頭部劇痛、陽(yáng)痿等；

● 消化系統(tǒng)：血糖升高、溶血性黃疸、頑固性便秘等；

● 泌尿系統(tǒng)：尿頻、血尿；

● 皮膚和軟組織：重癥多形紅斑藥疹、牙齦增生；

● 男性乳房增大等。

氨氯地平的不良反應(yīng)報(bào)道中有些是過(guò)量服用中毒引起的。其中毒機(jī)制主要是降低外周血管阻力，抑制心臟傳導(dǎo)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂。表現(xiàn)為顯著而持久的周?chē)軘U(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、致命性休克；亦可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。因此，出現(xiàn)氨氯地平過(guò)量中毒現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)予以積極救治。

一旦中毒，積極施救

氨氯地平不同于其他鈣離子拮抗劑，半衰期長(zhǎng)，代謝緩慢，因此服用過(guò)量中毒后易引起長(zhǎng)時(shí)間頑固性低血壓。文獻(xiàn)和藥品說(shuō)明書(shū)均說(shuō)明，一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)盡快送醫(yī)院，通過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉來(lái)減少藥物的進(jìn)一步吸收。傳統(tǒng)治療氨氯地平中毒的方法包括支持治療、補(bǔ)液及藥物如腎上腺素、阿托品、胰島素和葡萄糖酸鈣等。一般的支持療法包括抬高肢體和根據(jù)需要擴(kuò)容等，同時(shí)進(jìn)行血壓、心臟和呼吸監(jiān)測(cè)。

氨氯地平作為鈣離子通道阻滯劑，由于其獨(dú)特的藥理作用，因此鈣劑（如葡萄糖酸鈣）可作為其特效解毒劑。氨氯地平可阻斷胰島β細(xì)胞鈣離子通道，拮抗胰島β細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而減少胰島素的釋放，產(chǎn)生胰島素抵抗和高血糖癥。大劑量外源性胰島素的補(bǔ)充可以有效抵抗鈣離子通道阻滯劑引起的胰島素抵抗，增加心肌細(xì)胞對(duì)碳水化合物的吸收，加速心肌細(xì)胞乳酸的氧化和逆轉(zhuǎn)其代謝性酸中毒，從而增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量。

針對(duì)嚴(yán)重者，在循環(huán)血容量和尿量允許的情況下應(yīng)給予升壓劑（如去氧腎上腺素），并靜脈給予葡萄糖酸鈣逆轉(zhuǎn)鈣拮抗作用。對(duì)于難治性重癥氨氯地平過(guò)量中毒的患者，若常規(guī)治療無(wú)效，使用大劑量血管活性藥后血壓仍維持困難時(shí)，應(yīng)考慮盡早選擇血漿置換來(lái)加速藥物代謝清除。即在藥物吸收入血而尚未分布到組織中去時(shí)進(jìn)行血漿置換，可有效降低藥物在體內(nèi)的濃度，從而縮短病程，減少并發(fā)癥。

值得提醒的是，應(yīng)避免采用血液透析和血液濾過(guò)，因上述方法只能清除游離藥物，不能清除大分子物質(zhì)，而氨氯地平血漿蛋白結(jié)合率高，清除效果會(huì)不理想。只有在氨氯地平中毒引起急性腎功能衰竭時(shí)，為維持正常內(nèi)環(huán)境平衡，才考慮采用血液透析和血液濾過(guò)。

此外，在鈣通道阻滯劑中毒的專(zhuān)家共識(shí)中，有推薦脂肪乳治療氨氯地平導(dǎo)致的難治性低血壓及心肌抑制。針對(duì)氨氯地平過(guò)量中毒引起的頑固性低血壓，還可采用亞甲藍(lán)、左西孟旦以及胰高血糖素等進(jìn)行治療。

在心血管藥物過(guò)量中毒致死的病例中，48%是鈣離子拮抗劑藥物過(guò)量中毒所致，其中重癥氨氯地平藥物過(guò)量中毒發(fā)病率雖低，但死亡率高，搶救困難，應(yīng)引起臨床高度重視。