張道建 豐威 陳亞陽(yáng) 徐志鵬

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果。方法 方便選擇該院2016年5月—2018年6月收治的急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例為研究樣本，以簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為參照組和治療組各65例，參照組采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，治療組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察對(duì)比兩組手術(shù)效果和預(yù)后狀況。結(jié)果 ①手術(shù)指標(biāo)。治療組術(shù)中出血量（79.28±9.12）mL、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（29.02±6.99）h、住院時(shí)間（5.25±1.34）d均低于參照組[術(shù)中出血量（160.85±8.24）mL、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（39.97±8.23）h、住院時(shí)間（8.70±1.30）d]（t=53.505，8.176，14.898，P=0.000，0.000，0.000，0.000）;②炎癥因子。治療組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（15.91±2.07）×109/L、CRP（9.22±1.44）mg/L、IL-6（20.11±2.59）pg/mL、TNF-（9.52±3.48）ng/L、ESR（28.12±5.88）mm/h均低于參照組[中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（22.32±2.18）×109/L、CRP（15.52±2.08）mg/L、IL-6（35.23±3.54）pg/mL、TNF-（13.51±3.49）ng/L、ESR（32.21±6.13）mm/h]（t=17.191，20.077，27.791，6.527，3.882，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）;③預(yù)后狀況。治療組并發(fā)癥發(fā)生率4.62%和死亡率1.54%均低于參照組（16.92%，10.77%）（χ2=5.123，4.795，P=0.024，0.029）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊腔切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者胃腸功能早日恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎;膽汁性腹膜炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);臨床效果分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculouscholecystitis with biliary peritonitis. Methods Convenient selection in our hospital in May 2016 to June 2018 treated acute calculouscholecystitis merger in the sample of 130 patients with bile peritonitis， with simple random method is divided into control group and treatment group 65 cases， control group treated with conventional laparotomy， the treatment group treated with laparoscopic cholecystectomy， observe comparing two groups of surgical effect and prognosis. Results 1.Surgical indicators. The intraoperative blood loss （79.28±9.12） mL， gastrointestinal function recovery time （29.02±6.99） h， and hospitalization time （5.25±1.34） d were lower in the treatment group than in the reference group [intraoperative blood loss （160.85±8.24） mL， Gastrointestinal function recovery time （39.97±8.23） h， hospitalization time （8.70±1.30）d]（t=53.505， 8.176， 14.898， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000）; 2.inflammatory factors. The neutrophil count （15.91±2.07）×109/L， CRP （9.22±1.44） mg/L， IL-6 （20.11±2.59） pg/mL， TNF-（9.52±3.48） ng/L， ESR （28.12±5.88） mm/h was lower than the reference group [neutrophil count （22.32±2.18）×109/L， CRP （15.52±2.08） mg/L， IL-6 （35.23±3.54） pg/mL， TNF- （13.51±3.49） ng/L， ESR （32.21±6.13） mm/h]（t=17.191， 20.077， 27.791， 6.527， 3.882， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000， 0.000）; 3.The prognosis. The complication rate of the treatment group was 4.62% and the mortality rate was 1.54%， which was lower than that of the reference group （16.92%， 10.77%）（χ2=5.123， 4.795， P=0.024， 0.029）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for acute calculouscholecystitis complicated with biliary peritonitis has the advantage of minimally invasive， and can reduce the level of inflammation， reduce the risk of postoperative complications， and promote the early recovery of gastrointestinal function， which is worthy of clinical application.

[Key words] Acute calculouscholecystitis; Bile peritonitis; Laparoscopic cholecystectomy; Clinical effect analysis

急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎是肝膽外科的常見(jiàn)病癥，患者臨床表現(xiàn)為黃疸、消化不良、右上腹疼痛，若治療不及時(shí)將會(huì)威脅到患者生命安全[1]。以往臨床多采取保守治療或常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，不僅增加了患者痛苦，還會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。內(nèi)窺鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，因此在結(jié)石癥、急性膽囊炎、消化道穿孔等疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用。但有學(xué)者認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[2]，且術(shù)中建立氣腹會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，增加了機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，因此對(duì)其持保守態(tài)度。該次研究將以上異議作為論點(diǎn)，探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果，方便選擇該院2016年5月—2018年6月收治的急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者130例為研究樣本，以簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為參照組和治療組，各65例，參照組男34例，女31例，年齡27～73歲，中位年齡（45.71±4.39）歲，病發(fā)到入院時(shí)間為1～5 d，平均（2.07±0.43）d;治療組男35例，女30例，年齡26～74歲，中位年齡（45.69±4.41）歲，病發(fā)到入院時(shí)間為1～6 d，平均（2.09±0.31）d。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①參照《外科急腹癥診斷思路》[3]中所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診，患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊存在炎癥且伴有結(jié)石，手術(shù)病理確診為合并有膽汁性腹膜炎，體溫>38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10×109/L;②排除合并惡心腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性病灶、妊娠期和哺乳期女性患者。所有患者術(shù)前均與該院簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2? 方法

兩組患者術(shù)前均行心電圖、胸部CT、凝血功能檢查，明確病情后采取手術(shù)，氣管插管全麻，體位為仰臥頭高足低位（30°）[4]。參照組采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，在患者右腹部腹直肌打開(kāi)縱行切口，入腹后對(duì)腹腔情況進(jìn)行詳細(xì)探查，分離粘連后充分暴露膽總管和膽囊，采取常規(guī)膽囊摘除術(shù)。

治療組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，在肚臍下方1 cm處打開(kāi)1 cm長(zhǎng)的切口，插入氣腹針后建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，在劍突和右側(cè)肋緣打開(kāi)1 cm的切口，在腹腔鏡術(shù)野下鈍性分離各組織，暴露膽總管和膽囊后結(jié)扎膽囊動(dòng)靜脈血管，切除膽囊后從腹腔去除，再次以腹腔鏡探查腹腔，確保無(wú)膽漏和滲血跡象后撤除氣腹。

兩組患者術(shù)后均以生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，放置T管引流，逐層關(guān)閉切口，預(yù)防性使用抗生素3 d[5]。

1.3? 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。觀察患者術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間;②機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。分別在術(shù)前、術(shù)后6 d采集患者血液標(biāo)本檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）;③預(yù)后狀況。觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

治療組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 炎癥因子

治療后治療組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、TNF-、ESR均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 預(yù)后狀況

治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是因結(jié)石堵塞膽囊管引起的膽汁大量滯留在膽囊內(nèi)，隨之繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致的急性炎癥，患者以右上腹劇烈疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱為臨床癥狀[6]，有部分患者是因致病菌侵入導(dǎo)致膽囊管梗阻，通過(guò)膽道逆行侵入膽囊，另一部分患者是因結(jié)石誘發(fā)，一旦膽囊管梗阻則膽汁會(huì)濃縮，導(dǎo)致膽囊黏膜上皮受損，從而誘發(fā)炎性反應(yīng)。而膽汁性腹膜炎則是因各種病因引起的膽汁外滲入或直接流入腹膜腔內(nèi)導(dǎo)致的繼發(fā)性腹膜炎，是急性結(jié)石性膽囊炎的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]。目前治療急性結(jié)石性膽囊炎時(shí)多采取開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，但合并膽汁性腹膜炎的患者采取腹腔鏡手術(shù)是否會(huì)對(duì)術(shù)后感染造成影響，仍是目前臨床需要研究的問(wèn)題。

該次研究結(jié)果顯示：①手術(shù)指標(biāo)。治療組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于參照組（P<0.05）。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)更明顯，腹腔鏡手術(shù)切口僅有1 cm，且在建立CO2氣腹下術(shù)野清晰，術(shù)中可減少器械性損傷，避免對(duì)腹腔正常組織造成機(jī)械刺激和干擾，因此能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。②炎癥因子。治療組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、TNF-、ESR均低于參照組（P<0.05）。導(dǎo)致兩組術(shù)后炎癥水平差異的原因?yàn)樵谇谐懩視r(shí)，開(kāi)腹手術(shù)腹部切口更大，組織損傷更嚴(yán)重，會(huì)加劇術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞、CRP、IL-6等因子甚至高于治療前[8]。而腹腔鏡手術(shù)則可在氣腹下避免腹腔暴露和不必要的肝外膽道損傷，清除病灶更為徹底，可防止白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間更短，可避免因長(zhǎng)時(shí)間麻醉藥物刺激而導(dǎo)致的胃腸功能損害，從而減輕患者炎癥反應(yīng)。③預(yù)后狀況。治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于參照組（P<0.05）。預(yù)后質(zhì)量與患者炎癥指標(biāo)有一定的相關(guān)性，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，針對(duì)中老年人患者而言，術(shù)后更容易發(fā)生肺栓塞、心肌梗死、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，該次研究中有5例死亡病例均為肺栓塞引起。腹腔鏡手術(shù)則有利于在術(shù)后早期建立有效的免疫反應(yīng)，對(duì)降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，防止心血管事件有一定的作用。張戰(zhàn)行[9]等人研究結(jié)果表明，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)中出血量為（68.53±11.24）mL、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為（28.68±7.53）h、住院時(shí)間為（5.39±1.37）d、并發(fā)癥發(fā)生率為5.80%，且中性粒細(xì)胞、IL-6、TNF-、ESR、CRP均低于采取開(kāi)腹手術(shù)的患者（P<0.05），與該次研究結(jié)果相符，證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。

王峰等人[10]研究指出，針對(duì)老年患者而言，腹腔鏡手術(shù)仍會(huì)存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中需嚴(yán)格注意操作，分離膽囊三角時(shí)要規(guī)范，若患者膽囊頸部結(jié)石完全嵌頓導(dǎo)致膽囊張力過(guò)大，可將腫大的膽囊反推至肝床，增加暴露野，不應(yīng)蠻力牽拉;腹膜炎十分嚴(yán)重的老年患者可少量多次分離，遇到條索樣組織時(shí)則停止分離，若出現(xiàn)滲血或水腫液滲出則以吸引器沖洗刮洗的方式分離，切忌蠻力操作。

綜上所述，腹腔鏡膽囊腔切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者胃腸功能早日恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊亞林，徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊