革婧婧，段占祺，張雪莉，羅玉英，張子武，劉丹萍

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育信息中心，四川 成都 610041)

民營(yíng)醫(yī)院指非政府公辦的醫(yī)院，包括股份合作、聯(lián)營(yíng)、私營(yíng)以及臺(tái)港澳投資和外國(guó)投資等醫(yī)院[1，2]。鼓勵(lì)和引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)格局，是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和方向。自新醫(yī)改政策出臺(tái)以來(lái)，國(guó)務(wù)院先后印發(fā)并實(shí)施了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的文件。通過(guò)幾年發(fā)展，社會(huì)辦醫(yī)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，民營(yíng)醫(yī)院已成為公立醫(yī)院的重要補(bǔ)充力量，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)不可或缺的重要地位。四川省是一個(gè)人口大省，新醫(yī)改以來(lái)，四川省積極落實(shí)新醫(yī)改政策，推動(dòng)了四川省民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展[2]，但是民營(yíng)醫(yī)院在快速發(fā)展的同時(shí)普遍面臨著經(jīng)營(yíng)壓力大、發(fā)展空間小、技術(shù)人才缺乏等問(wèn)題[3]。本研究通過(guò)分析四川省民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r和存在的問(wèn)題，并提出對(duì)策建議，為衛(wèi)生管理者提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于《四川衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2008-2017年數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，描述民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量、床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、醫(yī)生和護(hù)士的構(gòu)成情況，以及診療人次數(shù)和入院人次數(shù)、病床使用率和平均住院日。運(yùn)用診療人次數(shù)和入院人次數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)民營(yíng)醫(yī)院承載的醫(yī)療服務(wù)量，運(yùn)用病床使用率和平均住院日來(lái)評(píng)價(jià)民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率，運(yùn)用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)來(lái)對(duì)比民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率。利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 四川省民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量及構(gòu)成

2008-2017年，四川省民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量逐年快速增長(zhǎng)。2011年的增長(zhǎng)率達(dá)到最高，為30.30%，2012年民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量首次超過(guò)了公立醫(yī)院。截至2017年底，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量超過(guò)了公立醫(yī)院的2倍，為1520所(詳見(jiàn)表1)。

2008—2017年，四川省民營(yíng)醫(yī)院主要由營(yíng)利性醫(yī)院構(gòu)成。盡管非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的增長(zhǎng)率在2009年、2011年、2012年、2015年、2016年均超過(guò)了營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院的增長(zhǎng)率，其占比從2008年的25.69%增加到了2017年的31.84%，但是截至2017年底，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院的占比仍遠(yuǎn)超非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，為68.16%(詳見(jiàn)表2)。

表1 2008-2017年四川省民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院的數(shù)量比較

表2 2008-2017年間四川省營(yíng)利性和非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量變化

2.2 四川省民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員狀況

2.2.1 四川省民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)

2008-2017年，四川省民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)逐年增加，每年的增長(zhǎng)率均在10%以上，10年間民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)從16,692張?jiān)黾拥?32,230張，占比也從2008年的11.18%增加到2017年32.10%。與民營(yíng)醫(yī)院相比，公立醫(yī)院床位數(shù)的增幅較低，占比有所下降。截至2017年底，公立醫(yī)院的床位數(shù)為279,681張，公立醫(yī)院床位數(shù)占四川省床位數(shù)的67.90%，詳見(jiàn)表3。

表3 2008-2017年四川省民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院的床位數(shù)比較

2.2.2 四川省民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量及構(gòu)成

由表4可見(jiàn)，2008-2017年，四川省民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護(hù)士數(shù)均有較大幅度的增長(zhǎng)。截至2017年底，民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護(hù)士數(shù)分別達(dá)到114,276人、26,703人和41,974人。醫(yī)護(hù)人員比例從2008年的1∶0.76上升到2017年的1∶1.35，醫(yī)護(hù)人員比例結(jié)構(gòu)趨向合理。表5從年齡、職稱、學(xué)歷三個(gè)方面對(duì)2017年的民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，48.95%的醫(yī)生年齡為25～44歲，絕大多數(shù)的護(hù)士年齡為34歲及以下(86.30%)；初級(jí)職稱的醫(yī)生和護(hù)士占比最高，分別為49.82%和91.60%；學(xué)歷為專科的醫(yī)生占比最高，為41.68%，碩士及以上學(xué)歷的醫(yī)生僅占3.57%；有50.52%的護(hù)士學(xué)歷為?？埔韵?，占比最高。

表4 2008-2017年四川省民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量變化

表5 2017年四川省民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成情況

2.3 四川省民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況

2.3.1 民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量

2008-2017年，四川省民營(yíng)醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人次數(shù)均呈上升趨勢(shì)。2017年，診療人次數(shù)為3314.3萬(wàn)人次，比2008年增加了2527.7萬(wàn)人次，診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的比例也從9.3%上升到了17.8%，但是跟公立醫(yī)院相比，占比仍然較低。2017年民營(yíng)醫(yī)院的入院人次數(shù)為314.5萬(wàn)人次，較2008年增加了277.8萬(wàn)人次，占比也增加到了25.2%，但與公立醫(yī)院相比占比也仍較低。詳見(jiàn)表6。

2.3.2 民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率

2017年民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率為70.80%，較2008年的62.76%有所上升，但是低于2013年的71.24%。與公立醫(yī)院相比，計(jì)算兩者差值并進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，t值為56.831，P<0.001，提示民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率與公立醫(yī)院存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率低于公立醫(yī)院，每年與公立醫(yī)院的差距基本維持在30%左右。民營(yíng)醫(yī)院的平均住院日在10年間變化不大，總體來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院的平均住院日低于公立醫(yī)院(t=-10.415，P<0.001)。詳見(jiàn)表7。

表7 2008-2017年四川省民營(yíng)和公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率

3 討論

3.1 民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速，但未形成規(guī)模

民營(yíng)醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)中重要的一環(huán)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起著舉足輕重的作用[4]。2009年國(guó)家出臺(tái)了新醫(yī)改政策，提出：“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系”[5]，其后也頒布了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的文件。在新醫(yī)改政策的影響下，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量得到快速增長(zhǎng)。有研究表明，截至 2016 年底，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已有 16,432 所，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的 56.39%[6]。2008-2017年的10年間，四川省民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量也增長(zhǎng)迅速，尤其是2011年出現(xiàn)了增長(zhǎng)高峰，截至2017年底民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量已遠(yuǎn)超公立醫(yī)院，然而民營(yíng)醫(yī)院主要由營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院組成。營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院以實(shí)現(xiàn)最終營(yíng)利為目的，而且與非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院相比，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模較小，服務(wù)能力和經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)較差[7，8]。隨著民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的增加，民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)也逐年增加，但是占比仍然較低，為32.10%，尚未形成規(guī)模，仍然缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

3.2 民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)量增加，但缺乏高層次人才

人才是發(fā)展的根本根源，尤其在醫(yī)療這種知識(shí)密集的行業(yè)。民營(yíng)醫(yī)院人才的短缺仍然是制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部因素[3]。10年間，四川省民營(yíng)醫(yī)院的衛(wèi)生人員數(shù)量大幅度增加，截至2017年底，醫(yī)護(hù)人員比例為1∶1.35，比例結(jié)構(gòu)趨向合理，但與1∶2的標(biāo)準(zhǔn)還有差距[6]，四川省民營(yíng)醫(yī)院護(hù)士相對(duì)仍較為匱乏。從民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生的構(gòu)成情況來(lái)看，分析發(fā)現(xiàn)其高層次人才的短缺現(xiàn)象較為突出，初級(jí)職稱和專科學(xué)歷的醫(yī)生占比最高，碩士及以上學(xué)歷的醫(yī)生僅占3.57%，而高層次人才的短缺在很大程度上會(huì)制約其向高級(jí)別領(lǐng)域的發(fā)展[9，10]。因此，四川省民營(yíng)醫(yī)院要贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，首先必須在人力資源上有較大投入，努力創(chuàng)造條件吸引優(yōu)秀人才，同時(shí)也需注重自身對(duì)人才的培養(yǎng)。

3.3 民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低，缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

10年間，四川省民營(yíng)醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人次數(shù)均呈明顯上升趨勢(shì)。截至2017年底，診療人次數(shù)和入院人次數(shù)分別達(dá)到3314.3萬(wàn)人次和314.5萬(wàn)人次，但與公立醫(yī)院相比，占比仍然較低(分別為17.8%、25.2%)，差距較大。其原因可能與民營(yíng)醫(yī)院建立之初的定位不清有關(guān)。相當(dāng)部分民營(yíng)醫(yī)院盲目設(shè)置科室，造成醫(yī)院的診療能力不足，能接診和安排住院的患者不多，無(wú)法滿足患者的需求[11]。病床使用率和平均住院日通常用來(lái)衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率。分析發(fā)現(xiàn)，2017年四川省民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率為70.80%，雖較2008年的62.76%有所上升，但是其病床使用率仍遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院，資源潛力未得到充分發(fā)揮。病床使用率較低可能與民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低有關(guān)。民營(yíng)醫(yī)院的平均住院日在10年間變化不大，低于公立醫(yī)院，可能與公立醫(yī)院接受患者的病情復(fù)雜程度有關(guān)[8]，公立醫(yī)院接受患者的病情較復(fù)雜，平均住院日也較長(zhǎng)。

綜上，四川省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速，但其仍然面臨著外部環(huán)境和內(nèi)部部署的挑戰(zhàn)與壓力，因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管，讓政策切實(shí)得到實(shí)施，并且四川省應(yīng)該結(jié)合地方特色探索出適宜民營(yíng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的方法和途徑。一方面民營(yíng)醫(yī)院需要加強(qiáng)自身醫(yī)療質(zhì)量的管理，杜絕不規(guī)范的醫(yī)療行為，并且引進(jìn)一批高級(jí)領(lǐng)域的人才，促進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量的提高；另一方面，政府部門(mén)應(yīng)加大對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的重視，同時(shí)增強(qiáng)人民群眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的了解。