王 騫

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院病案室，北京 100102)

病案是對住院患者觀察、檢查以及治療等醫(yī)療行為過程的記錄，作為真實(shí)的原始醫(yī)療信息記錄的基礎(chǔ)資料，是評估醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平高低的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理和醫(yī)療統(tǒng)計分析的原始資[1]。雖然我國病案管理逐步得到加強(qiáng)和規(guī)范，但信息化運(yùn)用支離破碎、信息化程度較低，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍普遍采用手工和紙質(zhì)的方式管理病案[2]。病案利用的難度大、可及性不足、利用水平不高等現(xiàn)象普遍存在，無法滿足人民群眾對自身就診病案信息越來越重視的需求[3]。2015年3月，李克強(qiáng)總理提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，為傳統(tǒng)行業(yè)的發(fā)展提供了新機(jī)遇和新思路。為此，本文基于“互聯(lián)網(wǎng)+”提供的新思路和新技術(shù)，對醫(yī)院病案管理的新模式進(jìn)行研究，為病案管理改革提供參考。

1 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院病案管理新模式

隨著信息技術(shù)的發(fā)展醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，絕大部分醫(yī)院都建立了HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)，病案管理也或多或少采用了新的互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)[4]。但現(xiàn)階段的病案管理模式是以紙質(zhì)病案管理為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計的，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的運(yùn)用只能部分解決問題，甚至由于電子化和手工操作間的反復(fù)切換，反而增加了病案管理的工作量。因此，應(yīng)當(dāng)以電子病案為管理對象，設(shè)計全新的、全流程的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院病案管理新模式(見圖1)，真正促進(jìn)病案信息的融合，降低病案管理人員的勞動強(qiáng)度，提高病案信息利用的方便程度和利用效率。

圖1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院病案管理新模式

2 將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)全面融入病案管理全過程

2.1 基于OCR技術(shù)的病案回收

雖然電子病歷的運(yùn)用越來越廣泛，但仍不可避免會產(chǎn)生一些紙質(zhì)病案，比如需患者簽字同意的情況告知書、知情同意書等。對于這部分病案，傳統(tǒng)醫(yī)院病案管理模式是通過管理人員的手工錄入，來將這些信息電子化。隨著光學(xué)字符識別(Optical Character Recognition，OCR)技術(shù)的推廣和成熟，醫(yī)院病案管理在回收階段可充分利用這一互聯(lián)網(wǎng)手段。雖然OCR技術(shù)不能保證100%的準(zhǔn)確識別率，但病案的的格式相對規(guī)整，一般都在固定位置記錄固定的信息，可通過在OCR識別軟件中進(jìn)行簡單的設(shè)置，即可大大提高識別效率，減輕工作人員負(fù)擔(dān)[5]。要在病案回收階段高效使用OCR技術(shù)，需特別注意：①選對識別引擎。市面上的OCR識別引擎非常多，如飛騰、方正等，要選取開源的、中英文并重的識別引擎，如Tesseract-OCR等引擎值得重點(diǎn)考慮。②識別設(shè)備購置。識別引擎大多可安裝于手機(jī)等移動設(shè)備，但為了滿足大量識別工作的需求，應(yīng)購置有固定識別探頭、有固定識別放置面板的識別設(shè)備。③人工校對。必要的人工校對可極大提高識別效率，降低識別錯誤，保證病案回收階段的零差錯。

2.2 基于微信小程序的病案質(zhì)控

病案管理界越來越達(dá)成共識：病案質(zhì)控僅依靠病案質(zhì)控員是不夠的，還需引入廣泛的臨床一線高年資專家，才能保證病案質(zhì)控工作的高質(zhì)量完成[6]。傳統(tǒng)的病案質(zhì)控工作，主要通過召集質(zhì)控專家、質(zhì)量管理人員、質(zhì)控員定期開會的方式來開展，但面對面召開會議費(fèi)時費(fèi)力，質(zhì)控效率底下，且由于臨床工作的特殊性，總有一些質(zhì)控專家、質(zhì)控員無法到會。基于微信小程序的病案質(zhì)控新模式，可以充分發(fā)揮微信作為即時通訊工具的信息共享度高、時效性好、用戶使用頻率高的優(yōu)勢，充分利用質(zhì)控專家、質(zhì)控員的碎片化時間，來完成質(zhì)控工作。基于微信小程序的病案質(zhì)控新模式需注意以下幾點(diǎn)：①微信小程序可委托專業(yè)的信息技術(shù)公司來開發(fā)，但要買斷小程序的所有權(quán)益，以使病案信息可以得到充分的保密。②由于微信的社交屬性，除了在小程序中設(shè)置無法分享外，還要特別告誡質(zhì)控專家、質(zhì)控員注意患者隱私的保護(hù)，勿截圖分享、隨意傳播病案信息。

2.3 基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼

疾病和手術(shù)操作的分類編碼在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、臨床路徑、臨床?？粕陥?、醫(yī)院等級評審等方面發(fā)揮的作用越來越大[7]。傳統(tǒng)的疾病和手術(shù)操作的分類編碼主要基于病案ICD編碼，該體系雖然科學(xué)有效，但重復(fù)操作多、過于枯燥、抽象，不利于快速學(xué)習(xí)和掌握，操作員出錯的幾率較大?；诖髷?shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)首先通過機(jī)器的大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)中自動抓取和學(xué)習(xí)，完成初步的編碼規(guī)則鍛煉。再通過人工編碼員不斷新產(chǎn)生的ICD標(biāo)準(zhǔn)編碼和原始病案數(shù)據(jù)的對照規(guī)則，來提高智能編碼系統(tǒng)的編碼能力和準(zhǔn)確率?；诖髷?shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)的關(guān)鍵在于系統(tǒng)框架的設(shè)計，本研究認(rèn)為系統(tǒng)框架至少應(yīng)包含4層，即：應(yīng)用服務(wù)層、數(shù)據(jù)模型層、數(shù)據(jù)處理層、外圍數(shù)據(jù)源，見圖2。

圖2 基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)框架

2.4 基于二維碼的病案自動歸檔

傳統(tǒng)病案管理模式下，病案的歸檔入庫全靠病案管理人員的手工操作，既費(fèi)時費(fèi)力還容易出錯[8]?；诙S碼的病案自動歸檔技術(shù)將病案的文檔信息、患者關(guān)鍵基礎(chǔ)信息編入二維碼，并附著在所有病案的固定位置上，但機(jī)器識別到特定位置的二維碼時，解析其承載的信息，便能高效、自動完成病案的自動歸檔入庫工作。基于二維碼的病案自動歸檔需注意：使用不同的底層技術(shù)將導(dǎo)致基于二維碼的病案自動歸檔流程不同，但其總體流程仍需滿足實(shí)際工作的需要，本研究認(rèn)為基于二維碼的病案自動歸檔流程至少應(yīng)包含3個步驟，見圖3。

圖3 基于二維碼的病案自動歸檔流程

2.5 基于云數(shù)據(jù)的病案遠(yuǎn)程利用

病案的利用主要是兩方面，一是患者復(fù)印本人的病案資料，二是醫(yī)務(wù)人員借閱[9]。傳統(tǒng)病案管理模式下，患者復(fù)印本人的病案資料只能在醫(yī)院的固定場所開展，這對于外地患者尤為不便，且隨著病案復(fù)印數(shù)量的增多，經(jīng)常出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象。而醫(yī)務(wù)人員借閱要反復(fù)手工登記，經(jīng)常出現(xiàn)歸還時難以尋找借閱時原始記錄的情況。隨著互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)輸局技術(shù)的出現(xiàn)，為患者和醫(yī)務(wù)人員隨時隨地遠(yuǎn)程自助查詢、打印相關(guān)病案信息提供了可能?；谠茢?shù)據(jù)的病案利用需注意以下幾點(diǎn)：①病案數(shù)字化與電子化?；谠茢?shù)據(jù)的病案利用的前提是全部病案的數(shù)字化與電子化，只有全部病案信息可以遠(yuǎn)程獲取，才能真正縮短服務(wù)時間、方便患者。②云數(shù)據(jù)模式選擇。市場上的云計算模式主要有三種，即：私有云、公有云、混合云，基于云數(shù)據(jù)的病案利用應(yīng)主要考慮選用混合云，以保證公眾獲取病案信息的便利性，又能保證病案信息保密的安全性。

3 實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”病案管理新模式的保障措施

3.1 完善結(jié)構(gòu)化病案的頂層設(shè)計

“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境中，病案的信息系統(tǒng)不再是病案室內(nèi)部的獨(dú)立信息系統(tǒng)，病案的錄入與調(diào)閱也不再是病案室工作人員全程參與的過程[10]。整個信息系統(tǒng)的應(yīng)用涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個職能部門，甚至是臨床診療終端。因此，必須完善結(jié)構(gòu)化病案的頂層設(shè)計，建立一套由政府主導(dǎo)的、醫(yī)院和專業(yè)學(xué)會積極參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案標(biāo)準(zhǔn)體系和制度規(guī)范。該套體系需要對病案的描述作進(jìn)一步的規(guī)范，對于能夠定量描述的內(nèi)容，盡量采取結(jié)構(gòu)化的方式記錄信息，對于不適宜定量描述的內(nèi)容，也要規(guī)范描述標(biāo)準(zhǔn)。同時，還應(yīng)該考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)論證，使現(xiàn)有系統(tǒng)能夠通過盡量低的調(diào)整和修改來適應(yīng)新的病案標(biāo)準(zhǔn)體系，防止標(biāo)準(zhǔn)制定與實(shí)際應(yīng)用的脫節(jié)。

3.2 構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)與病案的互聯(lián)互通平臺

在“互聯(lián)網(wǎng)+”提出的“信息資源融合”理念下[11]，臨床診斷信息、醫(yī)學(xué)影像信息、檢驗(yàn)化驗(yàn)信息等都需要與病案建立聯(lián)系，這就決定了病案信息管理系統(tǒng)必須與醫(yī)院其他多個部門之間建立密切關(guān)系。因此，在現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建病案管理信息系統(tǒng)與這些系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通平臺，從而實(shí)現(xiàn)臨床診療信息的實(shí)時歸檔與共享應(yīng)用，是實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”病案信息化管理的重要途徑。

3.3 實(shí)現(xiàn)病案信息資源的深度應(yīng)用

充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”在臨床病案管理中形成的區(qū)域醫(yī)療信息融合優(yōu)勢，基于這些寶貴、真實(shí)的病案大數(shù)據(jù)，在市級甚至省級層面上，開展流行病學(xué)分析、疾病預(yù)警、臨床輔助診斷、健康風(fēng)險評估以及醫(yī)院管理決策等領(lǐng)域的深度應(yīng)用研究。從病案管理中原本“僵化”的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)“寶貴”的知識，為今后衛(wèi)生政策制定與實(shí)施奠定基礎(chǔ)和依據(jù)，同時也能促進(jìn)臨床、教學(xué)、科研的同步發(fā)展。

3.4 強(qiáng)化病案的法制化監(jiān)管

病案法制化監(jiān)管是“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下病案管理工作必須重點(diǎn)考慮的問題[12]。病案內(nèi)容的真實(shí)性和有效性涉及生命、法律、道德、倫理等諸多問題，這是不同于其他檔案材料的重要特征。“互聯(lián)網(wǎng)+”給病案管理和應(yīng)用帶來諸多便捷的同時，也提高了病案被泄露、篡改甚至損毀的風(fēng)險[2]。因此，一方面，必須建立健全病案查詢、保存、調(diào)閱、管理等制度，并將這些制度納入崗位責(zé)任制和考核辦法中。另一方面，加強(qiáng)病案的法制化管理，強(qiáng)化病案質(zhì)控監(jiān)管。對于故意掩蓋醫(yī)療事故或違背醫(yī)療操作規(guī)程的行為，和涉及司法調(diào)查的檔案，被查實(shí)存在私自篡改病案內(nèi)容的行為時，則應(yīng)該追究其法律責(zé)任。

3.5 提高病案管理人才的專業(yè)素養(yǎng)

病案管理工作對員工的專業(yè)素養(yǎng)要求很高，不僅需要具備醫(yī)學(xué)、計算機(jī)科學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、管理學(xué)等知識，還需要對醫(yī)院診療流程、檔案管理的基本理論有一定的了解。國外非常重視病案的管理工作，并將其納入高等教育范疇，而我國目前的高等教育體系中，尚未開設(shè)專門的病案管理專業(yè)[13]。為適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下病案管理工作的新發(fā)展，需要采取脫產(chǎn)教育、在職培養(yǎng)等方式提高現(xiàn)有病案管理人才的專業(yè)素養(yǎng)，并盡早開展病案管理的高級專門人才培養(yǎng)工作。