匡偉 唐雪平 吳雷 郭華

作者單位：330000 南昌，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

腦靜脈竇血栓 （cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一類少見且類型特殊的腦血管疾病。CVST 繼發(fā)于顱腦損傷后，因其病情重，且臨床表現(xiàn)不典型，易被原發(fā)性顱腦損傷掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診或延誤診斷，預(yù)后不佳，嚴(yán)重者可致死[1]。本文通過報(bào)道1 例典型的顱腦損傷后CVST 病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討CVST 的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等，為該疾病的診治總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

病例資料女性，37 歲，因車禍外傷致意識(shí)障礙不清8 h于2018年11月10日收治于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科。受傷當(dāng)時(shí)頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，半小時(shí)后漸出現(xiàn)意識(shí)不清，嘔吐血性物多次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合等處理，因病情危重，急診轉(zhuǎn)入我院。體檢：GCS 評(píng)分6分，額部、雙側(cè)眼瞼腫脹，額部、眼部可見皮膚挫裂傷，已清創(chuàng)縫合，“熊貓眼”征，血性腦脊液鼻漏，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應(yīng)遲鈍，刺痛肢體定位，雙下肢病理征（-）。行急診顱腦CT 檢查示雙額腦挫裂傷、右額葉硬膜外血腫（圖1A），入院診斷：（1）雙側(cè)額部硬膜外血腫；（2）雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血；（3）多發(fā)性顱骨骨折；（4）腦脊液漏；（5）鼻骨骨折；（6）皮膚挫裂傷。

入院后急診在全麻下，行“雙側(cè)額部血腫清除術(shù)+左側(cè)額部去骨瓣減壓+顱骨成形術(shù)”。術(shù)中所見：矢狀縫分離，雙側(cè)額骨、顳骨、眼眶粉碎性骨折，額骨骨折壓迫上矢狀竇，雙側(cè)骨折線向顱底延伸，雙側(cè)額葉張力高，上矢狀竇出血，腦挫傷及血腫形成。術(shù)中清除血腫同時(shí)解除上矢狀竇的壓迫，手術(shù)過程順利。術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室觀察治療，術(shù)后第3 天，患者神志轉(zhuǎn)清，精神差，雙眼瞼腫脹，睜眼困難，可正確對(duì)答，按吩咐動(dòng)作。復(fù)查顱腦CT（圖1B）后，病情平穩(wěn)并轉(zhuǎn)入普通病房。24日早查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者神志下降，GCS 評(píng)分10 分（E2V4M4)，左側(cè)骨窗隆起，急診CT 顯示（圖1C）：（1）上矢狀竇高密度影，考慮靜脈竇血栓形成；（2）腦梗死伴出血。再次行顱腦MRV（圖1D）進(jìn)一步確診：（1）CVST 形成伴雙側(cè)頂枕顳葉靜脈性梗死、出血，右側(cè)橋臂及小腦半球片狀血管源性水腫；（2）右側(cè)額頂枕部硬膜下血腫，小腦幕積血。經(jīng)科室討論后，急診行介入血管內(nèi)治療，腦血管造影(圖1E）示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期未見明顯異常；靜脈及竇期發(fā)現(xiàn)上矢狀竇、竇匯及右側(cè)橫竇、乙狀竇均不顯影，左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影延遲；同時(shí)見右側(cè)皮層靜脈向基底竇引流；急診行“經(jīng)皮穿刺行靜脈竇支架取栓+竇內(nèi)溶栓術(shù)”。術(shù)中用Solitaire6 支架取栓，取出大量血栓成份。再經(jīng)Rebar-27 微導(dǎo)管中緩慢推注尿激酶行竇內(nèi)溶栓。直至造影見右側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇至右側(cè)頸內(nèi)靜脈基本開通，顯影尚可（圖1F），但仍有充盈缺損征象，術(shù)后并行低分子肝素量抗凝治療，術(shù)后當(dāng)日，患者骨窗張力明顯下降。介入術(shù)后第2 天，骨窗張力再次持續(xù)性升高，家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療，自動(dòng)出院，出院第2 天，死亡。

討論CVST 是一種特殊類型的腦血管病，特點(diǎn)為腦靜脈回流受阻伴腦脊液吸收障礙致顱內(nèi)壓增高，臨床少見，占所有腦卒中的0.5%～1.0%，以上矢狀竇血栓形成最常見[1]。CVST臨床表現(xiàn)多樣，90%患者合并有頭痛，40%患者有癲癇發(fā)作，其余癥狀有局灶性功能障礙，惡心、嘔吐，視乳頭水腫，視力減退，耳鳴，意識(shí)障礙等。本文通過回顧1 例CVST 病例的診療過程并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討CVST 的發(fā)病機(jī)制、 臨床表現(xiàn)等，以期為提高CVST 的診治水平提供很好的借鑒作用。

（一）CVST 的發(fā)病機(jī)制

CVST 具體機(jī)制仍不十分明確，靜脈血栓形成主要有3大要素：靜脈內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)[2]。腦靜脈竇是被覆內(nèi)皮細(xì)胞的硬腦膜通道，無彈性，血流速度慢，因此腦靜脈竇易形成血栓。靜脈竇血栓形成后，血流減緩，進(jìn)一步促進(jìn)血栓范圍增大，形成惡性循環(huán)，最終使靜脈竇完全閉塞。完全閉塞后使血液回流到周圍小血管或毛細(xì)血管中，急性期側(cè)枝循環(huán)開放不足，代償作用有限，隨著靜脈、毛細(xì)血管壓力升高，往往出現(xiàn)對(duì)稱性血管源性腦水腫，加重時(shí)并可發(fā)生血管破裂出血[3]。目前已有研究表明，跨靜脈竇的顱骨骨折和硬膜外血腫，是顱腦損傷后CVST 形成的高危因素[4,5]。不同部位的顱骨骨折發(fā)生CVST 的風(fēng)險(xiǎn)也不同，在累及橫竇、乙狀竇或頸靜脈球的顱骨骨折患者中，顳骨巖部骨折發(fā)生CVST 的風(fēng)險(xiǎn)高于枕骨骨折，而在累及上矢狀竇的顱骨骨折患者中，枕骨骨折發(fā)生CVST 的風(fēng)險(xiǎn)高于頂骨、額骨骨折[6]。

本例患者CVST 形成原因可能為額骨粉碎性骨折，矢狀縫分離，造成上矢狀竇損傷、額骨骨折及腦挫傷出血等對(duì)上矢狀竇的壓迫，加之脫水藥、止血藥的應(yīng)用和重癥顱腦損傷后凝血機(jī)制的異常、手術(shù)等原因，加重血液高凝狀態(tài)，從而促使CVST 形成，血栓形成后進(jìn)一步導(dǎo)致血流緩慢，使靜脈竇從狹窄至完全閉塞[2]。該患者顱腦CT 提示CVST 形成后，出現(xiàn)典型對(duì)稱性的靜脈性梗死灶伴梗死灶內(nèi)灶狀出血的病情變化過程與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

圖1 腦靜脈竇血栓患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

（二）CVST 的診斷

CVST 的診斷有賴于影像學(xué)檢查，顱腦CT 作為急診篩查的首選檢查，直接征象是CVST 的束帶征或高密度影，30%患者在急性期可見典型的直接征象，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血等繼發(fā)性改變[8]。MRI 聯(lián)合MRV 可作為診斷CVST 非侵入性的首選檢查，對(duì)CVST 的診斷具有高度的敏感性和特異性[9]。DSA 是診斷CVST 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因有一定的創(chuàng)傷性并需具備一定的介入條件，故使用時(shí)受限，DSA 僅在CT、MRI 無法確定和需要血管內(nèi)介入治療及排除動(dòng)靜脈瘺時(shí)使用[10]。2017年《歐洲腦靜脈血栓形成診斷與治療指南》已明確指出，MRV 和CTV 在診斷CVST 時(shí)，具有與DSA 一致的敏感性和特異性，可作為DSA 的替代檢查[11]。

（三）CVST 的治療

對(duì)已確診的CVST，及時(shí)給予合理的治療是必要的，早診斷、早治療可明顯改善預(yù)后。CVST 的治療有病因治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療和手術(shù)治療等。病因治療：對(duì)創(chuàng)傷性CVST已明確為顱骨骨折、血腫壓迫、顱高壓等原因引起，及時(shí)去除骨折片和清除血腫，甚至去骨瓣減壓，以解除病因[12]?？鼓委煟簢鴥?nèi)外公認(rèn)的一線治療，其安全性及有效應(yīng)已得到臨床證實(shí)，而對(duì)并發(fā)少量腦出血的患者并非抗凝的禁忌證，研究報(bào)道顯示使用低分子肝素比普通肝素的效果好，具有更低的死亡率[13,14]。但CVST 的抗凝治療時(shí)間無明確報(bào)道，Afshari等[6]報(bào)道了3 例創(chuàng)傷性CVST 行抗凝治療的患者，抗凝治療時(shí)間為3 個(gè)月，效果良好，無新發(fā)出血或出血增加等抗凝相關(guān)的并發(fā)癥，與Harsh 等[5]報(bào)道創(chuàng)傷性CVST 抗凝治療時(shí)間大致相同。血管內(nèi)治療有經(jīng)靜脈接觸性溶栓術(shù)、靜脈竇支架置入術(shù)、機(jī)械性取栓術(shù)等方法，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，可提高臨床療效，尤其對(duì)于嚴(yán)重病例[15]。而對(duì)于已經(jīng)形成腦疝的患者，需及時(shí)行去骨瓣減壓，清除部分腦梗死組織。

臨床上對(duì)中、重度顱腦損傷患者，因其病情重，常掩蓋CVST 的病情，易造成誤診、漏診。因此如何早期確診創(chuàng)傷性靜脈竇血栓并早期治療至關(guān)重要。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性CVST 形成可能：（1）原發(fā)性顱腦損傷患者經(jīng)治療后癥狀減輕，數(shù)天后出現(xiàn)進(jìn)展性頭痛、 頭暈、復(fù)視、視力減退、嘔吐、癲癇發(fā)作等情況，而普通CT 未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血或原有腦水腫加重，不能用原發(fā)腦損傷解釋的顱內(nèi)高壓癥狀者[12]；（2）顱腦損傷后出現(xiàn)球結(jié)膜水腫的患者[16]；（3）對(duì)CT 顯示有跨靜脈竇的顱骨骨折和跨越靜脈竇的硬膜外血腫患者[17]。因此應(yīng)提高對(duì)CVST 的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床疑診患者及早行顱腦MRI 聯(lián)合MRV 或CT、CTV 等檢查，以早期診斷、早期治療。

回顧此病例，雖然在患者GCS 評(píng)分下降后準(zhǔn)確做出CVST 診斷，同時(shí)給予靜脈竇支架取栓+尿激酶溶栓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予低分子量肝素抗凝等治療，患者終因持續(xù)性顱內(nèi)壓增高，腦疝而死亡。分析整個(gè)診治過程，亦存在不足：（1）對(duì)CVST 認(rèn)識(shí)不足，該例患者存在額骨骨折、 矢狀竇損傷等CVST 形成的高危因素，無相關(guān)預(yù)防性措施；（2）病史采集及查體不完善，追問病史，患者于22日開始出現(xiàn)頭痛加重和偶發(fā)左手指癲癇小發(fā)作，但GCS 評(píng)分無下降，認(rèn)為是原腦損傷所致，未引起重視，以致未行相關(guān)影像學(xué)檢查，未能早期診斷，造成延誤診斷；（3）治療不充分，經(jīng)過支架取栓+竇內(nèi)溶栓術(shù)、造影仍有靜脈竇充盈缺失征象，遺留血栓，又可促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致患者病情再次出現(xiàn)惡化，骨窗壓力持續(xù)性升高，如果介入術(shù)后早期行雙側(cè)額顳大骨瓣減壓+清除部分腦組織手術(shù)，有延緩腦疝進(jìn)展可能，從而可能贏得搶救時(shí)間。

綜上所述，CVST 的救治關(guān)鍵為去除病因、早期診斷和早期抗凝治療，臨床醫(yī)生需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)于具有CVST 形成的高危因素患者、 無法用原發(fā)腦損傷解釋的顱高壓癥狀患者及影像學(xué)檢查見典型血栓征象和對(duì)稱性腦梗死區(qū)內(nèi)皮髓交界區(qū)腦出血患者，更需提高警惕，及時(shí)行顱腦MRV/CTV 檢查以明確診斷，盡早治療，以改善預(yù)后。