李傳玉 黃華東 黃海能

顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種神經(jīng)外科常見的急性出血性腦血管疾病，尤其是Hunt-HessⅣ～Ⅴ級的重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（severe aneurismal subarachnoid hemorrhage，SaSAH），會對腦組織造成即刻原發(fā)性腦損傷，之后會由于早期動脈瘤再破裂出血、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血、腦梗死等原因造成繼發(fā)性腦損傷，并產(chǎn)生中后期呼吸、循環(huán)等全身多系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，這些都將對患者的診治及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1,2]。Hunt-Hess Ⅲ級以上患者占總病例數(shù)的20%～30%，此類患者由于存在輕度意識障礙，很容易出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，且系統(tǒng)性并發(fā)癥多，預(yù)后差異較大，因此納入SaSAH 管理的范疇。由于SaSAH 發(fā)病急驟，病情危重多變，其臨床管理是一項極其復(fù)雜的系統(tǒng)性工作，精細(xì)化的科學(xué)管理可以減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[2]。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，SaSAH 病死率仍高達(dá)30.5%～35.0%，通常稱之為高分級aSAH 或SaSAH，所以需要引起高度重視[3]。對于這類患者該如何更好地管理并降低病死率值得認(rèn)真思考。目前關(guān)于這方面的報道并不多，為了探討如何在臨床診療中進(jìn)行科學(xué)的精細(xì)化管理，筆者根據(jù)相關(guān)臨床診療指南及規(guī)范的推薦意見，成功救治1 例SaSAH 患者，現(xiàn)將救治經(jīng)驗與體會進(jìn)行總結(jié)，以期為該類疾病的臨床診治提供參考借鑒，盡量減少各種常見并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

一、病例資料

患者，48 歲，因“突發(fā)頭痛嘔吐、意識障礙1 d余”于2017年11月16日急診入院。經(jīng)家屬陳述，該患者曾于入院前1 d 下午約6 時，在無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛頭暈，頭痛為全頭部持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈難忍，之后逐漸出現(xiàn)意識模糊、躁動不安、胡言亂語，伴嘔吐多次，呈非噴射狀嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，無鮮紅色液及咖啡樣物，無發(fā)作性肢體抽搐及活動障礙，無大小便失禁，隨即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血 壓（blood pressure，BP）167/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行頭顱CT 檢查示：大腦前縱裂池及部分腦溝密度增高，兩側(cè)側(cè)腦室和第三、四腦室內(nèi)見高密度影填充，即刻住院予輸液等治療，具體診治不詳，治療后患者癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步明確診治隨即急診轉(zhuǎn)至我院，門診擬“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收治于神經(jīng)外科。該患者既往有1年高血壓病史，收縮壓最高達(dá)150～160 mmHg，具體診治不詳。否認(rèn)有糖尿病、高血脂、腦出血、腦梗死、冠心病等病史，無煙酒嗜好，余個人史及家族史無特殊。入院體檢：BP 197/112 mmHg，余生命體征平穩(wěn)。檢查無法配合，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心腹檢查未見異常。?？魄闆r：神志模糊、躁動不安，偶有胡言亂語，GCS 評分10 分（E2V3M5）；四肢肌張力正常，雙上肢疼痛刺激能定位，雙下肢疼痛刺激能抬離床面，能抗阻力但較正常弱；腦膜刺激征陽性：頸項強(qiáng)直；余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。臨床分級：Hunt-Hess分 級 及WFNS 分 級4 級 [依 據(jù)：GCS 評 分10 分（E2V3M5），有運動功能障礙]。抽血化驗及心電圖檢查：入院后急診完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、床邊心電圖等術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌證。影像檢查：頭顱及肺部CT 平掃示：胼胝體膝部顯示不清，可見團(tuán)片狀高密度影，大小約21 mm×14 mm（上下×前后），鄰近腦裂可見高密度影填充，胼胝體周圍見線樣高密度影包繞，雙側(cè)側(cè)腦室和第三、 四腦室見類似高密度影填充（CT Fisher 分級4級），雙側(cè)側(cè)腦室額角及顳角擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)未見移位（圖1A～B）。肺部CT 示兩下肺可見斑片狀高密度影。急診行頭顱及肺部CT 平掃+頭頸部CTA 示平掃：大腦前縱裂池及部分腦溝密度增高，兩側(cè)側(cè)腦室和第三、四腦室內(nèi)見高密度影填充，腦實質(zhì)未見異常密度；頭頸部CTA 示：左側(cè)大腦前動脈A2 段見不規(guī)則囊狀突起，大小約9.52 mm×7.20 mm；余顱內(nèi)血管未見異常。兩肺下葉見小斑片狀密度增高影。

二、術(shù)前診斷

根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查，術(shù)前診斷左側(cè)大腦前動脈A2 段動脈瘤破裂出血、 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、胼胝體膝部出血破入腦室系統(tǒng)、急性梗阻性腦積水、高血壓病3 級（很高危組）、肺部感染等明確。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行病例分析[4]：aSAH 患者入院后，推薦采用Hunt-Hess 分級或WFNS 分級等方法，對病情嚴(yán)重程度予以分級，該病例臨床分級為Hunt-HessⅣ級、WFNSⅣ級，CT FisherⅣ級，為典型的高分級aSAH 或SaSAH，病死率仍高達(dá)30.5%～35.0%，應(yīng)高度重視。

三、診療經(jīng)過

1.術(shù)前急診完善DSA 檢查：為了解顱內(nèi)動脈瘤與周圍血管的關(guān)系，患者于17日急診局麻下行DSA 檢查：術(shù)中常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)外動脈、椎動脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦前動脈A2 段見不規(guī)則囊狀突起，動脈瘤頂指向上方，可見三個子囊，大小約9.20 mm×5.44 mm，瘤頸約2.35 mm，瘤頸可見兩條血管呈Y型發(fā)出，余顱內(nèi)血管未發(fā)現(xiàn)異常。

2.急診行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)：結(jié)合DSA 檢查，患者診斷為左側(cè)大腦前動脈A2 段動脈瘤破裂出血明確。由于動脈瘤隨時有再破裂出血可能，嚴(yán)重時危及生命，治療有急診手術(shù)指征，建議急診行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)（aSAH 診療指導(dǎo)規(guī)范：動脈瘤一旦確診，建議盡早手術(shù)治療動脈瘤，防止再出血）[5]。經(jīng)患者家屬簽字同意后于18日送介入手術(shù)室在氣管插管全麻下行左側(cè)大腦前動脈A2 段動脈瘤栓塞術(shù)：術(shù)中根據(jù)路徑圖在微導(dǎo)絲指引下將微導(dǎo)管置入動脈瘤內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管向動脈瘤腔內(nèi)先后置入彈簧圈9 枚，解脫后再次造影證實動脈瘤完全致密栓塞，載瘤動脈通暢。

3.腰大池持續(xù)外引流術(shù)：術(shù)后急診復(fù)查頭顱CT示急性梗阻性腦積水（圖1C）。為了持續(xù)引流血性腦脊液，加快腦脊液恢復(fù)正常，疏通腦脊液循環(huán)通路，緩解急性腦積水，減少慢性交通性腦積水的發(fā)生率，經(jīng)患者家屬簽字同意后在患者床邊局麻下行改良皮下隧道10 cm 腰大池持續(xù)外引流，穿刺成功后可見血性腦脊液引出，測顱內(nèi)壓約250 mmH2O （1 mmH2O=0.0098 kPa），常規(guī)植入腰大池引流管，腦脊液檢查無感染征象。術(shù)后緩慢持續(xù)引流14 d，每日引流量約73～319 mL，平均引流量約184 mL/d，引流后腦脊液逐漸變淡。引流10 d 時復(fù)查頭顱CT 示腦室系統(tǒng)積血消失，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)大（圖1D）。患者于12月1日拔除腰大池引流管，引流期間無需換藥，腰部穿刺點無腦脊液漏，腦脊液檢查無顱內(nèi)感染，引流管尖端培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。

4.腦室-腹腔分流術(shù)：拔除腰大池引流后第4天，患者神清、表情淡漠，懶言少語，新出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，大小便失禁，左肢體肌力約2 級。12月5日急診復(fù)查頭顱及肺部CT 平掃示： 鞍區(qū)見金屬致密影及放射狀偽影，兩側(cè)側(cè)腦室及第三、四腦室擴(kuò)張，腦室壁可見低密度影（圖1E）。12月7日行腰椎穿刺術(shù)示：測顱內(nèi)壓110 mmH2O，腦脊液無色透明，緩慢釋放腦脊液約20 mL，術(shù)后嚴(yán)密觀察幾天，患者反應(yīng)遲鈍及大小便失禁有所改善，說明行腦室-腹腔(ventriculo-peritoneal，V-P)分流術(shù)應(yīng)該有效，腦脊液檢查未見顱內(nèi)感染征象?；颊咴\斷慢性交通性腦積水（正常壓力）明確，已引起反應(yīng)遲鈍及大小便失禁等臨床表現(xiàn)，治療有手術(shù)指征，于栓塞術(shù)后第24 天送手術(shù)室在氣管插管全麻下行V-P 分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 是腦積水逐漸改善，繼續(xù)康復(fù)治療后病情逐漸改善，治療后3 個月生活自理，5 個月復(fù)查頭顱CT 示腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)大（圖1F）。

四、預(yù)后與隨訪

治療后1 個月改良Rankin 量表（modified Rankin scale, mRs）評分3 分（經(jīng)家屬扶持能緩慢行走），治療后3 個月mRS 評分1 分，治療后6 個月mRS 評分0 分。復(fù)診情況：V-P 分流術(shù)后5 個月、11 個月復(fù)查頭顱CT 腦積水未見加重。動脈瘤介入栓塞術(shù)后1年復(fù)查動脈瘤未見復(fù)發(fā)。

五、總結(jié)

結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為：（1）SaSAH 盡早介入栓塞治療是安全可行的；（2）針對輕中度急性梗阻性腦積水，術(shù)后早期行改良腰大池持續(xù)引流2 周是安全可行的；（3） 針對慢性癥狀性交通性腦積水，盡早行V-P 分流術(shù)可以改善患者的預(yù)后。綜上所述，SaSAH 患者術(shù)后的精細(xì)化管理可以有效預(yù)防和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用，但其具體可行性尚需要今后進(jìn)一步開展多中心大樣本臨床前瞻性研究加以證實。

圖1 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)前術(shù)后影像資料