閆 鏐，孫 煒，王長(zhǎng)春，崔華峰，郭 麗，李永春，王 銳△

(1.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266034；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變(Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy,DCAN)是糖尿病致殘、致死的重要原因[1]。心臟自主神經(jīng)興奮程度直接影響心率變異性(Heart Rate Variability, HRV)，既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)的活性，改善心自主神經(jīng)狀態(tài)，保護(hù)心功能[2]。筆者以懸鐘穴為對(duì)照，觀察針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)DCAN患者HRV的即時(shí)影響，并探討此效應(yīng)是否具有特異性，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均來(lái)自2017年4月—2018年1月期間山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科病房，共60例。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。其中，兩組各剔除5例，實(shí)際共完成50例。兩組患者在性別、年齡、空腹血糖水平、病程方面，均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用WHO糖尿病專家委員會(huì)[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀及空腹靜脈血糖濃度≥ 6.1 mmol/L。 (2)心臟自主神經(jīng)病變的診斷參照《心血管疾病診療指南》[4]：①靜息性心動(dòng)過(guò)速；②心率固定，晝夜節(jié)律消失；③體位性低血壓。符合上述至少1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者，即可診斷為心臟自主神經(jīng)病變。

同時(shí)滿足上述兩疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷為糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③未伴發(fā)其他影響自主神經(jīng)功能的疾??；④近期無(wú)服用影響心律藥物史；⑤禁煙、酒、茶等半日以上；⑥知曉并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②目前接受的治療可能影響本研究結(jié)果；③有糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重原發(fā)疾病以及精神疾病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因個(gè)人原因自行退出者；②觀察過(guò)程中，無(wú)法保持仰臥位30 min者；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者。

2 治療方法

觀察組取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。患者靜息10 min后，仰臥位，連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)。直刺15～20 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法(小幅度均勻捻轉(zhuǎn)，角度<180°，頻率約100次/min)，持續(xù)行針約1 min，留針20 min，左右順序進(jìn)針，雙手同時(shí)操作。對(duì)照組取雙側(cè)懸鐘穴。操作手法同上。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

試驗(yàn)于上午8:00—10:00在安靜獨(dú)立治療室內(nèi)進(jìn)行，避免陽(yáng)光直射。分別檢測(cè)針刺前、留針第10～15 min(即針刺10 min后)及起針即刻5 min HRV指標(biāo)，觀察HRV頻域指標(biāo)TP、LF、HF、LF/HF的變化。其中，TP反應(yīng)心臟自主神經(jīng)總體功能，LF反應(yīng)交感和迷走神經(jīng)的雙重活性，HF反應(yīng)迷走神經(jīng)的活性，LF/HF反應(yīng)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的均衡性[5]。HRV檢測(cè)軟件：ECG-Lab Verson.3.1.14.122 (by DM Inc.)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)各組計(jì)量資料選用單因素方差分析對(duì)組內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行多重比較，重復(fù)測(cè)量的方差分析對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行整體分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)組間樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。P為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組HRV 5 min頻域指標(biāo)整體比較 重復(fù)測(cè)量的方差分析顯示，HF的Bartlett’s球狀檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，不滿足球形分布假設(shè)，進(jìn)行多變量方差分析。時(shí)間×處理因素P=0.149，即兩組時(shí)間變化趨勢(shì)無(wú)差異。處理因素P=0.034，即治療組與對(duì)照組整體比較具有顯著性差異(P<0.05)。其余指標(biāo)組間整體并無(wú)明顯差異(P>0.05)。除LF/HF外，其余各組均表現(xiàn)出指標(biāo)與時(shí)間相關(guān)性(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組HRV 5 min頻域指標(biāo)整體比較

3.3.2 兩組HRV 5 min頻域指標(biāo)比較 觀察組針刺內(nèi)關(guān)穴后， HF明顯升高(P<0.05)；對(duì)照組針刺懸鐘穴后， HRV頻域指標(biāo)變化均無(wú)差異(P>0.05)；針刺中兩組患者HF有顯著差異(P<0.05)，針刺后兩組患者各頻域指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組針刺前、中、后 HRV 5 min頻域指標(biāo)比較

注：與針刺前比較，△P<0.05；與觀察組比較，▲P<0.05。

4 討論

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為60%[6]。部分患者早期即可出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能異常癥狀，其中約10%的患者雖無(wú)明顯的自主神經(jīng)受損癥狀，但其心血管反射試驗(yàn)和(或)心率變異性已然出現(xiàn)問(wèn)題[7]。DCAN是糖尿病患者發(fā)生無(wú)痛性心絞痛、心肌梗死、體位性低血壓等的重要原因，但由于發(fā)病隱匿，極易被患者忽視[1]。目前針對(duì)DCAN，西醫(yī)主要采用控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善循環(huán)等治療方案，可在一定程度上控制和延緩疾病的發(fā)展[8]。

從中醫(yī)角度而言，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變屬于“消渴病”兼“心悸”范疇，癥狀多有心悸、怔忡等，病機(jī)為陰虛燥熱、氣陰不足。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，且為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈。心為君主，五臟六腑之大主，邪弗能侵，若攻之，必以心包代受。針刺內(nèi)關(guān)穴可促使手厥陰心包經(jīng)經(jīng)氣流動(dòng)，在平抑亢盛心陽(yáng)的同時(shí)，又能促進(jìn)心陰恢復(fù)，從而使心陰心陽(yáng)趨向平衡。既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺刺激可以調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)的活性，抑制心臟交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)β1-AR的表達(dá)，從而改變自主神經(jīng)張力[9]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，觀察組針刺中及針刺后HF較針刺前均明顯升高，且觀察組較對(duì)照組針刺中HF亦明顯升高，說(shuō)明針刺內(nèi)關(guān)穴可以顯著提高DCAN患者迷走神經(jīng)的活性。

現(xiàn)代研究表明，糖尿病患者心臟自主神經(jīng)病變過(guò)程，是以神經(jīng)纖維病變先行的神經(jīng)纖維和神經(jīng)元廣泛損傷的過(guò)程。迷走神經(jīng)末端分支廣泛，在高糖內(nèi)環(huán)境下最先受損，程度重，患者多表現(xiàn)為靜息性心動(dòng)過(guò)速，加之竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)延遲時(shí)限較短，故HF變化出現(xiàn)更早、更明顯。“內(nèi)關(guān)”穴的傳入神經(jīng)節(jié)段與心臟神經(jīng)支配節(jié)段重合率極高，故此形態(tài)學(xué)聯(lián)系必然構(gòu)成一定的結(jié)構(gòu)相關(guān)性。心臟受到交感、迷走神經(jīng)雙重支配，由于迷走神經(jīng)只存在于心房?jī)?nèi)，心室肌則受交感神經(jīng)單獨(dú)支配。有相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，摘除星狀神經(jīng)節(jié)后，針刺干預(yù)貓急性心肌缺血的效力減弱[10]，并認(rèn)為心交感神經(jīng)是“內(nèi)關(guān)-心臟”相關(guān)聯(lián)的中繼站。通過(guò)對(duì)本試驗(yàn)研究結(jié)果分析，心迷走神經(jīng)在“內(nèi)關(guān)-心臟”通路上也起到了一定作用。

本試驗(yàn)觀察結(jié)果表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可激活心迷走神經(jīng)，且內(nèi)關(guān)穴對(duì)于DCAN患者HRV的影響具有相對(duì)特異性，而這種相對(duì)特異性的治療作用是與其和心的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系以及神經(jīng)節(jié)段支配等密切相關(guān)的。