□ 蓋曉燕 GAI Xiao-yan 常春 CHANG Chun* 沈?qū)?SHEN Ning 朱紅 ZHU Hong 孫永昌 SUN Yong-chang

The doctor-patient communication ability is the core of resident training. This study aimed to explore the effect of case teaching on communication ability training for residents, taking the practice of Department of Respiratory and Critical Care Medicine (Respiratory Department) of Peking University Third Hospital in building doctor-patient communication teaching case database and applying it in training the communication ability of residents as an example. The research showed that doctor-patient communication teaching case database improved the teaching level of the instructors and the communication ability of the residents.

醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患溝通的培訓(xùn)一直是醫(yī)生培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致低年住院醫(yī)師在進入臨床工作后缺乏良好的溝通技巧[1]。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評鑒理事會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)提出住院醫(yī)師須具備的6項“核心技能”之一就是良好的人際關(guān)系與溝通技巧[2-3]。住院醫(yī)師工作在臨床一線，平時與患者接觸最多也最頻繁，具備良好的醫(yī)患溝通能力無疑有助于醫(yī)療過程的順利進行，減少不必要的誤解[1]。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(呼吸科)救治的病人以慢性病、危重癥、急癥以及臨終期的老年患者居多，對醫(yī)生的溝通能力要求更高。但目前呼吸科住院醫(yī)師培訓(xùn)方案中，尚缺乏針對呼吸科患者及其疾病特點的醫(yī)患溝通教學(xué)案例與教學(xué)方案。針對上述情況，醫(yī)院將醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容之一，要求每一個住院醫(yī)師必須掌握。在此基礎(chǔ)上，呼吸科制定了提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)方案，并采用案例教學(xué)法(Case Based Learning，CBL)，收集臨床實踐中具有代表性的典型案例，構(gòu)建醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫用于住院醫(yī)師培訓(xùn)，在教學(xué)及培訓(xùn)過程中被證實有效。

醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫的構(gòu)建

案例教學(xué)是應(yīng)用基于實踐編寫的案例，通過模擬或場景重現(xiàn)進行討論教學(xué)的一種方法，注重學(xué)生分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)。醫(yī)院參照ACGME提出的住院醫(yī)師六大核心能力中對人際關(guān)系與交流技巧的要求，結(jié)合醫(yī)院呼吸系統(tǒng)常見疾病與癥狀的診斷、鑒別診斷能力的培養(yǎng)要求，以及呼吸系統(tǒng)疾病患者告知過程中存在的問題編制醫(yī)患溝通教學(xué)案例，以培養(yǎng)住院醫(yī)師必須掌握的溝通技巧，達到與病人、家屬和同事通暢交流的目的。

1.教學(xué)案例庫構(gòu)架。呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫以呼吸系統(tǒng)常見疾病為單元進行案例編寫，依據(jù)疾病與癥狀特點、臨床醫(yī)生與病人/家屬溝通時容易出現(xiàn)的問題將案例疾病分為四大模塊：呼吸科常見疾病、惡性疾病、疑難疾病和危重疾病。案例內(nèi)容包括：案例正文、提出問題、參考答案、答案解析、拓展知識和參考資料等內(nèi)容。

2.教學(xué)案例來源。教學(xué)案例均來源于臨床實際發(fā)生案例。由呼吸科具有帶教資質(zhì)的臨床教師組成教學(xué)案例編寫團隊。根據(jù)帶教老師的專業(yè)特長，每個模塊教學(xué)案例由一名教師負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，具體教學(xué)案例由1～2名教師進行編寫，由科室教學(xué)管理小組專家進行審核，以保證教學(xué)案例的內(nèi)容、形式、難度及實用性符合要求。

3.教學(xué)案例編寫要求。教學(xué)案例主要立足于培養(yǎng)住院醫(yī)師在呼吸科工作期間需要掌握的基本溝通技能，內(nèi)容涵蓋疾病特點及診斷、患者/家屬特點、病情與治療方案告知、患者教育、出院指導(dǎo)等。涉及疾病為《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》2013版要求掌握的呼吸疾病。

4.教學(xué)案例庫的內(nèi)容。共編寫完成了呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例65個，經(jīng)過專家評審、篩選，去除不符合教學(xué)要求案例4個，最終形成由61個案例組成的案例庫，案例庫中病例數(shù)量、疾病類型、培訓(xùn)內(nèi)容詳見表1。

表1 醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫基本情況

教學(xué)案例庫應(yīng)用與效果評價

1、案例教學(xué)在醫(yī)患溝通培訓(xùn)中的應(yīng)用。指導(dǎo)教師教學(xué)前集體備課，根據(jù)住院醫(yī)師情況從教學(xué)案例庫的四個模塊中選擇不同難易程度的教學(xué)案例，用于醫(yī)患溝通培訓(xùn)。每次授課時，由指導(dǎo)教師組織住院醫(yī)師分小組對案例涉及的內(nèi)容和情景進行討論，每組5～6人。每單元案例教學(xué)的時間為1個學(xué)時，每位住院醫(yī)師在呼吸科期間需要完成8個學(xué)時的培訓(xùn)。培訓(xùn)過程中模擬呼吸科臨床工作中會遇到的不同疾病及醫(yī)患溝通場景，由指導(dǎo)老師和住院醫(yī)師分別扮演不同角色，進行溝通技巧的討論與訓(xùn)練，使住院醫(yī)師全方位掌握醫(yī)患溝通能力。

2、案例庫應(yīng)用效果評價

2.1 調(diào)查對象。根據(jù)《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》要求，內(nèi)科住院醫(yī)師在呼吸科輪轉(zhuǎn)時間為4個月，本研究中選取2017年10月至2018年4月在我院呼吸科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師共40人作為調(diào)查對象，將其隨機分到案例教學(xué)組(20人)和傳統(tǒng)教學(xué)組(20人)。案例教學(xué)組采用醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫中的四大類病例進行醫(yī)患溝通培訓(xùn)；傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進行培訓(xùn)，由指導(dǎo)教師在臨床查房工作中，結(jié)合住院醫(yī)師負責(zé)的呼吸科病例，指導(dǎo)醫(yī)患溝通。

教學(xué)案例庫的應(yīng)用效果評價包括三部分：指導(dǎo)教師對使用案例的評價、住院醫(yī)師對教學(xué)的評價和教學(xué)效果的評價。其中教學(xué)效果評價包括：(1)研究者利用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale，LCSAS)[5]對住院醫(yī)師溝通表現(xiàn)進行評價。評價量表共12個項目，包括：基本溝通能力、尊重與同情心、提問能力和信息給予能力四個方面內(nèi)容，分別采用0 (不能接受)～3 (很好)的4級評分，計算總分，滿分36分；(2)住院醫(yī)師出科考核中，由專業(yè)考官對住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力進行考核，采集其考核成績，滿分100分。

2.2 統(tǒng)計分析。對收集的數(shù)據(jù)進行糾錯、質(zhì)量評估后利用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(x±s)表示，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 結(jié)果。對住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師的調(diào)查結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)相比較，98%的住院醫(yī)師和指導(dǎo)教師對案例教學(xué)表示認可和非常認可，認為案例教學(xué)更能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)患溝通的實踐能力。

在教學(xué)效果評價方面，案例教學(xué)組培訓(xùn)的住院醫(yī)師在利物浦醫(yī)生溝通能力評價和醫(yī)患溝通能力考核兩個方面評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組住院醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 教學(xué)效果評價(分

表2 教學(xué)效果評價(分

項目 傳統(tǒng)教學(xué)組 案例教學(xué)組 t P利物浦醫(yī)生溝通能力評價 25.7±2.1 27.4±2.3 2.449 0.02醫(yī)患溝通能力考核 91.3±4.7 95.1±5.2 3.009 0.02

教學(xué)案例庫構(gòu)建的思考與建議

住院醫(yī)師在進入科室學(xué)習(xí)之前，大部分已經(jīng)接受了物理診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、醫(yī)患溝通等臨床基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，較為欠缺的是如何利用這些知識解決臨床實際問題，以及正確處理醫(yī)患溝通問題。相關(guān)研究結(jié)果顯示，案例教學(xué)模式對提高學(xué)生分析問題和解決問題能力效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。本研究對住院醫(yī)師溝通能力的評價的調(diào)查結(jié)果顯示，案例教學(xué)更能提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)效果。案例教學(xué)的支持系統(tǒng)是教學(xué)案例庫，案例庫的建立與應(yīng)用有助于規(guī)范和改進住院醫(yī)師醫(yī)患溝通培訓(xùn)工作，可以作為CBL教學(xué)、PBL、引導(dǎo)式教學(xué)等教學(xué)方法的支持系統(tǒng)，也可以用于學(xué)生自我學(xué)習(xí)和考核評價。

本教學(xué)案例庫中的教學(xué)案例均由臨床一線帶教教師編寫，高度結(jié)合臨床工作，且經(jīng)過臨床教師的整理和加工，是非常寶貴的教學(xué)素材。教學(xué)案例的設(shè)計具有?？萍膊√攸c及不同難易度分級。不同分類的案例中涉及的溝通技巧，不僅涵蓋臨床診療經(jīng)驗，而且將醫(yī)患溝通理念帶給住院醫(yī)師。例如，與哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病患者的溝通，需要側(cè)重于慢性病患者自我管理的指導(dǎo)[7]；與肺癌等惡性疾病患者的溝通，需要側(cè)重于與患者及家屬對下一步診療方案及遠期預(yù)后的深入分析，取得患者/家屬對診療方案的共識[8]；與疑難疾病患者的溝通，需要以同理心體會及理解患者對未知疾病的焦慮與擔(dān)憂[9]；與危重癥患者的溝通，需要側(cè)重于多次及時清晰的病情告知、搶救方案的制定、治療效果以及治療結(jié)局的溝通[10]。通過組建分類案例庫，促使住院醫(yī)師對呼吸科主要疾病的診療能力和溝通特點有更加清晰明確的認識。

案例教學(xué)的實踐表明，案例庫的編制與使用能夠使住院醫(yī)師接觸到各種臨床情況，全方位進行溝通技巧的訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題，提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，并提高患者對醫(yī)患溝通的體驗。研究結(jié)果顯示，案例教學(xué)培訓(xùn)的住院醫(yī)師其利物浦醫(yī)生溝通能力問卷評分以及醫(yī)患溝通考核分數(shù)均明顯提高，提示該教學(xué)方法不失為提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的有效方法。

教學(xué)案例庫的建設(shè)和維護對于案例教學(xué)的效果和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，結(jié)合其他教學(xué)案例庫的經(jīng)驗，今后將從以下幾個方面進行探索與完善：(1)教學(xué)案例的內(nèi)容需要根據(jù)臨床疾病發(fā)展情況以及患者溝通過程中出現(xiàn)的新問題進行動態(tài)更新和維護；(2)探討將教學(xué)案例庫進行信息化改造，發(fā)揮信息化教學(xué)的優(yōu)勢，使住院醫(yī)師可隨時獲取案例資料進行學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率；(3)建立教學(xué)案例數(shù)據(jù)庫共享機制，帶動醫(yī)院本部與其他分院/分部及其他規(guī)培基地的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。

呼吸科醫(yī)患溝通教學(xué)案例庫的構(gòu)建與應(yīng)用有效提升了呼吸科臨床指導(dǎo)老師的教學(xué)意識和教學(xué)水平，使呼吸科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力得到了明顯提高，教學(xué)案例庫將成為呼吸科臨床教學(xué)和科研工作的重要資源。