□ 張國娣 ZHANG Guo-di 徐東娥 XU Dong-e* 郭巧英 GUO Qiao-ying 周逸波 ZHOU Yi-bo

Objective To explore the effect of scenario simulation case study teaching on improving the Traditional Chinese Medicine (TCM) nursing capacity of on-the-job nurses. Methods A total of 130 new nurses were selected for TCM nursing training. They were randomly divided into control group (n=65)and experimental group (n=65) with the number table method. Scenario simulation case study teaching was adopted for the experimental group, and the traditional teaching method was adopted for the control group. Through the clinical practice assessment and questionnaire survey, the nursing ability and teaching effect of the two groups were compared. Results The TCM nursing capacity in the experimental group was significantly higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (p=0.000). Nurses' evaluation of the teaching quality was better in the experimental group than in the control group in terms of knowledge, ability, and attitude or emotion, and the difference was statistically significant (p=0.000). Conclusion The scenario simulation case study teaching method can effectively improve the TCM nursing capacity.

2013年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于加強中醫(yī)護理工作的意見》要求以中醫(yī)整體觀念為指導，以患者為中心，堅持“辯證施護”的中醫(yī)臨床護理原則[1]，更好服務廣大人民群眾。但在醫(yī)院管理年驗收和等級醫(yī)院復審中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)院普遍存在著中醫(yī)護理特色體現(xiàn)不足，臨床開展中醫(yī)操作項目過少的現(xiàn)象，中醫(yī)院護理“西化”的問題非常突出[2]。沈勤[3]等研究發(fā)現(xiàn)我國中醫(yī)院從中醫(yī)院校畢業(yè)的護士只占3%～10%，大部分臨床護士在校未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)護理學習，中醫(yī)基礎薄弱[4-5]。護士在臨床實施中醫(yī)辯證施護的能力明顯不足，同時我國現(xiàn)有教學形式過于單一，課堂的枯燥嚴重影響了中醫(yī)護理臨床教學質(zhì)量[6]。情景模擬案例教學法是通過創(chuàng)設接近于真實的臨床情境，對事件或?qū)嵨锇l(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進行模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學習者參與其中，進而獲取知識、提高能力、增進情感體驗的一種教學方法[7]。2016年3月我院護理部引入情景模擬案例教學法培訓在職護士，旨在提升護士中醫(yī)?？谱o理能力，效果良好，報道如下。

對象與方法

1.研究對象。選擇2012、2013、2014年新入職護士，至2016年3月完成中醫(yī)護理100學時培訓。納入標準：工作崗位在內(nèi)科或外科病區(qū)，中醫(yī)院校畢業(yè)護士優(yōu)先原則。符合納入條件者，詳細告知其培訓目的、意義、方法、時間及要求，簽署知情同意書后納入培訓。采用整群抽樣方法，3年新入職護士共計346人，最終納入研究130人，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各65人。兩組護士在年齡、文化程度、中醫(yī)院校畢業(yè)人數(shù)、工作年限、工作科室的差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 護士基本信息

2.培訓內(nèi)容。兩組護士培訓內(nèi)容均為孫秋華教授主編的《中醫(yī)護理學》第5篇 “臨床病證辯證施護”中內(nèi)科常見病 “感冒、咳嗽、心悸、中風、泄瀉、水腫、消渴、痹證、頭痛、黃疸”10個病證和外科常見病“壓瘡、乳癰、痔瘡、肛裂、腸癰、癰、癤、乳巖”8個病證，課程共計36學時，每學時40分鐘。每次授課2個學時，共授課18次。

3.教學方法

3.1 對照組。采用傳統(tǒng)教學方法，老師根據(jù)教學內(nèi)容和教學目標，課前備課，制成多媒體課件；老師講解疾病的主要證候表現(xiàn)，并播放多媒體課件圖片，學員記錄筆記；理論知識講授完成后，講解案例疾病適用的中醫(yī)護理技術及該技術操作時的要點和注意事項，以及藥物、飲食和養(yǎng)生保健知識。授課方式老師以講授為主并提問學員，學員以聽課和記筆記為主，回答老師問題為輔。

3.2 試驗組。采用情景模擬案例教學法，過程如下：(1)教學準備。包括組建師資團隊、培訓師資、課程設計、編寫劇本四個階段。①組建師資團隊。護理部成立中醫(yī)護理教學教研組，中醫(yī)護理專業(yè)小組組長擔任組長，成員6～8人擔任講課教師，負責課程設計和教案編寫；中醫(yī)聯(lián)絡員協(xié)助教師完成情景模擬演示；由內(nèi)外科護士長擔任教學顧問，各科培訓護士為學員。專人負責教學質(zhì)量的考評和監(jiān)管，職責分明，各司其職。②培訓師資。中醫(yī)護理專業(yè)小組成員(教師)和中醫(yī)聯(lián)絡員(情景模擬演員)參加情景模擬案例護理培訓的研討，學習以案例為基礎的教學模式和情景模擬教學理論、實施方法、步驟和考核標準等相關知識，統(tǒng)一教學理念、教學路徑和考核指標。③課程設計。分為理論授課和操作技能培訓兩部分。理論授課采用多媒體+情景模擬案例，案例取自臨床，通過劇情人物表演展示疾病的證候表現(xiàn)，直觀展示疾病的臨床進展過程，同時對該病例需要使用的中醫(yī)護理技術采用現(xiàn)場演示教學。④編寫劇本。以各個病證的主要證候要點為題材，編寫風寒(風熱)感冒等18個劇本。各劇本明確情景發(fā)生的時間、地點、角色設定、角色職能、情景流程、場景布局要求、設施設備要求等，力爭模擬的情景貼近各個病證的證候要點，讓學員有強烈興趣。(2)實施教學。實施情景模擬案例演練，包括：提前發(fā)放病例資料、場景布置、情景模擬、病例討論、老師總結發(fā)言，中醫(yī)技術演示6個階段。①提前發(fā)放案例資料。授課教師提前一周發(fā)放相關的學習材料，并告知下節(jié)課的自學內(nèi)容和綱要，要求成員預習該案例病證的主要知識點。②場景布置。課桌分布在教室四周，空出教室中間；老師將學員分成8個小組，每組7～8人；每組設組長1人，負責組內(nèi)分工、學習和討論。③情景模擬。情景模擬案例教學時，根據(jù)教學內(nèi)容(如風寒感冒)撰寫年輕護士感興趣的劇本，根據(jù)疾病特點設置類似影視劇《甄嬛傳》小主風寒不適看御醫(yī)的場景，演員(小主)穿著古代服裝，將風寒感冒臨床證候“咳嗽聲重等癥”通過形體、表情、語言和道具(如舌苔圖像，脈弦通過音頻)展現(xiàn)。風寒感冒的證機概要、治法通過演員(御醫(yī))在場景中與小主語言交流中表達。幾位中醫(yī)聯(lián)絡員扮演不同的角色，重點突出疾病的各種證候表現(xiàn)及護士對患者的整體化辯證施護措施。動作要夸張，表情要生動，讓各小組學員能夠?qū)Ｗ⒂诒硌葜?。情景演練時間控制在15～20分鐘。④病例討論。各小組學員看完情景演示后，運用臨床案例讓學員通過討論得出風寒感冒的辯證分析：病因、病位、病性、病機、證屬、辯證分析。在中醫(yī)辯證分析的基礎上給予辯證施護措施。辯證施術包括：高熱時針刺退熱，取大椎、曲池、合谷，留針5～10分鐘，使用瀉法；刮痧，太陽、大椎，足太陽膀胱經(jīng)，紫紅為度；對頭痛按摩太陽、百會、風池、風府等穴位；咳嗽是用白芥子貼敷天突、肺腧等穴位，每日一次，每次4～6小時。還有辯證施藥：中藥(三拗湯合止咳散)溫熱服用，促汗出；辯證施膳：多吃些清補類食物，宜食甘溫滋潤、生津止咳的食品；辯證施教：待患者舒適時進行，與患者交流宜細語輕言；辯證施養(yǎng)：床邊活動，避免患者勞累；選擇相宜的五行音樂，如宮調(diào)樂十面埋伏和商調(diào)樂陽春白雪調(diào)暢情志，保持心情愉悅。討論后小組派一位代表將小組意見與大家共享，同時將小組成員的疑問一并提出。大家各抒己見，各小組討論時間控制在20分鐘。⑤總結發(fā)言。老師待各小組發(fā)言后，對各小組提出的疑問進行歸整，讓觀點碰撞，借以啟發(fā)學員評判性思維，進一步對學員的問題答疑解惑，最后進行總結分析。根據(jù)討論的結果最終制定出風寒感冒中醫(yī)辯證施護方案，詳細列出根據(jù)患者證候表現(xiàn)選擇合適中醫(yī)護理技術，進行辯證施藥、施膳、施教和施養(yǎng)的措施。老師總結時間控制在15～20分鐘。⑥中醫(yī)護理技術演示。2～3位老師對上述案例的中醫(yī)護理技術進行1～2項操作演練，一邊進行中醫(yī)護理技術演練，一邊告知學員技術的主要要點及注意事項，讓大家明白中醫(yī)護理技術并不是對每位患者都是同樣操作，需根據(jù)患者的臨床證候給予不同的操作手法，虛證需補法，實證需瀉法，時間控制在20分鐘。

4.教學評價

4.1 護士中醫(yī)?？谱o理能力評價。培訓后(第18次課結束后)進行教學效果評價，由6位臨床專職評價教師去病區(qū)實地考核新入職護士臨床實踐能力，內(nèi)容包括：中醫(yī)專科護理能力、中醫(yī)辯證分析和辯證施護能力(辯證施術、施藥、施膳、施教和施養(yǎng))、實際解決患者中醫(yī)護理問題的能力。考核采用五分制。3位教師一組，取3位教師給出的平均分。

4.2 情景模擬教學效果評價。參考美國護理聯(lián)盟[7]，英國護理助產(chǎn)士理事會[8]推薦、國內(nèi)楊婧等[9]改進構建的中國情景模擬教學效果評價指標自制調(diào)查問卷。在培訓前后向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷，學員填寫后當場回收。調(diào)查問卷重點評價學員的知識、能力和態(tài)度或情感三個方面[10]，內(nèi)容包括：知識(8個條目)、能力(18個條目)、態(tài)度或情感(10個條目) 3個維度共36個條目，采用Likert 5級評分，知識維度總分0～32分，能力維度總分0～72分，態(tài)度或情感維度總分0～40分，各維度得分越高表明教學效果越好。

5.統(tǒng)計學處理。利用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，采用SPSSl7.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.中醫(yī)?？谱o理能力。培訓前，兩組護士中醫(yī)?？谱o理能力總分及各項目得分差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。培訓后，試驗組護士中醫(yī)?？谱o理能力總分及辯證分析、辯證施術、辯證施藥、辯證施膳、辯證施教和辯證施養(yǎng)6個項目得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

2.教學效果評價。培訓前，兩組護士的教學效果總分及知識、能力、態(tài)度或情感各維度得分差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。培訓后，試驗組(情景模擬案例教學法)護士的教學效果總分及知識、能力及態(tài)度或情感各維度得分均高于對照組(傳統(tǒng)教學法)，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表2 護士中醫(yī)?？谱o理能力得分

表3 學員教學效果評價得分

討論

1.情景模擬案例教學方法能有效提高護士中醫(yī)?？谱o理能力。中醫(yī)護理學是在中國古代的唯物論和辯證法思想的影響和指導下，通過長期的醫(yī)療實踐積累總結而形成的具有獨特風格的傳統(tǒng)醫(yī)學科學，其理論基礎具有哲學辯證和演繹邏輯思維，理論深奧抽象。未經(jīng)過系統(tǒng)學習的在職護士在臨床學習中醫(yī)理論知識普遍感覺吃力，進而導致學習興趣下降，學習效果欠佳。而情景模擬通過劇情、演員的形體、語言、聲音和表情以及服裝道具等形象，將書本上的深奧晦澀難懂的中醫(yī)基礎理論知識和疾病證候，通過情景模擬輕松愉快的劇情表演直觀直白展現(xiàn)，使在職護士感覺學習中醫(yī)護理的難度明顯降低。通過形象圖片或?qū)嵨镎宫F(xiàn)中醫(yī)只可意會的知識，如中醫(yī)認為的虛證舌象(虛白苔)通過圖像或患者直觀展現(xiàn)，同時結合臨床案例，將護士急需解決的護理問題通過案例表現(xiàn)，大大提高了護士學習中醫(yī)護理的興趣，將被動學習變?yōu)橹鲃咏鉀Q問題，激發(fā)了學員的潛能[11]。培訓前，兩組護士的中醫(yī)?？谱o理能力(中醫(yī)辯證分析、中醫(yī)辯證施術、施藥、施膳、施教和施養(yǎng)能力)差異無統(tǒng)計學意義。培訓后，試驗組護士的中醫(yī)專科護理能力總分及各項目得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p=0.000)。見表2。表明情景模擬案例教學通過緊貼臨床實踐、情景模擬、角色扮演，使護士感受到臨床實踐中身臨其境的工作體驗，增強了護士參與培訓的主動性和興趣；視聽結合，感同身受，寓教于樂，將基礎知識與臨床思維、臨床操作的應用相結合，加深了護士對培訓內(nèi)容的理解和記憶[12]。護士中醫(yī)護理知識和技能掌握進步明顯，快速提升護士中醫(yī)?？谱o理能力。

2.情景模擬案例教學方法能有效提高教學質(zhì)量。傳統(tǒng)教學法中教師往往注重“教”而忽視學生的“學”，教師與學生之間的互動性差，當學生的獨立思維及主觀學習意念不強時，教學質(zhì)量就差強人意[13]。對未經(jīng)過系統(tǒng)學習只進行100學時中醫(yī)護理培訓的在職護士而言，采用傳統(tǒng)教學法教學護士普遍缺乏興趣，學習主動性差，往往教學時數(shù)達標而實際掌握不達標，繼而沒有能力在臨床開展辯證施護措施，無法滿足臨床患者中醫(yī)護理需求。本研究通過情景模擬案例教學改革，將中醫(yī)護理在職教育主角變?yōu)樽o士，發(fā)揮護士學習的主觀能動性。有序引導護士通過情景模擬演練、案例教學、小組討論、分組發(fā)言等形式增強護士學習的積極性、主動性和自主性[14]，提高中醫(yī)辯證施護?？颇芰?。本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓前兩組護士的中醫(yī)?？谱o理能力差異無統(tǒng)計學意義，采用情景模擬案例教學法培訓后，試驗組學員認為，情景模擬案例教學能夠使其“具有扎實的護理專業(yè)基礎知識”“加深了學生對護理專業(yè)理論知識的理解”，專業(yè)知識得到明顯提升。調(diào)查結果表明，試驗組護士的“知識”維度得分(28.76±0.45分)優(yōu)于對照組(18.95±0.44分)，差異有統(tǒng)計學意義；在對 “能力”維度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩組護士對教學效果評價差異顯著，試驗組(66.26.±0.64分)護士認為，通過情景模擬劇情演練，覺得中醫(yī)護理學理論基礎學習原來是如此直觀、易懂，隨之感覺中醫(yī)學習壓力明顯降低。情景模擬案例教學使學員學習中醫(yī)護理知識扎實有效，利于知識理解和掌握，故試驗組護士在教學效果評價中對“教學活動中能將理論知識與臨床實踐相結合”“能夠有效組織并協(xié)調(diào)學生活動，掌控課堂氣氛”“善于調(diào)動學生積極性，授權學生獨立完成”“善于引導學生獨立思考、發(fā)現(xiàn)并解決問題”“學生臨床操作的實踐能力得以提高” 等條目評價非常高，而對照組護士(48.80±0.47分)對以上條目評價大多為“一般”和“差”，認為培訓對中醫(yī)?？谱o理能力提升幫助不大。調(diào)查結果表明，試驗組護士在“態(tài)度或情感”維度中“認同教學的方法與作用”“增強了學生對護理對象的責任感”“提高了學生對護理工作的認同感”“學生對臨床工作自信心得以提高”“學生期待再次參與下次教學活動”等條目得分高于對照組，試驗組護士教學效果 (133.09±0.92分 )明顯優(yōu)于對照組護士 (88.22±1.13分)，差異有統(tǒng)計學意義(p=0.000)。綜上，情景模擬案例教學法較傳統(tǒng)教學法更有助于提高學員學習的主動性、積極性和實踐性，能夠讓學員更好地投入教學過程中，達到良好的教學效果[15]。

3.本研究的不足。雖然，本次教學培訓取得了較好的效果，但是，仍需對情景模擬案例教學的劇本撰寫、案例選擇、學員需求點等教學過程的重點環(huán)節(jié)進一步的完善，故本課題組將在以后臨床教學中進行追蹤和改善，進一步驗證培訓效果。