我國老年人失能狀況、護(hù)理方式選擇與長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展：一個(gè)文獻(xiàn)綜述

趙紅 任文靜

摘 要：隨著我國人口老齡化速度的不斷加快，失能老年人口的護(hù)理成為亟待解決的問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對(duì)人口老齡化和失能人口長期護(hù)理問題的一項(xiàng)有效措施，現(xiàn)有研究對(duì)我國失能人口狀況、失能人口護(hù)理問題進(jìn)行了詳細(xì)的分析和探討。基于此，首先介紹分析我國老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀，然后從失能狀況分析、失能老人長期護(hù)理方式選擇、長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展等方面入手，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和歸納，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，從長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資分擔(dān)、長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦等方面提出進(jìn)一步深化研究的方向。

關(guān)鍵詞：失能狀況;護(hù)理方式選擇;長期護(hù)理保險(xiǎn);人口老齡化;文獻(xiàn)綜述

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）12-0048-04

引言

近年來，我國面臨的人口老齡化沖擊日益嚴(yán)峻，截至2017年年末，我國老齡人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.4億人次，占總?cè)丝诘?7.3%，失能失智人口在4 000萬人次左右，預(yù)計(jì)到了2050年，老齡化人口將達(dá)到4.8億，占總?cè)丝诘募s35%，失能失智人口將超過上億人。解決失能老人的護(hù)理問題成為亟待解決的社會(huì)問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)是解決失能人員長期護(hù)理保障問題的有效措施。2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)了《開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在青島等15個(gè)城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。截至2017年年底，已有超過7.5萬人享受到了保障待遇，賠付護(hù)理金大約5.7億元，基金的支付比例超過了70%。本文首先梳理了已有研究對(duì)老年人失能情況的研究狀況，進(jìn)一步分析了現(xiàn)有的關(guān)于失能老年人護(hù)理方式選擇以及現(xiàn)有研究中關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的分析和爭論。本文試圖通過對(duì)老年人失能狀況、護(hù)理方式選擇及長期護(hù)理保險(xiǎn)研究等方面已有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，找出長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展方面繼續(xù)深化研究的方向和空間，以及可借鑒方法和經(jīng)驗(yàn)，并提出研究展望。

一、老年人失能狀況的研究

對(duì)我國老年人失能狀況的分析是解決長期護(hù)理問題的基礎(chǔ)。對(duì)老年人失能狀況的研究包括失能時(shí)間分析、失能影響因素分析、失能率測算等。對(duì)于失能時(shí)間的預(yù)測分析，學(xué)者們普遍認(rèn)同隨著我國老年人壽命的延長，失能時(shí)間也相應(yīng)的增加。隨著年齡增加，老年人預(yù)期中度、重度失能時(shí)間占余壽的比重快速上升。錢軍程等（2012）利用歷年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)失能資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年人失能率隨時(shí)間推移不斷增加，各失能老年人口數(shù)龐大，隨著年齡組遞增失能率成倍增加。張立龍、張翼（2017）基于2008—2011年中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Logit模型研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人的平均余壽約16.04年，其中預(yù)期完全自理、輕度失能、中度失能、重度失能的時(shí)間分別為10.11年、4.42年、0.88年、0.63年;失能狀況的存在，將縮短余壽，降低了人群的生活質(zhì)量。林延君等（2004）利用家庭健康訪談數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，由于失能狀況的存在，人群的平均期望壽命降低了5.101歲，出生時(shí)的期望壽命（72.9歲）由于失能的存在而僅相當(dāng)于在完全健康狀態(tài)下度過了67.8年。學(xué)者們對(duì)居住地點(diǎn)、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、婚姻狀況和生活習(xí)慣等都是影響失能時(shí)間、失能率的重要因素等方面普遍形成共識(shí)。普遍認(rèn)同老年人群、女性人群、貧困地區(qū)人群的失能率分別高于年輕人群、男性人群和富裕地區(qū)人群的失能率，年齡是影響失能的重要原因，隨著年齡的上升失能率將快速上升。由于使用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不同，測算出的失能率具體數(shù)值存在差異。潘金帥等（2012）通過測算得出，我國老年人口失能規(guī)模為522萬，總失能率為2.95%，男性2.52%，女性3.35%，同村鎮(zhèn)相比，城市失能率最低2.35%。楊付英、郝曉寧等（2016）研究發(fā)現(xiàn)，老年人失能率8.18%，患有多種慢性病、抑郁程度比較嚴(yán)重和自評(píng)健康差的老年人失能情況較嚴(yán)重。景躍軍等（2017）從分析我國失能老人數(shù)量及基本狀況入手，測算得出2054年我國失能老人總量將達(dá)到峰值約4 300萬人，其中生活完全不能自理老人約1 600萬。張文娟等（2015）采用數(shù)據(jù)合并的方法，結(jié)合六普數(shù)據(jù)的人口結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，得出2010年中國老年人口的失能率為11.2%;丁華等（2018）研究得出，老年人ADL截面失能率在3次調(diào)查中為10.26%～11.08%，IADL3次調(diào)查測算的失能率為20.73%～21.61%。周緒鳳等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上農(nóng)村老人失能率為8.8%，洗澡的失能率最高，吃飯的失能率最低。胡宏偉等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)活動(dòng)參與具有顯著、穩(wěn)定的失能預(yù)防作用。

二、失能老人的護(hù)理方式選擇研究

護(hù)理方式選擇的研究包括護(hù)理成本分析、護(hù)理方式選擇的影響因素、政府失能老人護(hù)理問題上的定位等方面。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理成本在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間存在差異。大多數(shù)的失能老人更傾向于選擇家庭護(hù)理。徐麗萍等（2011）研究發(fā)現(xiàn)，單身獨(dú)居老人和高齡老人失能的相對(duì)成本更高;城市老人失能相對(duì)成本高于農(nóng)村，東部高于西部。可以結(jié)合護(hù)理成本的特征，來制定相關(guān)政策引導(dǎo)人們選擇護(hù)理方式。孫勱、蔣遠(yuǎn)勝（2014）研究發(fā)現(xiàn)，入駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用高昂、醫(yī)保種類不同自付比例差距大、老人醫(yī)養(yǎng)成本負(fù)擔(dān)重等問題，護(hù)理方式選擇的影響因素包括情感因素、政策環(huán)境及個(gè)人健康等方面。王靜等（2008）結(jié)合Andersen的行為模型研究發(fā)現(xiàn)，老年人的居住狀態(tài)和健康狀況是影響居家失能老年人做出長期護(hù)理方式選擇的重要因素。郝曉寧等（2015）以北京市3個(gè)市區(qū)內(nèi)老人為樣本進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失能老人的照料主體主要是家人，大多數(shù)失能老人不愿意選擇機(jī)構(gòu)照料，主要原因是認(rèn)為經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)不起。彭希哲等（2017）研究認(rèn)為，老人對(duì)于長期照護(hù)服務(wù)的使用更多的是受到客觀環(huán)境的影響，即便個(gè)人有使用某種健康服務(wù)的特征和傾向，但仍受制于政策環(huán)境、個(gè)人與家庭能力以及健康狀況等因素。李強(qiáng)等（2015）分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村失能老年人對(duì)長期照護(hù)需求強(qiáng)烈，最偏好的長期照護(hù)方式是家庭照護(hù)，最需要的長期照護(hù)服務(wù)是康復(fù)護(hù)理類服務(wù)。長期護(hù)理供給情況也影響著人們對(duì)長期護(hù)理方式的選擇。張利等（2015）研究發(fā)現(xiàn)，長期照料服務(wù)供給對(duì)失能老人長期照料模式的選擇具有顯著性影響。熊吉峰（2014）以湖北潛江為例，研究發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村失能老人家庭照付給照護(hù)者生計(jì)行為造成的影響中，照護(hù)者年齡、文化程度、健康狀況、老人失能等級(jí)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響力較大;而失能老人的其他子女資源與社區(qū)資源等保護(hù)照護(hù)者生計(jì)行為的作用力不大。劉二鵬等實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，子代仍舊是多數(shù)失能老人照料的主要提供者，家庭稟賦因素、代際經(jīng)濟(jì)支持因素是影響失能老人對(duì)子女照料滿足程度的關(guān)鍵因素，政府可以通過護(hù)理補(bǔ)貼、護(hù)理保險(xiǎn)等方式促進(jìn)失能老人護(hù)理問題的解決。涂愛仙（2016）分析了我國失能老人長期照護(hù)服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的原因，強(qiáng)調(diào)要解決失能老人的養(yǎng)老照護(hù)問題必須發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。唐均（2014）對(duì)失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度的政策對(duì)象做出了一個(gè)操作性定義，據(jù)此對(duì)需要護(hù)理補(bǔ)貼的老人做出定量分析，對(duì)失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度框架進(jìn)行了設(shè)計(jì)。吳宏洛（2014）基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)模式，討論了如何通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)對(duì)失能老人的救助功能。張學(xué)軍（2013）提出，國家和社會(huì)應(yīng)該采取社會(huì)保險(xiǎn)而非社會(huì)救濟(jì)來幫助失能老人，并提出了失能社會(huì)保險(xiǎn)立法的相關(guān)建議。景躍軍、李元（2014）分析了現(xiàn)階段及未來我國失能老人的狀態(tài)和構(gòu)成以及未來對(duì)老年人長期護(hù)理需求變化，提出建立并完善我國老年人長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)策。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)研究

長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展模式。早期的長期護(hù)理保險(xiǎn)研究主要集中于長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式的探討。關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展模式，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)必須通過政府的推動(dòng)，采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式，或者社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的形式。陳曉安（2010）指出，我國唯有以“政府推動(dòng)、政策支持、強(qiáng)制投保、商業(yè)化經(jīng)營、社會(huì)化運(yùn)作”為原則，充分發(fā)揮政府相關(guān)職能，才能實(shí)現(xiàn)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。孫正成等（2013）以需求為視角，基于浙江省實(shí)際情況，分析實(shí)施了LTCI的可行性和阻礙因素，得出了可單獨(dú)設(shè)置社保型LTCI的基本結(jié)論。曹信邦等（2014）主張建立以政府為主體的強(qiáng)制性公共護(hù)理保險(xiǎn)制度，并通過政府適度的財(cái)政補(bǔ)貼、保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳和普及，引導(dǎo)公眾積極參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。張智國等（2011）、韓振燕（2012）、李時(shí)華（2015）、高春蘭（2015）通過分析日本、德國、美國、韓國等的相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，來探討我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展模式。

隨著研究的深入，更多的學(xué)者開始探討影響長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的因素，學(xué)者們以存在的問題和實(shí)證分析結(jié)果為依據(jù)，探討了婚姻家庭、收入等因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響，提出如何提高長期護(hù)理保險(xiǎn)需求、如何更好地發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的建議。杰弗瑞等（2008）則強(qiáng)調(diào)，必須考慮到市場中有長期護(hù)理需求的貧困群體。舍曼等（2011）認(rèn)為，高齡失能、失智老人因?yàn)閱适M(fèi)者主權(quán)，容易導(dǎo)致護(hù)理人員的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。國內(nèi)學(xué)者鄧慶彪等（2015）利用誤差修正模型，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求因素進(jìn)行了全面的分析探討。

籌資水平和支付水平是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的核心問題。肖云和王帥輝（2015）、雷曉康和馮雅茹（2016）、林寶（2016）等學(xué)者提出采取多渠道、多層次的籌資模式，政府、個(gè)人和企業(yè)合理分?jǐn)偙ＹM(fèi)。有學(xué)者進(jìn)一步對(duì)各方的籌資比例進(jìn)行了實(shí)證研究，以進(jìn)一步論證分擔(dān)機(jī)制的可行性，如馬紹東、趙永恒（2007）分析了長期失能收入保險(xiǎn)定價(jià)的影響因素和定價(jià)特點(diǎn)。

劉金濤、陳淑文（2011）推導(dǎo)計(jì)算出我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資中，個(gè)人的承擔(dān)比例為3.3%;魏華林、何玉東（2012）通過實(shí)證研究證明，我國建立長期保險(xiǎn)模式分散失能風(fēng)險(xiǎn)在籌資機(jī)制上具有可行性。陳璐等（2013）模擬測算了長期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理成本及相關(guān)費(fèi)率，長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付研究包括支付方式的研究、支付標(biāo)準(zhǔn)的研究等方面。關(guān)于支付方式，學(xué)者們普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取服務(wù)支付與現(xiàn)金支付相結(jié)合的方式，同時(shí)，也普遍認(rèn)同應(yīng)當(dāng)對(duì)家庭護(hù)理提供一定的護(hù)理津貼。如劉金濤（2014）研究認(rèn)為，承保機(jī)構(gòu)可以通過為護(hù)理對(duì)象購買機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式來實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付，當(dāng)護(hù)理服務(wù)是由親人提供時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)給予親屬一定的貨幣補(bǔ)償。戴衛(wèi)東（2015）分析指出，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，對(duì)家庭護(hù)理者提供適當(dāng)津貼，按照護(hù)理等級(jí)來支付補(bǔ)償費(fèi)用，同時(shí)服務(wù)利用者應(yīng)自負(fù)一定比例的費(fèi)用。郝玉艷（2016）探討了醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余支付老年人長期護(hù)理費(fèi)用的相關(guān)問題。

試點(diǎn)開展以來，許多學(xué)者對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)發(fā)展進(jìn)行了分析。朱銘來等（2017）對(duì)比分析了上海、青島、長春、南通等4個(gè)城市的參保對(duì)象、籌集渠道、服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合對(duì)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展制約的分析，對(duì)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資體系等問題提出了相關(guān)建議。馮鵬程（2017）分析指出，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)減輕了失能負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金使用效率，帶動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。陳凱（2017）認(rèn)為，在政府在試點(diǎn)過程中需要明確自己的定位，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的完善需要配套設(shè)施的完善。戴衛(wèi)東（2017）評(píng)價(jià)了青島、長春、南通和北京海淀四個(gè)“先行先試”地區(qū)護(hù)理保險(xiǎn)政策，結(jié)合長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的國際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行設(shè)計(jì);鄧晶等（2017）對(duì)第一輪四個(gè)試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方案進(jìn)行對(duì)比分析，提出了完善的建議。吳海波等（2017）分析了13個(gè)試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的方案，提出了優(yōu)化完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議。

四、總結(jié)與展望

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，人口的老齡化導(dǎo)致我國失能人口的規(guī)模不斷擴(kuò)大，護(hù)理壓力不斷增加。影響失能的因素包括年齡、性別等因素，大多數(shù)的失能人口傾向于選擇居家護(hù)理。長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)取得了一定的成效，但也存在著一定的問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)人口老齡化和高齡化的一項(xiàng)有效措施，應(yīng)由國家主導(dǎo)推進(jìn)發(fā)展。對(duì)此，提出今后的研究展望。

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資來源問題的研究。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源強(qiáng)調(diào)多元化，實(shí)行的是個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶劃撥、財(cái)政補(bǔ)助等途徑相結(jié)合的多元化籌資模式。試點(diǎn)階段，多數(shù)試點(diǎn)城市主要來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)或者個(gè)人繳費(fèi)在整個(gè)籌資額中所占比例很小。隨著我國人口老齡化程度的日益嚴(yán)重，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付的統(tǒng)籌結(jié)余將越來越小，甚至將可能出現(xiàn)赤字，在這種情況下，依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為籌資的主要來源將嚴(yán)重影響長期護(hù)理保險(xiǎn)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，在我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度下，城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)總和繳費(fèi)對(duì)企業(yè)來說已經(jīng)壓力比較重，如果進(jìn)一步增加長期護(hù)理保險(xiǎn)社會(huì)費(fèi)，將會(huì)加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，因此如何合理地分擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用成為接下來研究的一個(gè)重要方向。綜合15個(gè)試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案，可以看出長期護(hù)理保險(xiǎn)中保障的范圍同時(shí)涵蓋了老年失能人口的醫(yī)療性護(hù)理和生活性護(hù)理，而對(duì)老年人生活性護(hù)理的保障，滿足了失能老年人養(yǎng)老保障的需求。有的學(xué)者提出是否可以調(diào)整現(xiàn)行養(yǎng)老繳費(fèi)結(jié)構(gòu)，劃撥一定的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶資金作為長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的來源。隨著人口老齡化程度的日趨嚴(yán)重，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金同樣也面臨著很大的壓力。論證如何在現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)籌資框架內(nèi)，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的合理分擔(dān)，以保障長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源的穩(wěn)定，可以作為長期護(hù)理保險(xiǎn)接下來的研究方向。

2.社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)與老年津貼、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接問題研究。十九大報(bào)告中明確提出：“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。”不同的失能人口對(duì)照料的需求不同，需要社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)、老年津貼、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的有效銜接，以滿足不同失能人群的照料需求。如何實(shí)現(xiàn)三者的有效銜接，可以作為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度接下來的研究方向。

3.長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦方式研究。試點(diǎn)城市在試點(diǎn)期間長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦多采取的是社保部門經(jīng)辦，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理部分業(yè)務(wù)的方式。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)的逐步推進(jìn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將逐漸成為長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的主要力量，如何在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)考的前提下，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司等各類社會(huì)力量提高經(jīng)辦服務(wù)管理能力，也是接下來長期護(hù)理保險(xiǎn)研究的一個(gè)重要問題。

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