丁玲

[摘要]目的探討PDCA管理模式在精神科急診護(hù)理管理中的應(yīng)用效果。方法選擇2016年1月- 2017年12月急診的精神障礙患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組采用精神患者常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式，找出事件危險(xiǎn)度及可干預(yù)性措施條目，確定干預(yù)措施及實(shí)施方法。統(tǒng)計(jì)全部不良事件發(fā)生率，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。結(jié)果實(shí)施PDCA管理后研究組患者不良事件共3件，發(fā)生率為0.02%，明顯低于對(duì)照組（11件，0.09%），嚴(yán)重不良事件無(wú)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)護(hù)士預(yù)檢分診，研究組中風(fēng)險(xiǎn)患者占比低于對(duì)照組（P<0.05），高風(fēng)險(xiǎn)患者占比高于對(duì)照組（P<0.05）;急診科護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估能力與干預(yù)能力提高，評(píng)分準(zhǔn)確性由96.99a-/o提高至98.99%，評(píng)分時(shí)間縮短為（9.89+2.04）mm，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2017年列入提前干預(yù)措施人數(shù)4406例，約占總就診人數(shù)的35.48%。結(jié)論精神科急診護(hù)理管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，有利于提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)評(píng)估素養(yǎng)，可以有效的防范風(fēng)險(xiǎn)及降低不良事件的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)管理;精神科急診;護(hù)理管理;不良事件

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-169-04

PDCA是一種新型管理模式，能準(zhǔn)確分析管理程序中的不安全因素，同時(shí)采取相應(yīng)的安全防范措施[1]。通過(guò)PDCA，降低不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)患關(guān)系，同時(shí)還可減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。精神科患者病情特殊，行為具有危險(xiǎn)性，可能造成傷人等攻擊性行為[2]，因此，精神科護(hù)理是一種高風(fēng)險(xiǎn)工作，為了最大限度降低精神科急診護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障急診護(hù)理質(zhì)量和安全，就必須對(duì)不安全隱患采取相應(yīng)的防范措施。我院針對(duì)2016年1月- 2017年12月收治的精神障礙患者進(jìn)行相應(yīng)研究，旨在探討PDCA管理模式在精神科急診護(hù)理應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月- 2017年12月急診的精神障礙患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組男6592例，女5843例，年齡21 - 50歲，平均為（35.3±4.9）歲;研究組男6549例，女5870例;年齡21 - 50歲，平均（35.5±5.0）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肇事肇禍、擅自離院、自殺自傷的患者;（2）診斷為各類(lèi)精神疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重軀體疾病轉(zhuǎn)院的患者;（2）預(yù)檢分診轉(zhuǎn)普通門(mén)診的患者。兩組患者在性別、年齡、疾病類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理對(duì)照組采用精神患者常規(guī)護(hù)理，包括就醫(yī)指導(dǎo)、對(duì)癥處理、辦理手續(xù)，護(hù)送入院等。

1.2.2 PDCA管理模式研究組實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式，聯(lián)合科室主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)等組建PDCA循環(huán)管理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，指導(dǎo)組員進(jìn)行PDCA循環(huán)管理各個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 計(jì)劃（P）由于神經(jīng)功能紊亂，精神病患者發(fā)生狂躁、焦慮、抑郁等情感障礙時(shí)，易出現(xiàn)無(wú)法控制的異常行動(dòng)，缺乏自主意識(shí)而引發(fā)不良事件[3]。急診患者病情重、急，而醫(yī)護(hù)人員工作比較繁重，當(dāng)患者過(guò)多時(shí)，看護(hù)及巡視工作不能到位，因此會(huì)忽略部分患者的情緒及行為改變，不能完全預(yù)防或及時(shí)阻止不良事件的發(fā)生。小組分析不良事件形成的各因素，對(duì)患者進(jìn)行不良事件分析、討論、總結(jié)，通過(guò)預(yù)檢分診時(shí)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，密切關(guān)注患者病情，給以對(duì)應(yīng)的護(hù)理管理措施，加強(qiáng)急診安全管理。

1.2.2.2 實(shí)施（D）修訂分診登記表：在登記單背面增加目前病房在使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，包括肇事肇禍、自傷自殺、擅自離院[4]三項(xiàng)內(nèi)容。（1）肇事肇禍評(píng)估：共分為6個(gè)條目，評(píng)分0-5級(jí)，數(shù)值越高代表暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)越大，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估級(jí)別達(dá)到3級(jí)及以上者屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者[5]。（2）自殺自傷評(píng)估：共分為6個(gè)條目，評(píng)分1- 33分，數(shù)值越高代表患者自殺自傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，總分1-5分為低風(fēng)險(xiǎn)，6-9分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥10分為高風(fēng)險(xiǎn)。（3）擅自離院評(píng)估：共分為5個(gè)條目，評(píng)分1 - 10分，數(shù)值越高代表患者擅自離院的風(fēng)險(xiǎn)越高，評(píng)分≤2分為低風(fēng)險(xiǎn)，3-4分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為高風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。表格簡(jiǎn)單易操作，重點(diǎn)突出易評(píng)估，分診護(hù)士可以通過(guò)三個(gè)表對(duì)就診患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)篩查并給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，另外，在原有的信息登記表中增加二次分診一欄，便于患者在候診期間病情變化護(hù)士需再次評(píng)估分診。通過(guò)2周的時(shí)間對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行分診登記表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的使用進(jìn)行培訓(xùn)、考核。制定急診高風(fēng)險(xiǎn)患者定位管理制度[8]、巡視制度，護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)抓制度的落實(shí)，尤其是重點(diǎn)人群如新人職、執(zhí)行力弱的人員;重點(diǎn)時(shí)間段如繁忙時(shí)間段、晚夜間、節(jié)假日等，科學(xué)排班，加強(qiáng)人力資源搭配;重點(diǎn)環(huán)節(jié)如外帶檢查、護(hù)送入院等，按照制度執(zhí)行預(yù)檢分診、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、定位管理，將患者安置在指定房間，留陪護(hù)看護(hù)，護(hù)士定時(shí)巡視，對(duì)潛在暴力傾向患者采取言語(yǔ)安慰、心理疏導(dǎo)、藥物治療、保護(hù)性約束等辦法，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。另外加快急診處置，督促醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者盡快處置，減少在急診滯留時(shí)間。根據(jù)精神科特點(diǎn)將就診患者分為3級(jí)[9-10]，I級(jí)患者：危及生命或重要器官功能的，如果不采取搶救措施，有致死殘危險(xiǎn)。如各種意識(shí)障礙、休克、心梗、藥物中毒等嚴(yán)重軀體情況需要立即搶救患者。護(hù)士通知醫(yī)生立即接診。Ⅱ級(jí)患者：明確短時(shí)間內(nèi)無(wú)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，但需盡快處置的患者。如110/120送診、有傷害自身或危害他人的行為或風(fēng)險(xiǎn)（自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)分≥6分、重性精神患者危險(xiǎn)性行為評(píng)估表，評(píng)級(jí)為3-5級(jí)）、有明顯的并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)患者。護(hù)士通知醫(yī)生在lOmin內(nèi)接診。Ⅲ級(jí)患者：無(wú)上述兩種情況的其他急診患者。護(hù)士通知醫(yī)生在30min內(nèi)接診。

1.2.2.3 檢查（C）當(dāng)班護(hù)士每班自查分診是否正確、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否與醫(yī)生的結(jié)果一致、高風(fēng)險(xiǎn)患者是否按制度要求及時(shí)處置、定位管理;組長(zhǎng)每天檢查各班的分診記錄是否準(zhǔn)確規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容是否與病歷相符、就診和急診停留時(shí)間是否按要求執(zhí)行;護(hù)士長(zhǎng)每周查監(jiān)控看高風(fēng)險(xiǎn)患者的定位管理、巡視時(shí)間是否嚴(yán)格執(zhí)行。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，從問(wèn)題中找管理的漏洞，進(jìn)行針對(duì)性的控制與改進(jìn)。

1.2.2.4 處理（A）對(duì)科內(nèi)的改進(jìn)措施實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，再進(jìn)行效果追蹤和評(píng)價(jià)，針對(duì)普遍存在的問(wèn)題和新出現(xiàn)的問(wèn)題，擬定持續(xù)改進(jìn)策略，并作為下一循環(huán)的監(jiān)控管理目標(biāo)[11]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)PDCA循環(huán)管理項(xiàng)目質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，觀(guān)察比較實(shí)行PDCA循環(huán)管理前后患者的不良事件發(fā)生率及護(hù)士對(duì)兩組患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果以管床醫(yī)師診斷為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估準(zhǔn)確性及評(píng)估時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（n+s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生率

研究組不良事件總發(fā)生率為0.02%，對(duì)照組為0.09%，研究組不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)士預(yù)檢分診風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估

經(jīng)護(hù)士預(yù)檢分診，研究組低風(fēng)險(xiǎn)患者占比28.41%，中風(fēng)險(xiǎn)患者占比36.11%，高風(fēng)險(xiǎn)患者占比35.48%，與對(duì)照組28.57%、37.44%、33.73%相比，低風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率

護(hù)士對(duì)研究組低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估的正確率分別為99.54%、98.59%及98.83%，對(duì)照組準(zhǔn)確率分別為98.40%、95.82%、96.75%，研究組均高于對(duì)照組（P<0.05），X2=3.874、2.369、3.018，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 評(píng)估時(shí)間

研究組評(píng)估時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4，

3 討論

PDCA循環(huán)管理通過(guò)四個(gè)步驟不斷循環(huán)操作，在實(shí)施過(guò)程中反復(fù)尋找問(wèn)題并解決問(wèn)題，根據(jù)情況做出相應(yīng)調(diào)整改進(jìn)，最終形成持續(xù)質(zhì)量改善的護(hù)理模式[12]。在管理過(guò)程中重視監(jiān)控作用，提高護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)性及專(zhuān)業(yè)性，從而提高病房安全管理質(zhì)量。PDCA循環(huán)管理對(duì)提高精神科護(hù)理安全有確切效果，有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[13]，降低不良事件的發(fā)生率。本研究以1年收治的患者為基礎(chǔ)進(jìn)行研究，研究數(shù)據(jù)表明實(shí)行PDCA的患者不良行為事件發(fā)生率以及等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)值明顯優(yōu)于普通護(hù)理患者，評(píng)估的準(zhǔn)確率也較高，由此可見(jiàn)經(jīng)PDCA循環(huán)管理已見(jiàn)成效，經(jīng)過(guò)1年的實(shí)施，精神科急診護(hù)士對(duì)患者就診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)、防范形成固化的流程，短時(shí)間內(nèi)盡早對(duì)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)判，并針對(duì)性性進(jìn)行防范措施，結(jié)果顯示進(jìn)行PDCA循環(huán)管理后患者不良事件的發(fā)生率明顯降低，護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估的準(zhǔn)確率明顯升高，評(píng)估時(shí)間縮短。PDCA循環(huán)管理通過(guò)提高護(hù)理人員綜合能力，使護(hù)理人員短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，迅速篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)患者，不僅可節(jié)約患者候診時(shí)間，優(yōu)化診治流程，同時(shí)利于提前處置、盡快處置等措施的施行以及個(gè)體化護(hù)理模式的制定，達(dá)到有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的目的。所以將PDCA循環(huán)管理合理應(yīng)用到精神科的護(hù)理工作中具有重要意義。通過(guò)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素和制定相關(guān)PDCA循環(huán)管理制度，不僅可以顯著提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，而且可以確保精神科患者的生命安全[14-16]。同時(shí)，也要不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，提高精神科急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

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