占?xì)w來(lái)，李 君，倪 花，李春梅，何 華，金利群

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“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下內(nèi)觀療法對(duì)老人負(fù)性情緒的干預(yù)研究

占?xì)w來(lái)1，李 君1，倪 花1，李春梅2，何 華2，金利群3

1.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海，200232；2.江蘇省如皋市精神病防治醫(yī)院，南通，226572；3.上海市徐匯區(qū)第二社會(huì)福利院，上海，200232。

探索內(nèi)觀療法對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人情緒的影響。將70位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組老年人接受內(nèi)觀療法干預(yù)，分別在干預(yù)前，干預(yù)后1月，干預(yù)后6月采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)兩組老年人抑郁、焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)：干預(yù)方法和時(shí)間的交互作用對(duì)HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=42.09，<0.01；=16.99，<0.01）；組內(nèi)比較，不同時(shí)間點(diǎn)研究組在HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.71，<0.01；=21.48，<0.01），而對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.85，=0.06；=0.13，=0.78）；組間比較，基線時(shí)HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.21，=0.65；=0.001，=0.98），在干預(yù)后6月時(shí)兩組間HAMD評(píng)分及HAMA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=35.61，=0.01；=7.22，=0.01），在干預(yù)后1月時(shí)HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=6.31，=0.02），而HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.88，=0.36）。內(nèi)觀療法治療可以有效減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁焦慮情緒，值得推廣。

內(nèi)觀療法；抑郁、焦慮；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；老年人

我國(guó)已經(jīng)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年人口在不斷增加。老年人的養(yǎng)老問題及其身心健康備受社會(huì)關(guān)注。受中國(guó)傳統(tǒng)的儒家思想影響，中國(guó)老人大多希望居家養(yǎng)老，但受許多條件的限制，仍有較多老年人不得不在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。既往的研究提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人存在抑郁、焦慮情緒問題[1]，尤其伴有慢性軀體疾病老人[2]。孫時(shí)進(jìn)等[3]研究提示，內(nèi)觀療法能影響情緒的體驗(yàn)。也有研究提示，內(nèi)觀療法能改善抑郁情緒[4]。關(guān)于使用內(nèi)觀療法對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人情緒研究目前無(wú)報(bào)道。本研究以對(duì)上海市3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人存在情緒問題的患者作為研究對(duì)象，通過使用內(nèi)觀治療對(duì)老年人的情緒進(jìn)行干預(yù)，探討內(nèi)觀療法對(duì)老年人情緒的干預(yù)效果，為以后老年人的心理健康指導(dǎo)提供借鑒意義。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

以上海市徐匯區(qū)3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人為調(diào)查對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲及以上；②用老年漢密爾頓抑郁量表（HAMD）篩查評(píng)分7~17分者；③排除有認(rèn)知障礙者；④未接受抗抑郁藥物治療；⑤無(wú)嚴(yán)重的軀體疾病或器質(zhì)性精神疾病；⑥自愿參與本研究。入選患者共70人，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對(duì)照組兩組。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組的老年人正常生活，研究組接受持續(xù)6周的內(nèi)觀心理干預(yù)。具體內(nèi)觀治療方法為：安排獨(dú)立的安靜房間，每天早上及下午各2 h，治療師指導(dǎo)老人靜坐，覺察自己的呼吸，放松自己的心神，任由思緒在自己的過往歲月中流淌。在覺察思緒的同時(shí)，分別記錄學(xué)前、小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)、工作后、進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后6個(gè)時(shí)間段3個(gè)方面的內(nèi)容：父母親人朋友為我做了什么，我為父母親人朋友做了什么，我給父母親人朋友帶來(lái)了什么樣的麻煩。每次覺察到了相關(guān)內(nèi)容就及時(shí)描述。治療師在患者內(nèi)觀2 h后指導(dǎo)15 min，盡可能讓調(diào)查對(duì)象客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)自己的既往。如果遇到患者的妄想性回憶，采用描述性記錄，略過評(píng)價(jià)部分。若患者描述他人對(duì)自己的好處，引導(dǎo)患者產(chǎn)生感恩之心。患者在內(nèi)觀過程中若有較強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，指導(dǎo)老人做放松訓(xùn)練，待情緒平靜后繼續(xù)內(nèi)觀。連續(xù)指導(dǎo)患者內(nèi)觀6周。

1.2.2 評(píng)估工具

漢密爾頓抑郁量表[5]（HAMD）：采用17項(xiàng)版本，總分>24分為重度抑郁，18~23分為中度抑郁，8~17分為輕度抑郁，<7分為沒有抑郁。

漢密爾頓焦慮量表[5]（HAMA）：包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法，總分評(píng)分越高，反映受調(diào)查者焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。其總分分界值：總分>29分，為嚴(yán)重焦慮；21~29分，肯定有明顯焦慮；14~20分，肯定有焦慮；7~13分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮癥狀。

1.2.3 評(píng)定方法

治療前及干預(yù)后1月、6月后采用HAMD-17量表和HAMA進(jìn)行測(cè)評(píng)，由兩名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的、不知患者分組狀況的心理科主管護(hù)師對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)開始前用相同的引導(dǎo)語(yǔ)向患者充分解釋說明測(cè)評(píng)的意義，然后根據(jù)量表開始評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

入組患者兩組共70人。研究組35人，男5人、女30人，平均年齡（85.26±4.66）歲；對(duì)照組35人，男10人、女25人，平均年齡（85.31±5.27）歲。兩組性別、年齡、婚姻狀況及學(xué)歷等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者HAMD評(píng)分比較

采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，比較不同干預(yù)措施隨著時(shí)間的變化對(duì)受試者HAMD評(píng)分比較的影響。經(jīng)Mauchly’s球形假設(shè)檢驗(yàn)，對(duì)于交互項(xiàng)干預(yù)方法×?xí)r間，因變量的方差協(xié)方差矩陣相等（=0.537）。干預(yù)方法和時(shí)間的交互作用對(duì)HAMD評(píng)分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=42.09，<0.01）。

對(duì)研究對(duì)象干預(yù)方法進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。在基線時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMD評(píng)分的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.21，=0.648）；在干預(yù)后1月時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMD評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=6.31，=0.02）；在干預(yù)后6月時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMD評(píng)分差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=35.61，<0.01）。

對(duì)研究對(duì)象時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)，在對(duì)照組中，因變量符合球形假設(shè)（=0.30），時(shí)間因素對(duì)HAMD評(píng)分的單獨(dú)效應(yīng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.85，=0.06）。在研究組中，時(shí)間因素對(duì)HAMD評(píng)分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.71，<0.01）。研究組基線時(shí)與干預(yù)后1月的HAMD評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01），干預(yù)后1月時(shí)與干預(yù)后6月時(shí)的HAMD評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。見表2。

表2 比較兩組不同干預(yù)措施前后HAMD評(píng)分變化

注:*研究組基線與干預(yù)后1月時(shí)的HAMD評(píng)分比較<0.01；?干預(yù)后1月時(shí)與干預(yù)后6月時(shí)的HAMD評(píng)分比較<0.01。

2.3 內(nèi)觀治療干預(yù)前后兩組患者HAMA評(píng)分比較

采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，比較不同干預(yù)措施隨著時(shí)間的變化對(duì)受試者HAMA評(píng)分比較的影響。經(jīng)Mauchly’s球形假設(shè)檢驗(yàn)，不滿足球形檢驗(yàn)（<0.01）。干預(yù)方法和時(shí)間的交互作用對(duì)HAMA評(píng)分影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=16.99，<0.01）。

對(duì)研究對(duì)象干預(yù)方法進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)。在基線時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.001，=0.98）；在干預(yù)后1月時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMA評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.88，=0.36）；在干預(yù)后6月時(shí)，對(duì)照組與研究組中研究對(duì)象的HAMA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.22，=0.01）。

對(duì)研究對(duì)象時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)的檢驗(yàn)，在對(duì)照組中，因變量符合球形假設(shè)（=0.30），時(shí)間因素對(duì)HAMA評(píng)分的單獨(dú)效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.13，=0.78）。在研究組中，時(shí)間因素對(duì)HAMA評(píng)分的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=21.48，<0.01）。研究組基線時(shí)與干預(yù)后1月的HAMA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01），干預(yù)后1月時(shí)與干預(yù)后6月時(shí)的HAMA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。見表3。

表3 兩組研究對(duì)象不同干預(yù)措施前后HAMA評(píng)分變化

注：*研究組基線與干預(yù)后1月時(shí)的HAMA評(píng)分比較<0.01；?干預(yù)后1月時(shí)與干預(yù)后6月時(shí)的HAMA評(píng)分比較<0.01

3 討論

老年人對(duì)群體依賴獲得歸屬感的需求比一般人群更強(qiáng)烈，且中國(guó)老年人受到傳統(tǒng)思想的影響，絕大部分老年人都期盼著在家養(yǎng)老，內(nèi)心深處不接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[6]。另外，老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生活方式與在家可能不一樣，需要老年人作調(diào)整，這使得老年人難以適應(yīng)。老年人較為脆弱，容易出現(xiàn)情緒問題，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人更加容易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，甚至出現(xiàn)消極情緒。內(nèi)觀療法通過本人對(duì)自己人生經(jīng)歷中與其他人關(guān)系的回憶，逼自己進(jìn)行反思，重新認(rèn)識(shí)自己與他人的關(guān)系。既往研究提示內(nèi)觀療法能夠改善抑郁情緒及生活滿意度[4,7-8]。本研究利用此原理讓老年人更好地反思自己，調(diào)整自己的思維方式，改善情緒問題。

研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，內(nèi)觀療法能改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁焦慮情緒評(píng)分，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)效果仍然存在。說明內(nèi)觀療法對(duì)老年人的抑郁情緒得到改善。內(nèi)觀療法可促進(jìn)人格成長(zhǎng)，增強(qiáng)對(duì)他人的信任度及寬容度，提高述情能力，有效改善焦慮癥狀[8]。本研究通過內(nèi)觀療法使老人自己意識(shí)到兒女為不得已才將自己送入養(yǎng)老院，自己在家中給兒女帶來(lái)麻煩，自己不能過多的影響子女生活，盡量不要讓兒女過多的擔(dān)心。這樣可以消除消極想法。同時(shí)，也促進(jìn)家庭關(guān)系和睦，利于心理改善心理健康[9]。同時(shí)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人可以一起交流與生活，也不會(huì)感覺到孤單寂寞。老年人改變認(rèn)知，改善情緒，從而安心在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

本研究具有一定的局限性。首先，此次研究樣本量較小。其次，本研究老年人為上海市市中心老年人，他們普遍經(jīng)濟(jì)情況好，文化程度高，理解力較好，不一定代表郊區(qū)和農(nóng)村的老年人情況。建議今后需要增加樣本量多區(qū)域聯(lián)合研究。最后，本研究?jī)H使用HAMA及HAMD量表得分反應(yīng)老年人情緒，顯得較為片面。情緒需要從多維度評(píng)估，建議以后使用更能精準(zhǔn)評(píng)估老年人情緒狀況測(cè)量工具評(píng)估。

本研究為國(guó)內(nèi)首次探索內(nèi)觀療法對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人抑郁焦慮情緒影響。結(jié)果證實(shí)內(nèi)觀療法可以讓老年人自省重新認(rèn)識(shí)自己與家人的關(guān)系、調(diào)整好自己的情緒、更好適應(yīng)社會(huì)，可見，內(nèi)觀療法值得在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

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Intervention of Naikan Therapy on Negative Emotions of the Elderly Under the Mode of “Combination of Medicine and Nursing”

Zhan Guilai, Li Jun, Ni Hua, Li Chunmei, He Hua, Jin Liqun.

To explore the effect of Naikan therapy on the emotion of the elderly in the old-age care institutions under the mode of “Integrated Treament and Convalesce”.A total of 70 aged persons in the old-age care institutions were randomly divided into the study group and the control group. The elderly in the study group received the intervention of Naikan therapy. Before the intervention, one month and six months after the intervention, depression and anxiety of the two groups were evaluated by Hamilton Depression scale (HAMD) and Hamilton anxiety scale (HAMA).There was no statistically significant difference between the two groups in general (>0.05). Repeated measurement deviation analysis shoewed: the interaction between intervention method and time had a statistically significant effect on HAMD score and HAMA score (=42.09,<0.01;=16.99,<0.01). Intra-group comparison, there were statistically significant differences in HAMD score and HAMA score of the study group in different time (=7.71,<0.01;=21.48,<0.01), and there was no statistically significant difference in the control group (=3.85,=0.06;=0.13,=0.78). Comparison between groups , there was no statistically significant differences in HAMD score and HAMA score in baseline (=0.21,=0.65;=0.001,=0.98), and there were significant differences in HAMD score and HAMA score between the two groups six months after the intervention(=35.61,=0.01;=7.22,=0.01). The difference between the two groups on HAMD score was statistically significant (=6.31,=0.02) one month after the intervention, and the difference on HAMA score was not statistically significant (=0.88,=0.36).The Naikan therapy can effectively reduce the depression and anxiety of the elderly in old-age care institutions, and it is worth popularizing.

Naikan therapy; Depression; Anxiety; Old-age care institutions; The elderly

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201903014

1.上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)高峰學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（心境障礙?？疲⊿HXH201717）；2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目（201440280）。

占?xì)w來(lái)（1974—），男，安徽桐城人，本科，主任醫(yī)師，主要從事心境障礙診治工作，zgltd2004@sina.com。

2019-04-23。