林靜 黃華儀 陳日利

【摘要】 目的 探討自制單通道進行單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術的臨床應用價值及可行性。方法 21例異位妊娠患者， 采用切口保護套和無菌手套自制單通道， 采取常規(guī)腹腔鏡手術器械行單孔腹腔鏡下輸卵管切除手術。記錄患者的包塊大小、手術時間、術中出血量、術中標本取出時間、術后視覺模擬評分法（VAS）評分、術后下床活動時間、術后住院時間及手術后并發(fā)癥、術后隨訪。結果 21例手術均順利完成， 無中轉開腹或術中增加穿刺孔， 切除的異位妊娠包塊大小1.8～4.6 cm， 平均切除的異位妊娠包塊大?。?.21±0.93）cm;手術時間20～48 min， 平均手術時間（31.7±1.2）min;術中出血量5～15 ml，?平均術中出血量（8.0±2.5）ml;標本取出時間15～35 s， 平均標本取出時間（18.0±3.2）s;術后VAS評分3～6分， 平均術后VAS評分（3.8±1.8）分;術后下床活動時間9～26 h， 平均術后下床活動時間（14±3）h;術后住院時間2～4 d， 平均術后住院時間（3.5±0.6）d;術后2例出現(xiàn)臍部切口愈合不良， 處理后均愈合， 均無出現(xiàn)其他并發(fā)癥;術后患者血清人絨毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月經(jīng)恢復正常， 臍部切口均愈合良好， 其中18例患者臍部切口與臍輪融合一起， 未見明顯瘢痕。結論 經(jīng)臍自制單通道行單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術安全可行， 手術器械方便、經(jīng)濟， 手術風險減少， 標本取出容易， 減少殘留、切口污染， 切口外觀滿意度高。

【關鍵詞】 自制單通道;單孔腹腔鏡;輸卵管妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.022

隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展， 患者在追求良好的治療效果下， 越來越關注手術切口的美觀。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術是利用人體唯一的天生瘢痕臍部作為手術入口， 術后瘢痕與臍部融為一體， 使微創(chuàng)和美觀更加完美的結合， 受到廣大年輕女性的青睞[1， 2]。但是單孔腹腔鏡手術需要特殊的通道器械， 器械價格昂貴， 手術操作有異于普通腹腔鏡， 專業(yè)性強。本科醫(yī)務人員在缺少專用單孔多通道器械及專用單孔手術器械的情況下， 采用切口保護套、無菌手套及常規(guī)的腹腔鏡手術器械， 順利完成21例單通道單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術（患側輸卵管切除術）， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年4～12月本院收治的21例行腹腔鏡下輸卵管妊娠根治手術患者， 均為主治及以上職稱醫(yī)生主刀。納入標準：①年齡18～45歲;②患者一般情況良好， 生命體征平穩(wěn);③確診為輸卵管妊娠， 符合手術指征， 要求手術切除患側輸卵管;④無腹部手術史， 婦檢排除盆腔粘連， 無腹腔鏡手術禁忌證?；颊咂骄挲g（26.26±4.21）歲， 平均孕次（1.8±0.8）次， 術前合并高血壓2例、中度貧血2例。

1. 2 方法 患者采用截石位， 氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾， 助手留置尿管、放置舉宮器， 清潔臍孔， 沿臍輪弧形切開下緣2 cm， 逐層切開皮膚、皮下各層至腹膜， 手指擴張后放置5 cm切口保護套下環(huán)于腹膜前間隙， 撐起腹部， 上環(huán)位于皮膚表面， 無菌手套腕部與上環(huán)部分重疊后， 絲線固定， 形成一個密閉腔， 剪開手套中指末端5 mm， 放入10 mm Trocar， 絲線固定， 使其密閉做成簡易單孔器上座。連接氣腹機充入CO2壓力 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 放入腹腔鏡鏡頭， 常規(guī)探查盆腹腔情況。在手套的拇指和小指分別剪開3 mm切口， 放入常規(guī)腹腔鏡操作器械。若有粘連， 分離盆腔粘連恢復盆腔正常結構， 提起患側輸卵管傘端， 沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部， 將輸卵管切斷， 電凝斷端至無出血， 沿著手套中指放入保本袋， 把輸卵管裝入標本袋自臍部切口取出至手套內， 剪短固定手套的絲線， 快速排出腹腔內CO2氣體， 完整取出標本， 食指沿切口保護套下緣， 完整取出保護套， 常規(guī)縫合切口。見圖1。

1. 3 觀察指標及判定標準 記錄患者的包塊大小、手術時間、術中出血量、術中標本取出時間、術后視覺模擬評分法（VAS）評分、術后下床活動時間、術后住院時間及手術后并發(fā)癥、術后隨訪（每2周回院隨訪至術后8周）。VAS評分：由患者對下腹疼痛程度進行評分， 0～10分， 分數(shù)越低疼痛越輕。

2 結果

21例患者采用切口保護套及無菌手套自制單通道， 采取常規(guī)腹腔鏡手術器械行單孔腹腔鏡下輸卵管切除術。切除的異位妊娠包塊大小1.8～4.6 cm， 平均切除的異位妊娠包塊大?。?.21±0.93）cm;手術時間20～48 min， 平均手術時間（31.7±1.2）min;術中出血量5～15 ml， 平均術中出血量（8.0±2.5）ml;標本取出時間15～35 s， 平均標本取出時間（18±3.2）s;術后VAS評分3～6分， 平均術后VAS評分（3.8±1.8）分;術后下床活動時間9～26 h， 平均術后下床活動時間（14±3）h， 術后住院時間2～4 d， 平均術后住院時間（3.5±0.6）d;術后2例出現(xiàn)臍部切口愈合不良， 處理后均愈合， 均無出現(xiàn)其他并發(fā)癥;術后隨訪時間2～8 周， 平均術后隨訪時間（4.6±2.4）周， 術后患者血清人絨毛膜促性腺激素水平均降至正常， 月經(jīng)恢復正常， 臍部切口均愈合良好， 其中18例患者臍部切口與臍輪融合一起， 未見明顯瘢痕。

3 討論

輸卵管妊娠是育齡女性常見的婦科急癥， 治療方法以手術為主[3]。目前90%異位妊娠采用腹腔鏡完成， 年輕女性越來越重視切口的美觀， 單孔腹腔鏡技術可幫助愛美女性得償所愿。通過在人體天生的瘢痕處臍部采用小切口， 具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、術后瘢痕與臍部融為一體、美容效果好等優(yōu)勢[4]。目前， 國內臨床上使用的單孔腹腔鏡手術專用通道價格昂貴， 難以進入普通醫(yī)院使用， 限制了該項術式的臨床推廣。本院在熟練開展腹腔鏡基礎上， 設計采用切口保護套聯(lián)合手套制成簡易的單通道單孔腹腔鏡， 不增加患者經(jīng)濟負擔， 又達到單孔腹腔鏡的效果。特別適合輸卵管妊娠、附件囊腫等常見病在基層醫(yī)院的應用。總結分析目前本院完成21例自制的單通道單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠根治手術的經(jīng)驗。

單通道單孔腹腔鏡的優(yōu)點：①開放式進入腹腔， 可減少穿刺引起的腸管損傷;采取切口保護套， 撐起腹部， 擴大手術切口， 保護周邊組織塌陷及壓迫止血， 視野清晰。②無菌手套與切口保護套能形成良好的密閉空間， 并具有良好的膨脹和伸縮特性， 手套有多個手指可作為器械進入通道， 術者能進行靈活操作器械， 取得滿意的“三角”操作位置。③采用常規(guī)腹腔鏡操作器械， 不需要專門購買單孔腹腔鏡器械， 手術者能熟練操作， 縮短適應“蛇形”的專門單孔腹腔鏡器械時間， 經(jīng)濟、實用。④切口較大， 標本容易取出， 減少標本殘留、污染切口。⑤減少手術穿刺口， 減少腹壁血管損傷， 減少術后臟器與腹壁切口的粘連， 減輕患者術后切口疼痛， 術后切口美觀[5， 6]。

進行單通道單孔腹腔鏡的操作技巧：①進入腹腔為小切口開放式進入， 肥胖及曾有腹部手術史的患者有一定困難， 需謹慎選擇病例;②因進入操作孔較小， 一次能進入的操作器械為1～2個， 對于有盆腔有粘連的患者， 需放置舉宮器輔助暴露手術視野;③一般取用手套中指放置鏡頭， 拇指及尾指放置常規(guī)腹腔鏡操作器械， 形成一個“三角”操作位置， 避免器械平行進入， 出現(xiàn)打架現(xiàn)象;④縫合切口是需盡量縫合腹膜及筋膜層， 表面皮膚縫合打結不要太緊， 因臍部組織薄弱， 血供欠佳， 容易疝及切口術后愈合不良。

綜上所述， 在缺乏單孔多通道設備及器械的情況下， 利用切口保護套及手套制作單通道單孔腹腔鏡行輸卵管妊娠根治術是安全可行的， 其手術器械制作簡單、方便、經(jīng)濟， 手術風險減少， 標本取出容易， 減少殘留、切口污染， 切口外觀滿意度高。

參考文獻

[1] 孫大為. 正確認識單孔腹腔鏡手術在婦科的應用. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2012， 5（4）：1-4.

[2] Russell PA， Michael LN， Vrunda B. Applying single-incision laparoscopic surgery to gyn practice： Whats involved. OBG Management， 2011， 23（4）：28-36.

[3] 陳長瑛， 陸振霞， 劉春玲. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術診治異位妊娠的體會. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（1）：34-35.

[4] Jeon HG， Jeong W， Oh CK， et al. Initial Experience With 50 Laparoendoscopic Single Site Surgeries Using a Homemade， Single Port Device at a Single Center. The Journal of Urology， 2010， 183（5）：1866-1872.

[5] 竇秀芹. 輸卵管妊娠行經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管手術的安全性及可行性. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（34）：159-160.

[6] Kim， Y-W. Single Port Transumbilical Myomectomy and Ovarian Cystectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2009， 16（6）：S74.

[收稿日期：2018-08-21]