人工關(guān)節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較分析

陳松亮　林涌生　郭仰丹　李揚(yáng)　林志斌

【摘要】 目的 比較人工關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。方法 97例骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者， 按手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（71例）及觀察組（26例）。對(duì)照組采用PFNA內(nèi)固定治療， 觀察組采用人工關(guān)節(jié)置換治療。比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.31%， 對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為73.24%， 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=4.732、3.453、20.695、11.265、38.081、52.351， P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%， 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.13%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果更佳， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 術(shù)后恢復(fù)快， 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好， 具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折;人工關(guān)節(jié)置換;股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.09.034

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型， 老年患者多合并骨質(zhì)疏松， 導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)病率較高， 且多為不穩(wěn)定骨折。內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是臨床常用的手術(shù)方式， PFNA內(nèi)固定具有術(shù)后創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固的優(yōu)點(diǎn)， 但骨折愈合速度慢， 術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大， 但術(shù)后早期即可下床活動(dòng)， 利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。本研究對(duì)比分析人工關(guān)節(jié)置換與PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年12月在本院骨科治療的97例骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者， 按手術(shù)方法不同分為對(duì)照組（71例）及觀察組（26例）。觀察組男3例， 女23例;年齡79～101歲， 平均年齡（88.7±6.2）歲。

對(duì)照組男21例， 女50例;年齡71～101歲， 平均年齡（84.0±6.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均符合骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)X線或CT檢查確診， 均為單側(cè)骨折;按 Tronzo-Evans分型， Ⅲ型43例、Ⅳ型25例、V型29例;排除髖關(guān)節(jié)功能障礙、骨髓炎、合并嚴(yán)重臟器功能障礙患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用PFNA內(nèi)固定治療， 腰硬麻醉后將患肢牽引復(fù)位， 用克氏針標(biāo)記股骨干及股骨頸位置， 在C臂機(jī)透視下觀察股骨頸干角及前傾角接近正常后， 固定牽引床， 以股骨大粗隆頂點(diǎn)為中心， 做一長(zhǎng)約4～8 cm的切口， 顯露大粗隆尖， 從偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針， 擴(kuò)大髓腔入口， 導(dǎo)針向下擴(kuò)髓， 置入合適的PFNA主釘直至末端與大粗隆平齊， 經(jīng)定位器定位固定釘位置， 置入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)， 經(jīng)C臂機(jī)透視骨折端完全復(fù)位后， 置入固定螺旋刀片并鎖定， 更換定位器， 定位遠(yuǎn)端的鎖定釘， 切開皮膚， C臂機(jī)再次透視確定位置， 并確保股骨頸干角及前傾角位置正常， 再鉆孔、測(cè)深、固定螺釘， 最后沖洗止血， 關(guān)閉切口[2]。

1. 2. 2 觀察組 采用人工關(guān)節(jié)置換治療， 腰硬麻醉后取髖外側(cè)切口， 依次切開各層至關(guān)節(jié)囊， 顯露股骨頭頸及骨折端， 將患肢外旋內(nèi)收， 從股骨小粗隆上方1.5 cm處鋸斷股骨頸， 將股骨髓腔擴(kuò)髓， 試模后置入適宜的骨水泥型/生物型加長(zhǎng)股骨柄假體和股骨頭假體， 再?gòu)?fù)位， 行屈膝屈髖觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有無異常， 最后縫合關(guān)節(jié)囊及臀中肌， 放置引流管， 結(jié)束手術(shù)[3]。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。②比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括髖內(nèi)翻、深靜脈血栓、肺部感染、假體松動(dòng)、股骨干骨折。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分判定療效。優(yōu)：≥90分;良：80～89分;中：70～79分;差：<70分[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ? ?采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.31%， 高于對(duì)照組的73.24%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%， 低于對(duì)照組的21.13%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折保守治療效果較差， 需要手術(shù)治療， 但臨床可供選擇的手術(shù)方式較多， 對(duì)骨質(zhì)疏松而言， 常規(guī)內(nèi)固定往往不能取得良好的效果， 具有較高的內(nèi)固定失敗率。PFNA內(nèi)固定屬于髓內(nèi)內(nèi)固定方法， 其彎距小、應(yīng)力遮擋小、力臂短， 降低局部應(yīng)力集中骨折及斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)， 但內(nèi)固定后存在隱性出血， 總失血量大， 往往與術(shù)中實(shí)際出血量不符[5-7]。同時(shí)PFNA術(shù)后恢復(fù)較慢， 臥床時(shí)間長(zhǎng)， 骨折愈合慢， 降低了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。人工關(guān)節(jié)置換將骨折部位完全鋸除， 無需C臂機(jī)透視下進(jìn)行操作， 手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)后可早期下床負(fù)重活動(dòng)， 利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)， 并大大減少了并發(fā)癥發(fā)生[8-10]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.31%， 對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為73.24%， 觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=4.732、3.453、20.695、11.265、38.081、52.351， P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%， 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.13%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

綜上所述， 人工關(guān)節(jié)置換治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果更好， 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳， 能有效防止關(guān)節(jié)功能退化， 且并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2018-09-27]